馬紅兵課件-結(jié)外鼻型NKT淋巴瘤靶區(qū)勾畫

馬紅兵主任醫(yī)師教授碩士研究生導(dǎo)師西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤靶區(qū)勾畫CRTOG2017,7濟(jì)南靶區(qū)勾畫專家組成員馬紅兵西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科楊怡萍陜西省腫瘤醫(yī)院放療科任娟西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科柯悅西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科CRTOG2017,7濟(jì)南指導(dǎo)審核專家張曉智西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科CRTOG2017,7濟(jì)南內(nèi)容前言臨床特征放療原則靶區(qū)勾畫影像條件靶區(qū)勾畫需要考慮的正常結(jié)構(gòu)靶區(qū)定義及劑量實(shí)際病例靶區(qū)勾畫展示CRTOG2017,7濟(jì)南CRTOG2017,7濟(jì)南前言結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤對(duì)化療并不敏感，缺乏有效的化療方案，但該病對(duì)放療敏感，完全緩解率（CR）高達(dá)80%以上；部分研究報(bào)道放療后有較高的區(qū)域失敗率和較低生存率，應(yīng)該和其小野照射以及低于50Gy照射有關(guān)；既往有研究的同步放化療也未取得滿意的療效；部分學(xué)者對(duì)放療先進(jìn)技術(shù)認(rèn)識(shí)的缺乏以及放療毒副作用擔(dān)憂，對(duì)放療在治療結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的地位認(rèn)識(shí)不到位。事實(shí)上，擴(kuò)大受累野和50Gy照射對(duì)結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤的局控率達(dá)到90%，Ⅰ期5年生存率達(dá)70-90%。臨床特征在我國(guó)和東南亞國(guó)家多見，約占NHL中的10-15%，占第二位，好發(fā)部位為鼻腔，約占80%；好發(fā)于30-50歲的中青年男性，早期癥狀類似于早期感冒和鼻炎，病變發(fā)展會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕和伴有明顯的異味，甚至反復(fù)發(fā)熱。

臨床研究證據(jù)表明：放射治療是主要治療手段，但放療后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的較大風(fēng)險(xiǎn)，Ⅱ期病變或鼻腔外侵犯等高?；颊邞?yīng)給與化療。CRTOG2017,7濟(jì)南靶區(qū)范圍是基于患者病變范圍的受累擴(kuò)大野。1、若病變局限于鼻腔前中部，靶區(qū)范圍包括雙側(cè)鼻腔、患側(cè)上頜竇及雙側(cè)前組篩竇2、若病變累及皮膚或副鼻竇，靶區(qū)相應(yīng)擴(kuò)大并包括該區(qū)域3、若腫瘤鄰近后鼻孔，照射野應(yīng)包括鼻咽4、若腫瘤侵犯鼻咽，照射野應(yīng)包括整個(gè)韋氏環(huán)5、若頸部陰性則不行頸部預(yù)防照射，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者靶區(qū)包括雙側(cè)全頸放療原則CRTOG2017,7濟(jì)南靶區(qū)勾畫影像條件仰臥位，面膜固定常規(guī)掃描CT層厚2.5-3.75mm，采用增強(qiáng)CT圖像靶區(qū)或危及器官勾畫需參考MR影像資料PET-CT等檢查有助于靶區(qū)的確定CRTOG2017,7濟(jì)南頭頸肩膜固定靶區(qū)勾畫需要考慮的正常結(jié)構(gòu)視交叉視神經(jīng)眼球晶體腦干垂體顳葉海馬內(nèi)耳（耳蝸）淚腺腮腺下頜下腺脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南視交叉（opticalchiasm）*位于前床突后上方，并沿蝶鞍后上方走行*前、后肢應(yīng)外擴(kuò)5毫米以包括前方的視神經(jīng)起始段和后方的視束*視交叉的頭尾方向通常在冠狀面上最容易辨認(rèn)*Dmax<50-54Gy*

