消化系統(tǒng)細(xì)菌感染

一、一般知識(shí)了解

1.人體四大菌庫

腸道、口腔、皮膚、陰道是人體四大菌庫，所包含的細(xì)菌種類繁多，數(shù)量巨大，以人體消化道內(nèi)的細(xì)菌為例:其菌數(shù)可達(dá)100萬億，占人體總重量的1/50～1/60，與人體的肝臟重量相當(dāng)，而產(chǎn)生酶的量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了肝臟所產(chǎn)生的量。15June202312、人體內(nèi)微生物重量分布一個(gè)健康人由1013個(gè)動(dòng)物細(xì)胞組成，而定植的原核細(xì)胞達(dá)1014個(gè)，按重量計(jì)算：人體攜帶的微生物總重量約為1271g，其中腸道占1000g，肺20g，口腔20g，鼻占10g，眼1g，陰道29g，皮膚200g。換言之，腸道微生物量占人體總微生物量的78.67%。15June202323、人體消化系統(tǒng)中細(xì)菌分布圖目的：了解人體正常菌群的分布對(duì)細(xì)菌感染疾病的病因診斷以及致病菌與非致病菌的正確判斷具有重要臨床意義，有助于正確選擇抗菌藥物，有針對(duì)性地進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)防止菌群失調(diào)。15June20233食管:通常為口咽部和食物中殘存細(xì)菌胃:正常一般無菌，或?yàn)榭谘什亢褪澄镏袣埓婕?xì)菌

口腔菌群：鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、（真菌）表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉?xiàng)U菌等。大腸(專性厭氧菌占90%~95%)：類桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、厭氧性鏈球菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、白色念球菌、乳酸桿菌、變形桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。小腸:乳酸桿菌、腸球菌、擬桿菌15June20234二、消化道各器官的感染及治療（一）口腔感染：牙周炎、冠周炎、牙周膿腫、口腔黏膜白念珠菌感染等口腔黏膜上棲息著鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌（厭氧菌）、白色念球菌（真菌）、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉?xiàng)U菌等。*紅色為條件致病菌15June20235（1）致病菌：草綠色鏈球菌、白色念珠菌、乳酸桿菌等（2）藥物治療：0.05％洗必泰液、雷佛奴爾液、朵貝氏含漱液，厭氧菌感染可選用口泰溶液、甲硝唑液進(jìn)行口腔護(hù)理。*靜脈或口服用藥：甲硝唑+青霉素類/頭孢唑林/大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素，氟康唑。伴發(fā)熱等全身癥狀者用藥為3～7天。1、普通患者常見致病菌及治療15June202362、特殊患者常見致病菌及治療（1）化療、免疫力差、ICU病房、長時(shí)間使用抗菌藥物者常見致病菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、白假絲酵母菌等15June20237（2）藥物治療：細(xì)菌感染：阿米卡星0.4/慶大霉素l6萬U+生理鹽水250ml溶液含漱，碘伏/碘甘油局部涂抹。真菌感染：先用1％～4％碳酸氫鈉液含漱，再給予制菌霉素50萬U10片磨成粉末加入碘甘油10ml中，局部涂抹。重度口腔感染：除按中度護(hù)理外，用含漱液漱口每2h/次，每次含漱3～5min，含漱后涂藥，口腔潰瘍面大可在局部用藥內(nèi)加入利多卡因，以減輕患者的疼痛。15June20238（二）食管炎菌群與口咽部類似，或因胃內(nèi)容物反流，而與胃部菌群類似，腸道桿菌不是食管的常駐菌群。治療方向：如感染源在口腔，則用藥同口腔感染，如感染源在胃，則用藥同或胃部感染。15June20239（三）胃炎、十二指腸炎胃部一般無菌，或寄居少量非致病菌無論是慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍，均與幽門螺桿菌（HP）有著極為密切的關(guān)系15June202310體外藥敏試驗(yàn)表明，在中性PH條件下，HP對(duì)青霉素最為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、利福平等高度敏感，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、鉍鹽、氯霉素等中度敏感。因胃內(nèi)特有的強(qiáng)酸性環(huán)境，制約了大多數(shù)抗菌藥物發(fā)揮抗菌作用。目前具有臨床殺菌效果的僅有少數(shù)品種如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮等，同時(shí)須聯(lián)合抗厭氧菌藥物（如甲硝唑等）。15June202311根治HP的治療方案（1）單一藥物治療：鉍鹽、羥氨芐青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、慶大霉素、四環(huán)素、甲紅霉素等單一藥物治療。對(duì)HP的根治率均不到40％。（2）二聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑加羥氨芐青霉素。絕大多數(shù)報(bào)道根除率在50％～70％之間。以上兩種達(dá)不到HP根治率90％以上、療程在7～15天的治療要求。15June202312根治HP的治療方案（3）三聯(lián)療法：以鉍劑為中心，選用兩種抗菌素或以一種質(zhì)子泵抑制劑為中心加用兩種抗菌素?？咕匾韵趸溥蝾?、B一內(nèi)酰胺類、新大環(huán)內(nèi)酯類為主。此方案的HP根除率達(dá)90％以上。但不良反應(yīng)多達(dá)30％，大多數(shù)病人多不能耐受甲硝唑。（4）四聯(lián)療法：即質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑加兩種抗菌素，HP根除率達(dá)91％。15June202313（四）胰腺炎15June2023141.急性胰腺炎

