成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分析

成人肺炎克雷伯菌敗血癥53例臨床分析【摘要】目的探討肺炎克雷伯菌敗血癥臨床特點(diǎn)和致病菌藥敏情況，為臨床診斷和合理用藥提供依據(jù)。方法回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院2002年10月～2007年10月5年中診斷為肺炎克雷伯菌敗血癥的所有病例，分析臨床特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病及微生物學(xué)特征。結(jié)果53例患者中，醫(yī)院感染26例(%)，社區(qū)感染27例(%)。社區(qū)感染患者常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病依次是糖尿病(%)，肝膿腫(%)，肺部感染(37%)。醫(yī)院感染患者依次是惡性腫瘤(%)，肺部感染(%)，重癥胰腺炎(%)，醫(yī)院感染者更易發(fā)生多器官功能衰竭。社區(qū)感染主要見(jiàn)于內(nèi)分泌科與感染科，醫(yī)院感染見(jiàn)于血液科與ICU。所有菌株對(duì)氨芐西林均不敏感，對(duì)亞胺培南敏感性高(%)，菌株對(duì)第三、第四代頭孢菌素敏感率社區(qū)感染菌%、醫(yī)院感染菌%。結(jié)論肺炎克雷伯菌敗血癥主要見(jiàn)于內(nèi)分泌科、血液科、感染科與ICU，醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌較社區(qū)感染菌株更加耐藥，且為耐藥性強(qiáng)的多重耐藥，應(yīng)重視肺炎克雷伯菌敗血癥的防治，重視抗菌藥物合理應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肺炎克雷伯菌；敗血癥；耐藥性

ABSTRACTObjectiveToanalysetheclinicalcharacteristicsofKlebsiellapneumoniaesepticemiaandbacterialdrugresistancesoastoguideclinicaldiagnosisandrationaluseofantimicrobialagents.MethodsAretrospectivestudywascarriedoutin53adultpatientsofKlebsiellapneumoniaesepticemiafromOctober2002toOctober2007inWestChinaHospitalofSichuanUniversity.Theclinicalfeature,theunderlyingdiseasesandmicrobilogicalcharacteristicswereanalysed.ResultsIn53cases,26werehospitalinfection(%),theotherwerecommunityinfection(%).Communityacquiredinfectionpatientswerecomplicatedbydiabetesmellitus(%),liverabscess(%)andpulmonaryinfection(37%).Hospitalinfectionpatientswerewithmalignanttumor(%),pulmonaryinfection(%),severepancreatitis(%)andmorevulnerabletoMODS.Communityinfectedpatientsmainlydistributedinendocrinologydepartmentandinfectiousdiseasesdepartment,hospitalinfectedpatientsmainlydistributedinhematologydepartmentandICU.AllKlebsiellapneumoniaestrainswerenonsusceptibletoampicillin,highlysensitivetoimipenem(%).Thesensitiverateofcommunityacquiredstrainstothethirdandthefourthgenerationcephalosporinswas%,thatofhospitalacquiredstrainswas%.ConclusionThehospitalacquiredstrainswasmoreresistantthancommunityacquiredstrains.Thesepticemiapatientsmainlydistributedinendocrinology,hematologyandinfectiousdiseasesdepartmentsandICU.TheantibioticsresistanceofhospitalinfectionofKlebsiellapneumoniaesepticemiawasachallenge.Therefore,itisimportanttopreventthesepticemiafromKlebsiellapneumoniaeandpayattentiontotherationaluseofantimicrobials.

KEYWORDSKlebsiellapneumoniae;Septicemia;Drugresistance

敗血癥是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，具有起病急，病死率高的特點(diǎn)。近年來(lái)，革蘭陰性菌敗血癥在敗血癥中比例越來(lái)越高，革蘭陰性菌敗血癥在多數(shù)地區(qū)已高于革蘭陽(yáng)性菌敗血癥。肺炎克雷伯菌敗血癥是常見(jiàn)的革蘭陰性菌敗血癥，其發(fā)生率近年也有所增加。華西醫(yī)院2002年10月～2005年10月3年中發(fā)生23例，2005年10月～2007年10月僅2年卻已發(fā)生30例，目前有關(guān)小兒肺炎克雷伯菌敗血癥報(bào)道較多，成人較少。本文回顧性地分析了成人肺炎克雷伯菌敗血癥，包括臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、分布科室以及抗生素耐藥性等。