單次Dmax<8GyCRTOG2017,7濟(jì)南視神經(jīng)（optical）*從眼球的后方到視交叉穿過(guò)蝶骨視神經(jīng)管進(jìn)入顱前窩，下至前床突*骨窗更易確定視神經(jīng)經(jīng)過(guò)眼眶的精確路徑，確定它們與視交叉連接*也可在矢狀位鑒別視神經(jīng)與眼外肌的結(jié)構(gòu)*Dmax<50-54Gy*單次大劑量照射時(shí)Dmax<8GyCRTOG2017,7濟(jì)南眼球（bulbusoculi）晶體（eyelens）CRTOG2017,7濟(jì)南*眼球：應(yīng)該勾畫包括角膜、鞏膜在內(nèi)的整個(gè)眼球的外輪廓。黃斑位于與晶體相對(duì)的位置*眼球、黃斑Dmax<45Gy*晶狀體：晶狀體位于玻璃體前面，在CT掃描中容易發(fā)現(xiàn)*晶狀體Dmax<6Gy最大10Gy眼球晶狀體腦干（brainstem）*枕骨大孔到視束通過(guò)中腦外側(cè)點(diǎn)*Dmax<50-54Gy單次大劑量照射時(shí)<10GyCRTOG2017,7濟(jì)南垂體（pituitarium）*垂體：體于蝶鞍內(nèi)，視交叉位于垂體柄的前上方*Dmax<50-54GyCRTOG2017,7濟(jì)南顳葉（lobustemporalis）*顳葉：位于大腦外側(cè)裂以外*Dmax<54-60GyCRTOG2017,7濟(jì)南海馬（hippocampus）CRTOG2017,7濟(jì)南*海馬區(qū):是大腦邊緣系統(tǒng)的一部分；位于側(cè)腦室下角底兼內(nèi)側(cè)壁，成拱形圍繞中腦，全長(zhǎng)約5cm，左右對(duì)稱；分為頭、體、尾三部分。*D40<7.3Gy;*Dmean<10Gy*Dmax<17Gy耳蝸（cochlea）*位于內(nèi)耳的前外側(cè)面*CT骨窗上容易辨認(rèn)，是骨質(zhì)中4-6mm的小洞*一般勾畫3層*平均劑量Dmax<30-45Gy*單次大劑量照射時(shí)<10GyCRTOG2017,7濟(jì)南淚腺（lacrimal）*淚腺：位于眼球的外上方，一般看不到*下界位于眼球（軸向）的赤道且向上環(huán)繞約30度*位于（冠狀）眼球赤道前面Dmax<30-60GyCRTOG2017,7濟(jì)南CRTOG2017,7濟(jì)南腮腺（parotid）*腮腺：位于耳廓、外耳道的下方，胸鎖乳突肌的前方**Dmax<26Gy；V30<50%；V40<30%頜下腺（submandibulargland）CRTOG2017,7濟(jì)南*頜下腺：位于舌骨上區(qū)的下頜骨間隙內(nèi)**Dmax<26Gy；V30<50%；V40<30%脊髓（spinalcord）

CRTOG2017,7濟(jì)南*Dmax<40Gy*單次大劑量照射時(shí)<7GyGTV大體腫瘤靶區(qū)GTVnd陽(yáng)性淋巴結(jié)CTV腫瘤臨床靶區(qū)PTV計(jì)劃靶區(qū)CT層后3.75mm，間隔1層CRTOG2017,7濟(jì)南縮寫定義和影像條件頭頸肩膜固定CTV:局限IE期(腫瘤局限一側(cè)鼻腔，未侵犯鄰近器官或組織結(jié)構(gòu))：

雙側(cè)鼻腔，雙側(cè)前組篩竇，硬腭及同側(cè)上頜竇廣泛IE期(腫瘤超出鼻腔)：靶區(qū)應(yīng)擴(kuò)大至受累的鄰近器官或結(jié)構(gòu)若病變累及皮膚或副鼻竇，靶區(qū)應(yīng)擴(kuò)大并包括該區(qū)域若前組篩竇受侵，應(yīng)包括同側(cè)后組篩竇若鄰近后鼻孔，照射野應(yīng)包括鼻咽若侵犯鼻咽，應(yīng)包括整個(gè)韋氏環(huán)若原發(fā)于韋氏環(huán)的病變，應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防性頸部淋巴結(jié)照射CRTOG2017,7濟(jì)南靶區(qū)定義CTV:IIE期伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。

原發(fā)于韋氏環(huán)，應(yīng)包括整個(gè)韋氏環(huán)（鼻咽，扁桃體，舌根及口咽）及受累的鄰近器官或結(jié)構(gòu)，以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)PTV:根據(jù)各單位放療設(shè)備及擺位誤差，酌情外放2-3mm照射劑量：推薦劑量54Gy/1.8-2Gy/30-27F注：最低劑量50Gy。