屬無菌性炎癥。但在病程中如并發(fā)細(xì)菌感染，則致病情加重。胰腺炎死亡病例中，約80％與胰腺或胰周的繼發(fā)性腸源性細(xì)菌感染有關(guān)。因此，及時(shí)、合理地使用抗生素對(duì)預(yù)后極為重要。主要菌源：常見大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯軍屬及厭氧菌，酒精性胰腺炎以G+菌為常見。重癥胰腺炎多為混合感染，?？梢奊-、G+、厭氧菌、真菌所致的復(fù)雜感染。15June202315藥物治療：對(duì)致病菌敏感且能很好穿透血胰屏障。氨基糖甙類（慶大、丁卡）及青霉素、氨芐青霉素、萬古霉素、頭孢唑林等均不能很好的透入胰腺組織而達(dá)到抗菌效果?？蛇x亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林、氨曲南、第3代頭孢菌素、氯霉素、甲硝唑等藥物進(jìn)行抗感染治療。15June202316對(duì)于預(yù)防性使用抗生素①不建議在所有病人中不加選擇地預(yù)防性使用抗生素。但對(duì)于CT證實(shí)的壞死性胰腺炎，可以考慮進(jìn)行抗生素預(yù)防性治療。②應(yīng)選擇能在胰腺組織中達(dá)到有效濃度、殺菌作用強(qiáng)的廣譜抗生素，預(yù)防以1周為宜。③基于胰腺感染多發(fā)生在發(fā)病后2周，抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)14d，最好延續(xù)3～4周。15June202317

2.慢性胰腺炎

慢性胰腺炎大多由膽道病變、酒精中毒或胰管堵塞，特別是胰管內(nèi)結(jié)石梗阻引起。臨床處理通常給予胰酶制酸劑、胰島素、營養(yǎng)素、止痛劑等內(nèi)科治療手段緩解病痛等癥狀，以對(duì)癥處理為主，如有梗阻感染引起，可酌情使用抗菌藥物配合治療，用藥同上。15June202318正常膽汁無菌，但如膽道系統(tǒng)存在阻塞或異物（如膽石癥、膽管狹窄、膽管內(nèi)支架），或抗反流機(jī)制被削弱（如實(shí)施手術(shù)），膽汁便會(huì)帶菌并容易引起感染。（五）膽道感染15June202319**G-菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、奇異變形菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。（60～80％）*厭氧菌：脆弱類桿菌（10％）、梭狀芽孢桿菌（7％）、產(chǎn)氣莢膜梭菌----一般不單獨(dú)起病*G+兼性/厭氧菌：糞腸球菌（14％）、消化鏈球菌注：梗阻性和化膿性的膽道感染G-菌和厭氧菌混合感染多見，用藥一定要聯(lián)合、兼顧，否則很容易導(dǎo)致治療失敗。1、常見致病菌：15June202320抗G-菌：頭孢哌銅、頭孢曲松、哌拉西林（可達(dá)血藥濃度的10倍）、氨芐西林、

