低血壓與麻醉

低血壓與麻醉第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、有關(guān)動脈血壓(BP)的幾點看法：

1、測定血流動力學(xué)（包括BP）只是“手段”，測定微循環(huán)的“灌流”情況（血管內(nèi)外物質(zhì)交換）才是“目的”。測定血液流變學(xué)則能反映“手段”尤其是“目的”。第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、有關(guān)動脈血壓(BP)的幾點看法：

2、(1)對BP所能反映的血流動力學(xué)情況簡介：(圖1、2)

收縮壓(SBP)：主要反映心搏出量和末梢總阻抗；舒張壓(DBP)：主要反映末梢總阻抗、血容量和大動脈彈性；平均壓(MBP)：主要反映心排血量和末梢總阻抗；脈壓差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大動脈彈性。第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖1、影響動脈血壓的因素心率心排血量心肌收縮力心搏出量影響血回心血量壓因素血管腔內(nèi)徑外周血管總阻力血液黏度第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖2一個心動周期中冠狀血流曲線左右0.20.60.81.00.4201051001006080120主動脈壓（mmHg)相位性冠脈血流（毫升/分）心動周期時間

（秒）主動脈壓曲線左冠脈血流曲線右冠脈血流曲線舒張區(qū)收縮區(qū)舒張區(qū)第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、有關(guān)動脈血壓(BP)的幾點看法：

2、(1)對BP所能反映的血流動力學(xué)情況簡介：(圖1、2)

收縮壓(SBP)：主要反映心搏出量和末梢總阻抗；舒張壓(DBP)：主要反映末梢總阻抗、血容量和大動脈彈性；平均壓(MBP)：主要反映心排血量和末梢總阻抗；脈壓差(SBP-DBP)：主要反映心搏出量、血容量和大動脈彈性。第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、有關(guān)動脈血壓(BP)的幾點看法：

2、(2)BP各因素生理作用也有所不同，如：平均壓推動動脈內(nèi)血流前進(jìn)，舒張壓是冠脈血流的主要推動力。第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖3動脈示意圖主動調(diào)節(jié)被動調(diào)節(jié)心搏出量050100動脈平均壓MAP（mmHg）3、BP對心腦的灌流有“主動調(diào)節(jié)”作用。

第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、有關(guān)動脈血壓(BP)的幾點看法：

4、體位對BP的影響：

(1)影響收縮壓的作用大于舒張壓

(2)斜坡臥位時全身上下血壓的差異。（圖4）

(3)對BP及HR影響有所不同。（圖5、6）

(4)體位對BP的影響與交感反射有關(guān)。（圖14）第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖4頭高25°斜坡位影響血壓示意圖25cm25cm50cm100mmHg80mmHg120mmHg160mmHg25第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、有關(guān)動脈血壓(BP)的幾點看法：

4、體位對BP的影響：

(1)影響收縮壓的作用大于舒張壓

(2)斜坡臥位時全身上下血壓的差異。（圖4）

(3)對BP及HR影響有所不同。（圖5、6）

(4)體位對BP的影響與交感反射有關(guān)。（圖6）第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖5體位對的影響

（脊髓損傷病人）動脈血壓心率525201510030Uprighta第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六025201510530a健康志愿者b脊髓（c5）受傷病人直立位bUpright第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖6體位對體內(nèi)分泌的影響

（脊髓損傷病人）腎上腺素去甲腎上腺素P<0.05aUpright第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六P<0.001P<0.001P<0.01第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一、有關(guān)動脈血壓(BP)的幾點看法：

4、體位對BP的影響：

(1)影響收縮壓的作用大于舒張壓

(2)斜坡臥位時全身上下血壓的差異。（圖4）

(3)對BP及HR影響有所不同。（圖5、6）

(4)體位對BP的影響與交感反射有關(guān)。（圖14）第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖14大腦對心血管的影響機(jī)制示意圖CerebralCortex/InsulaHypothalamusMedullaryNucleiInvolvedinCardiovascularControlHeartVasculatureDescendingsympatheticpathwaysPreganglionicneuronVagusnervePostganglionicneuronsynapseT1-T5第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六二、微循環(huán)簡介：(1)微循環(huán)示意(圖7)(2)微循環(huán)正常灌流的基本條件:有效灌注壓(微循環(huán)壓-靜脈壓)正常血流動態(tài)（圖8）

(3)血流稀釋簡介:重要性安全性（圖9）第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖7正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)模式示意圖第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六二、微循環(huán)簡介：(1)微循環(huán)示意(圖7)(2)微循環(huán)正常灌流的基本條件:有效灌注壓(微循環(huán)壓-靜脈壓)正常血流動態(tài)（圖8）

(3)血流稀釋簡介:重要性安全性（圖9）第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖8紅細(xì)胞通過真毛細(xì)血管示意圖

A紅細(xì)胞和真毛細(xì)血管管徑比例（8微米>4~6微米）（直徑4~6微米）（側(cè)面）紅細(xì)胞（正面）真毛細(xì)血管第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六B紅細(xì)胞通過真毛細(xì)血管示意（血流方向）C病態(tài)（為休克中瘀積）時紅細(xì)胞在真毛細(xì)血管影響灌流第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六二、微循環(huán)簡介：(1)微循環(huán)示意(圖7)(2)微循環(huán)正常灌流的基本條件:有效灌注壓(微循環(huán)壓-靜脈壓)正常血流動態(tài)（圖8）