預(yù)防照射量為40Gy靶區(qū)定義CRTOG2017,7濟(jì)南

患者男性，42歲，以“鼻塞7月，間斷發(fā)熱2月，加重20天”就診。鼻竇CT提示雙側(cè)鼻竇、鼻腔及鼻咽腔軟組織密度影。鼻腔腫物活檢提示：鼻腔粘膜NK/T細(xì)胞淋巴瘤；免疫：CK(-),EMA(-),CD3(+),CD56(+),S100(-),CD68散在(+),CD20(-),VIM(-)。經(jīng)3周期化療后行放射治療。病變累及雙側(cè)鼻腔、鼻竇、鼻咽腔及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)。CTV包括雙側(cè)鼻腔、鼻竇，韋氏環(huán)及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)CRTOG2017,7濟(jì)南病例一:原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤(IIEB期)病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）CTVPTVCRTOG2017,7濟(jì)南右側(cè)晶體左側(cè)晶體右側(cè)眼球左側(cè)眼球視交叉腦干病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）CRTOG2017,7濟(jì)南左側(cè)晶體右側(cè)眼球左側(cè)眼球視交叉腦干右側(cè)視神經(jīng)左側(cè)視神經(jīng)GTV病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）CRTOG2017,7濟(jì)南腦干右側(cè)眼球左側(cè)眼球GTVPTVCTV病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）CRTOG2017,7濟(jì)南腦干GTVPTVCTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）腦干GTVPTVCTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）右側(cè)腮腺腦干左側(cè)腮腺GTVPTVCTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）右側(cè)腮腺左側(cè)腮腺脊髓GTVPTVCTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）右側(cè)腮腺左側(cè)腮腺脊髓GTVPTVCTVGTVndCTVndPTVndCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）右側(cè)腮腺左側(cè)腮腺脊髓GTVPTVCTVGTVndPTVndCTVndCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）右側(cè)腮腺左側(cè)腮腺脊髓PTVCTVGTVndPTVndCTVnd右側(cè)下頜下腺CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd右側(cè)下頜下腺脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd右側(cè)下頜下腺脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd右側(cè)下頜下腺脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）GTVndPTVndCTVnd脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）右側(cè)眼球GTVCTVPTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）腦干CTVPTV右側(cè)腮腺GTVndCTVndPTVndCRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）視交叉腦干GTVCTVPTV脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例一：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IIEB期）病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）患者男性，50歲，以“左側(cè)鼻塞6月”就診。鼻腔腫物活檢提示：左側(cè)淋巴組織增生，局部伴有少許滲出及壞死免疫組化：AE1/AE3(-),CAM5.2(-),CD20(-),CD21個(gè)別殘存FDC網(wǎng)(+),CD3(+),CD56(+),EBER(雜交)(+),GranzymeB灶性(+-),TIA-1(+),Ki-67標(biāo)記指數(shù)大于50%，形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果支持為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型。經(jīng)4周期化療后行放射治療。病變累及左側(cè)鼻腔。CTV包括雙側(cè)鼻腔、雙側(cè)前組篩竇，硬腭及同側(cè)上頜竇。CRTOG2017,7濟(jì)南腦干CTVPTV左側(cè)眼球CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）左側(cè)晶體右側(cè)眼球左側(cè)眼球視交叉腦干左側(cè)視神經(jīng)CTVGTVPTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）右側(cè)晶體右側(cè)眼球腦干右側(cè)視神經(jīng)CTVGTVPTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）右側(cè)眼球腦干CTVGTVPTV病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）腦干CTVGTVPTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）腦干CTVPTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）脊髓CTVGTVPTV左側(cè)腮腺CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）脊髓CTVGTVPTV左側(cè)腮腺CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）脊髓CTVPTV右側(cè)腮腺CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）脊髓CTVPTV右側(cè)腮腺CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）脊髓CTVPTV右側(cè)腮腺CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）脊髓PTV右側(cè)腮腺CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）右側(cè)眼球GTVCTVPTVCRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）視交叉腦干GTVCTVPTV脊髓CRTOG2017,7濟(jì)南病例二：原發(fā)鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤（IEB期,局限性）參考文獻(xiàn)IsobeK.,UnoT.,TamaruJ.,KawakamiH.,UenoN.,WakitaH.,OkadaJ.,ItamiJ.,ItoH.Extranodalnaturalkiller/T-celllymphoma,nasaltype:thesignificanceofradiotherapeuticparameters.(2006).Cancer106(3):609-615.LiYX.,FangH.,Liu,QF.,LuJ.,QiSN.,Wang,H.,JinJ.,WangWH.,LiuYP.,SongYW.,WangSL.,LiuXF.,FengXL.,YuZH..Clinicalfeaturesandtreatmentoutcomeofnasal-typeNK/T-celllymphomaofWaldeyerring.(2008).Blood112(8):3057-3064.WangZY.,LiYX.,WangWH.,JinJ.,WangH.,SongYW.,LiuQF.,WangSL.,LiuYP.,QiSN.,FangH.,LiuXF.,YuZH.Primaryradiotherapyshowedfavorableoutcomeintreatingextranodalnasal-typeNK/T-celllymphomainchildrenandadolescents.(2009).Blood114(23):4771-4776.Tomita.N,KodairaT.,TachibanaH.,Nakam