β-內(nèi)酰胺霉抑制劑復(fù)合制劑（氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌銅/舒巴坦）、碳青霉烯類（泰能、美能）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星），氨基糖苷類在膽汁濃度低，不做首選。2、膽道感染的抗菌治療（在肝、膽組織濃度較高）15June202321抗厭氧菌：硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑）、克林霉素、頭酶素類（頭孢西丁、頭孢美唑）、β-內(nèi)酰胺霉抑制劑復(fù)合制劑抗G+菌：克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、萬古霉素注：紅色顯示主要為肝代謝/肝排泄藥物，肝功異常（特別是黃膽指數(shù)高）時(shí)盡量不用。抗大腸桿菌時(shí)盡量不用或不單獨(dú)使用喹諾酮類藥物。氨基糖苷類藥物在膽汁濃度低，不首選用藥。15June202322（1）一般用藥以聯(lián)合用藥為主，如無梗阻、化膿時(shí)可考慮抗G-菌即可，可用第三代頭孢菌素+喹諾酮類/氨基糖苷類藥物聯(lián)用（兩聯(lián)），一般療程為1周。（2）梗阻、化膿時(shí)須聯(lián)合抗G-菌+厭氧菌，可用頭孢菌素+硝基咪唑類+喹諾酮類/氨基糖苷類藥物聯(lián)用（三聯(lián)），或β-內(nèi)酰胺霉抑制劑復(fù)合制劑喹諾酮類/氨基糖苷類/大環(huán)內(nèi)酯類（兩聯(lián)）聯(lián)用，1～2周，可配合外科治療（3）青霉素過敏者可選：氨曲南+克林霉素3、用藥原則及用藥療程：15June202323（六）小腸炎癥（十二指腸、空腸、回腸）細(xì)菌特點(diǎn)：小腸上段細(xì)菌種類與胃接近，但雙歧桿菌和腸桿菌科細(xì)菌和脆弱類桿菌已開始定植。小腸下段細(xì)菌數(shù)進(jìn)一步增多，G-菌大大超過G+菌，在回腸末端，菌群種類已接近結(jié)腸。15June202324藥物治療：廣譜廣覆蓋為主主要以覆蓋G-菌為主、兼顧G+菌為輔的治療。如阿莫西林、克拉霉素、諾氟沙星、慶大霉素。15June202325（七）闌尾炎發(fā)病原因常見于：(1)闌尾管腔梗阻。在闌尾狹窄的管腔內(nèi)由于糞石、食物殘?jiān)?、毛發(fā)團(tuán)塊、腸道寄生蟲滯留，闌尾發(fā)生損傷而腫脹、扭曲。(2)闌尾壁上有豐富的淋巴組織，病菌可經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入闌尾引起急性炎癥，發(fā)生紅、腫、疼痛(3)飲食生冷和不潔食物、便秘、急速奔走、精神緊張，導(dǎo)致腸功能紊亂，妨礙闌尾的血循環(huán)和排空，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件。常見的致病菌有大腸桿菌、厭氧菌。15June202326分類及藥物治療（1）急性單純性闌尾炎以大腸桿菌為主要感染菌，保守治療可給予喹諾酮類、第三代頭孢菌素、廣譜青霉素等治療（2）急性化膿性闌尾炎以腸道G-菌和厭氧菌混合感染常見，可予喹諾酮+硝基咪唑；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑治療（3）慢性闌尾炎以大腸桿菌為主要感染菌，可口服喹諾酮類、復(fù)方新諾明治療。15June202327（八）盲腸炎常見致病菌為厭氧敗毒梭菌和索氏菌，也有綠膿桿菌、大腸桿菌。用藥需覆蓋需氧菌（覆蓋綠膿桿菌）和厭氧菌。用藥：硝基咪唑+哌拉西林、環(huán)丙沙星、阿米卡星、頭孢哌酮、頭孢他定；或哌拉西林/他唑巴坦。15June202328（九）結(jié)腸炎、直腸炎結(jié)腸、直腸部細(xì)菌特點(diǎn)：細(xì)菌種類和數(shù)量均巨大，90％以上為厭氧菌，以脆弱類桿菌和其他專性厭氧菌占絕大多數(shù)，但很多并不致?。ㄈ珉p歧桿菌和乳酸桿菌）。炎癥期以抗厭氧菌為主，抗G-菌為輔：硝基咪唑類、廣譜青霉素、第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類、氨曲南、β-內(nèi)酰胺霉抑制劑復(fù)合制劑等，常需聯(lián)合用藥治療。15June202329腹腔內(nèi)感染是指由細(xì)菌引起的腹膜炎，是一種由細(xì)菌及其毒素引發(fā)的局部炎性反應(yīng)，可以是全身性膿毒癥的局限性等位癥。1.自發(fā)性腹膜炎2.繼發(fā)性腹膜炎3.腹膜透析性腹膜炎4.腹腔膿腫5.結(jié)核性腹膜炎（略）