1材料與方法

病例來(lái)源

四川大學(xué)華西醫(yī)院2002年10月～2007年10月5年中所有血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌陽(yáng)性、診斷為肺炎克雷伯菌敗血癥的成人住院患者的臨床資料，共53例。

敗血癥定義

敗血癥血培養(yǎng)陽(yáng)性且臨床具有全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)表現(xiàn)，肺炎克雷伯菌敗血癥符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且血培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，分為醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌敗血癥(HospitalacquiredKlebsiellapneumoniaesepticemia，HAKPS)和社區(qū)感染肺炎克雷伯菌敗血癥(CommunityacquiredKlebsiellapneumoniaesepticemia，CAKPS)，醫(yī)院感染敗血癥有以下情況可以診斷：①患者入院時(shí)不存在敗血癥且不處于潛伏期，在入院48h后抽取的血培養(yǎng)是陽(yáng)性結(jié)果；②雖然感染在入院48h內(nèi)發(fā)生，但患者是從其他醫(yī)院或療養(yǎng)院轉(zhuǎn)入。除此之外的敗血癥都被定義為社區(qū)感染敗血癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，判定為有顯著性差異，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

一般資料

53例患者中男性40例(75%)，女性13例(25%)，平均年齡(56±30)歲，其中大于60歲者占49%。CAKPS27例(%)，HAKPS26例(%)。53例患者總病死率%，治愈率%，好轉(zhuǎn)率%。CAKPS組與HAKPS組的病死率為%與%，治愈率%與27%，好轉(zhuǎn)率%與%，χ2=，。兩組患者病情結(jié)局差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床表現(xiàn)

HAKPS患者發(fā)熱多為高熱(%)，其中3例(%)為超過(guò)41℃的超高熱。CAKPS患者高熱(%)，中度發(fā)熱(%)。HAKPS患者以下表現(xiàn)高于CAKPS：低血壓(%vs0%)，出血(%vs%)，低氧血癥(23%vs%)，多器官功能衰竭(%vs0%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組患者絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但醫(yī)院感染者更易發(fā)生多器官功能衰竭，見(jiàn)表1。

實(shí)驗(yàn)室檢查

敗血癥患者主要表現(xiàn)為白細(xì)胞升高和中性粒細(xì)胞升高，CAKPS組與HAKPS組白細(xì)胞升高(WBC10×109)者分別占%與%，無(wú)明顯差異()；中性粒細(xì)胞升高(N%70%)者分別占%與%，有明顯差異()；低鈉血癥為%與%；低鈣血癥%與77%；低氯血癥%與%；血清轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT55U/L或/和AST46U/L)為%與%；腎功能異常主要表現(xiàn)為尿素氮升高32%與%，無(wú)明顯差異()，少數(shù)患者肌酐升高%與%()；凝血功能異常主要表現(xiàn)為PT延長(zhǎng)，兩組發(fā)生率為22%與46%()。

基礎(chǔ)疾病和易感因素

53例全部有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或(和)易感因素，CAKPS的基礎(chǔ)疾病依次為糖尿病16例(%)、肝膿腫15例(%)和肺部感染10例(37%)，尿路感染較少(%)。HAKPS的基礎(chǔ)疾病大都危重，依次為惡性腫瘤(%)、肺部感染(%)、重癥胰腺炎(%)和肝炎后肝硬化失代償(%)。醫(yī)院感染患者至少有一項(xiàng)易感因素，手術(shù)后(%)，放置引流管(50%)，深靜脈置管(%)，全胃腸營(yíng)養(yǎng)(%)，其它易感因素見(jiàn)表2。

科室分布

CAKPS最多見(jiàn)于內(nèi)分泌科，其次是感染科；HAKPS多見(jiàn)于ICU與血液科，見(jiàn)表3。表153例肺炎克雷伯菌敗血癥臨床特點(diǎn)表253例肺炎克雷伯菌敗血癥基礎(chǔ)疾病及易感因素表353例肺炎克雷伯菌敗血癥臨床科室分布