(3)血流稀釋簡介:重要性（圖8）安全性（圖9）第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖9血液稀釋對分壓的影響心排血量局部組織氧分壓P5O2mmHg（%）第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六三、糾正不正常的一些問題：

1.“升壓藥”的臨床應(yīng)用問題:主要目的(增加微循環(huán)血流,有利于血管內(nèi)外物質(zhì)交流),避免破壞心肌氧耗與氧供平衡。

2.恢復(fù)有效循環(huán)血容量應(yīng)列為重要手段,在“輸液量”上應(yīng)注意“功能性細(xì)胞外液”、“第三間隙”、“微循環(huán)充分灌流”等問題。在“質(zhì)”上應(yīng)注意晶、膠體，葡萄糖液及輸血等問題（圖10）

3.應(yīng)注意主被動調(diào)節(jié)問題。第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖10靜脈輸注對的影響輸入“5%葡萄糖液“23000ml輸入“等滲鹽水”

27000ml等滲鹽水5%葡萄糖液細(xì)胞外液量血漿蛋白濃度（克）（升）細(xì)胞外液量血漿蛋白48964896（小時）第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六四、幾個有關(guān)名詞：臨界閉合壓(約為20mmHg,某些臟器如腎可能為50mmHg)循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓（約為7－8mmHg）BP的“最后防線”（約為50mmHg）第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：1、定義：(1)傳統(tǒng)定義：收縮壓<80mmHg,舒張壓<50mmHg(2)收縮壓較麻醉前降低25－30mmHg(多指高血壓者)2、低血壓狀態(tài)（有別于休克、創(chuàng)傷、大失血、多功能所致低血壓）（圖11）第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖11“低血壓狀態(tài)”的處理步驟低血壓狀態(tài)測定BP（CI.PCWP）或CVPBPCVPBPCVP不BPCVPCI<2.2CI>2.2CI<2.2PCWP<12mmHgCI>2.2PCWP<18mmHg繼續(xù)輸液，同樣速度（繼續(xù)容量負(fù)荷）繼續(xù)輸液，速度減慢正性肌力藥利尿藥血管擴(kuò)張藥利尿藥BP<80mmHg(CI<2.2,PCWP<12mmHgⅣ晶（膠）體液250ml/30min(容量負(fù)荷)第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：3、低血壓時臟器互相影響舉例(1)循環(huán)系統(tǒng)①血流動力學(xué)（圖12）②心率：1）過慢：CO下降（一般HR<50次/分，運動員可能慢得多）BP下降2）過快：依不同情況而異（一般HR不超過150-170次/分,安裝起搏器者HR不超過100-150次/分，否則可能引起B(yǎng)P下降）第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖12影響心排血量的因素心搏出量SV前負(fù)荷VEDV后負(fù)荷SVR心肌收縮力心率HR心排血量CO×心肌收縮協(xié)調(diào)性心肌順應(yīng)性（末梢總阻抗）VEDP≒CVP第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：3、低血壓時臟器互相影響舉例(1)循環(huán)系統(tǒng)①血流動力學(xué)（圖12）②心率：1）過慢：CO下降（一般HR<50次/分，運動員可能慢得多）BP下降2）過快：依不同情況而異（一般HR不超過150-170次/分,安裝起搏器者HR不超過100-150次/分，否則可能引起B(yǎng)P下降）（圖13）第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖13不同心率的收縮期/舒張期時相比率第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：③冠脈血流：基本左冠脈屬舒張期灌注供血，因此舒張壓水平及舒張期長短直接影響左心室冠脈血流。收縮壓對冠脈室血流影響小，如收縮壓過高，不但影響左冠脈血流，且耗氧增加，更影響耗氧/供氧平衡。同時心率過快，也影響左冠脈血流。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：(2)呼吸系統(tǒng)①通氣/血流（V/Q）比值間接受BP變動的影響，尤其左冠狀動脈粥樣硬化的病人，影響可能較大。②PEEP、CPAP等人工通氣如正壓過大，均可影響回心血量而影響B(tài)P。第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：③PaCO2的變動對循環(huán)生理影響復(fù)雜，因此對BP有間接影響，但也較復(fù)雜。（圖13）④CO2排出綜合征：尤其在PACO2較高的病人，過度通氣可引起B(yǎng)P劇降，嚴(yán)重者可發(fā)生心律失常甚至循環(huán)驟停。第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖13不同心率的收縮期/舒張期時相比率第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：(3)腦血流：腦血管存在“自動調(diào)節(jié)”機(jī)制，在BP降至50mmHg以下時，腦血流可能劇降，低血壓易引起腦血管意外，（圖3）如腦血栓，頭高體位可增加BP下降時的腦缺血危險性。第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六圖3動脈示意圖主動調(diào)節(jié)被動調(diào)節(jié)心搏出量050100動脈平均壓MAP（mmHg）3、BP對心腦的灌流有“主動調(diào)節(jié)”作用。

第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、有關(guān)低血壓的一些問題：

(4)腎血流：也存在“自動調(diào)節(jié)”機(jī)制，但臨界BP更高。（有人認(rèn)為BP<70mmHg，腎血流即迅速減少，甚至停止灌流）第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六六、臨床麻醉中引起B(yǎng)P下降的較罕見原因：(1)呼吸操作管理不善，除上面所述外，例如氣管導(dǎo)管誤入食管引起急性缺氧，BP可能劇降甚至循環(huán)驟停。

(2)原已血壓偏高的病人更可能引起低血壓（血壓下降原水平的