（十）腹腔感染15June2023301、自發(fā)性腹膜炎常見致病在成人，自發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于失代償期肝硬化病人，國外報(bào)道占肝硬化腹水住院患者的10%-25%，國內(nèi)報(bào)道為20.6%。其發(fā)生率與基礎(chǔ)肝病的嚴(yán)重程度有關(guān)，而與基礎(chǔ)病因關(guān)系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可發(fā)生。15June20233170%左右的自發(fā)性腹膜炎由需氧革蘭陰性菌感染引起，大腸桿菌最為常見，幾乎占整個(gè)致病菌的一半（45%-50%），其次為克雷伯氏菌，大約占11%左右，其它如腸桿菌屬、假單胞菌屬、枸櫞酸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷氏菌屬、氣單胞菌屬等約占11%。約30%的自發(fā)性腹膜炎由鏈球菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬等革蘭陽性（G+）球菌感染引起，其中以鏈球菌屬感染為主。厭氧菌或微需氧菌引起的自發(fā)性腹膜炎極為少見，約占5％左右，病原菌常為脆弱擬桿菌、吉氏擬桿菌、梭狀桿菌、消化鏈球菌等。15June202332藥物選擇鑒于感染腹水的細(xì)菌主要來自腸道革蘭陰性桿菌及少數(shù)腸道陽性球菌，要求選用抗生素應(yīng)有較廣的抗菌作用和較高的腹水藥物濃度。因90%以上的自發(fā)性腹膜炎為單一細(xì)菌感染，臨床首選第3代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，如哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大多數(shù)需氧菌（包括G+和G-菌）有效。

療程10-14天。15June2023332.繼發(fā)性腹膜炎常見致病菌多由空腔臟器穿空或破裂引起，在消化道以腸桿菌科細(xì)菌為主，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌也不少見，厭氧菌參與不突出；下消化道穿孔或破裂的細(xì)菌污染嚴(yán)重多見，有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌）參與的混合感染機(jī)會(huì)很大。需氧菌主要引起急性炎癥和全身膿毒癥狀；厭氧菌主要在后期形成膿腫。15June202334藥物選擇大多屬于混合感染，因此所選藥物必須能同時(shí)覆蓋需氧菌和厭氧菌。臨床首選廣譜青霉素、第3、第4代頭孢菌素，氨基糖苷類和喹諾酮類，抗厭氧菌的藥物有硝基咪唑類。能同時(shí)覆蓋G-菌和厭氧菌得藥物有β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦（弱）、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南、美羅培南等。

療程7天左右，停藥指征為腹膜炎體征完全消除，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常3天以上。15June2023353.腹膜透析性腹膜炎常見致病