藥敏情況

結(jié)果見(jiàn)表4、表5。CAKPS菌株對(duì)藥物的敏感性均高于HAKPS菌株，但所有菌株對(duì)氨芐西林都不敏感；CAKPS菌株對(duì)其它藥物的耐藥率(%)高于HAKPS菌株(%)()。除氨芐西林和亞胺培南外，兩組菌株對(duì)其它藥物的敏感性有顯著差異()，CAKPS菌株對(duì)藥物敏感性更高。HAKPS患者血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs12株(%)，CAKPS患者血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs2株(%)，53株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs共14株(%)，所有菌株除1株(%)對(duì)亞胺培南中介，余均敏感。2005年10月～2007年10月最近兩年肺炎克雷伯菌藥敏情況見(jiàn)表5，CAKPS菌株對(duì)頭孢類敏感性高于HAKPS菌株，HAKPS菌株對(duì)亞胺培南和阿米卡星敏感性最高，分別為100%和%。CAKPS菌株對(duì)亞胺培南，哌拉西林/三唑巴坦，阿米卡星敏感性都是100%。

3討論

肺炎克雷伯菌敗血癥的社區(qū)感染以內(nèi)分泌科收治最多，都伴有糖尿病，且大多有肝膿腫。糖尿病合并肝膿腫感染者全部為社區(qū)感染患者，占社區(qū)感染患者的%，國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道［1～3］，糖尿病患者感染主要為肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌。社區(qū)感染肺炎克雷伯菌敗血癥感染科也多見(jiàn)，這與發(fā)熱患者多收治于感染科有關(guān)。ICU與血液科分別居醫(yī)院感染第一、二位，這是因?yàn)樵搩煽频幕颊哂休^嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，易感因素多。ICU患者病情危重，且多有保留深靜脈置管、導(dǎo)尿、使用呼吸機(jī)、氣管插管、切開(kāi)等，大量聯(lián)用廣譜抗生素改變了正常菌群的生態(tài)，增加了機(jī)會(huì)性感染。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病、放療、化療、激素的應(yīng)用，削弱機(jī)體免疫力，ICU與血液科患者尤為明顯。有報(bào)道［4］認(rèn)為血液病腫瘤患者化療期間粒細(xì)胞缺乏期敗血癥發(fā)病率明顯升高，且以革蘭陰性菌多見(jiàn)；各種介入性檢查和治療破壞了皮膚黏膜的完整性，為病原菌入侵血液循環(huán)提供了途徑和機(jī)會(huì)。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林總耐藥率%，醫(yī)院感染患者的耐藥率(%)高于社區(qū)感染患者(%)。肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、慶大霉素與妥布霉素敏感性較高，可以作為聯(lián)合用藥選擇。所有菌株對(duì)碳青霉烯類中亞胺培南的敏感性達(dá)%，可作為治療該菌所致敗血癥的首選。本研究中，社區(qū)感染菌株對(duì)第三、第四代頭孢菌素敏感性均高于95%，但醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢的耐表453例肺炎克雷伯菌敗血癥藥敏情況表530例肺炎克雷伯菌敗血癥藥敏情況(2005年10月～2007年10月)藥率比馬越等［5］的研究結(jié)果稍高，耐藥率達(dá)%，這與醫(yī)院感染患者血培養(yǎng)產(chǎn)ESBLs菌株較多相符(%)，社區(qū)感染患者僅%。醫(yī)院感染患者病情更危重，容易存在長(zhǎng)期使用抗生素，甚至濫用抗生素，或者本身就是二重感染產(chǎn)ESBLs菌株，這些都是導(dǎo)致醫(yī)院感染患者ESBLs菌株檢出較多的原因。醫(yī)院感染患者血培養(yǎng)菌株對(duì)頭霉素類的頭孢西丁耐藥率也有升高，可能是因?yàn)榇罅坑盟幨辜?xì)菌細(xì)胞膜通透性發(fā)生了改變，以及細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生了質(zhì)粒介導(dǎo)AmpC酶引起［6］。如果對(duì)第三、第四代頭孢菌素的使用不加以限制，必將導(dǎo)致耐藥率更加迅速上升，國(guó)外已有由多重耐藥克雷伯菌引起局部流行的報(bào)道［7］。合理使用抗生素是臨床醫(yī)生應(yīng)該重視的問(wèn)題。

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