程周祥人間傳播嗜粒細胞無形體疫情的發(fā)現(xiàn)與調查處置

疫情的發(fā)現(xiàn)

2006年11月4日中午12時許，弋磯山醫(yī)院接診一由廣德縣醫(yī)院轉來的病人?；颊吆鷨⒎?，女，50歲，農民，既往身體健康。以畏寒、發(fā)熱5天、伴少尿2天入院，病程中伴有全身關節(jié)酸痛，乏力，腹瀉，體溫最高達39℃以上，發(fā)熱前數(shù)天于家中有捕殺老鼠、接觸鼠排泄物史，當?shù)亟o予“先鋒、病毒唑、地米”治療后體溫正常，但出現(xiàn)少尿、面部浮腫、惡心嘔吐、有出血傾向，于11月3日晚10時入廣德縣醫(yī)院。入院時神清，血壓85/60mmHg。當前第1頁\共有64頁\編于星期五\7點廣德縣醫(yī)院檢驗結果血常規(guī)：WBC3.3×109/L、可見異型淋巴細胞、PLT18×109/L，尿常規(guī)：蛋白+++肝腎功能（11月3日10pm)：ALT69u/L、AST629u/L,

BUN16.88μmol/L，肌酐232μmol/L(11月4日5Am)：ALT59U/L、AST468U/L、BUN16.3mmol/L、Cr322μmol/L、尿酸599μmol/L電解質：K+3.72mmol/L、Na+133.8mmol/L、CL-102.5mmol/L、Ca2+1.21mmol/L、CO2-CP37.3mmol/L;心肌酶譜：CK445U/L、LDH2048U/L、α-羥丁酸脫氫酶1449U/L

當前第2頁\共有64頁\編于星期五\7點

11月4日中午弋磯山醫(yī)院，入院時體溫、血壓正常，神志尚清楚，齒齦和口腔黏膜有出血，右上肢見大片瘀斑，兩肺可聞及散在痰鳴音。WBC9.3×109/L，異性細胞20%，BPC18×109/L,尿蛋白+++，肝腎功能異常，嚴重代酸電解質紊亂。根據(jù)患者有鼠接觸史、發(fā)熱、尿少、腎功能損害，血中見異型淋巴細胞等，初診為“流行性出血熱”。當前第3頁\共有64頁\編于星期五\7點弋磯山醫(yī)院治療經(jīng)過

給予抗病毒、抗炎、利尿、止血對癥等處理，病情仍進行性加重，下午16時出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸急促、血氧飽和度下降、后口鼻及陰道出血、注射穿刺部位大片瘀斑，DIC，呼吸衰竭,給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，同時給予低分子肝素、輸血小板、糾酸、止血等積極處理，仍不斷有腔道出血及全身瘀斑出現(xiàn)，血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭于11月5日凌晨6時55分死亡。當前第4頁\共有64頁\編于星期五\7點9天后…11月14日廣德縣醫(yī)院又收治了2名臨床診斷為“疑似流行性出血熱”的病例11月15日廣德CDC采集2例病例標本送省疾控中心檢測11月15日廣德又有一名胡啟芳的親屬發(fā)病11月16日凌晨2:40，3人轉入弋磯山醫(yī)院3人均為死亡病例胡啟芳的親屬（密切接觸者？）當前第5頁\共有64頁\編于星期五\7點16日蕪湖市疾控中心流調人員到弋磯山醫(yī)院感染科調查。3例病人單獨住一個病房,但4名陪護人員和醫(yī)生護士出入自由未采取個人防護措施。流調確認三名患者在死者搶救期間曾經(jīng)陪護過，并接觸過死者搶救時噴射出的血液等體液，有較為密切的接觸。在流調廣德病例的同時，詢問感染科與死亡病例胡啟芳有過密接的醫(yī)務人員有無發(fā)病，果然發(fā)現(xiàn)3名醫(yī)務人員均因發(fā)熱請假在家休息。醫(yī)院并未將此與廣德病例相關聯(lián)。16日上午廣德縣醫(yī)院又報告發(fā)現(xiàn)1名類似病例，轉弋磯山醫(yī)院當前第6頁\共有64頁\編于星期五\7點

“流行性出血熱”

怎么會人間傳染？？？

16日蕪湖市疾控中心將流調情況向省CDC報告。17日又有1名參與救治并且堅信收治的病人是“流行性出血熱”無疑的老醫(yī)生發(fā)病截止17日共有8人有類似臨床表現(xiàn)續(xù)發(fā)病例均與死者有過密切接觸當前第7頁\共有64頁\編于星期五\7點引起注意病例表現(xiàn)出與流行性出血熱不一樣的特點出現(xiàn)了人傳人醫(yī)院內感染爆發(fā)可能病因未明傳播途徑不明疫情有進一步擴散蔓延的趨勢當前第8頁\共有64頁\編于星期五\7點病因？流行性出血熱病毒變異？偶合？鼠疫？流行性出血熱疫苗異常反應？（11月5日多名陪護家屬應急接種“流行性出血熱”疫苗，隨后有5-6人于11日開始相繼出現(xiàn)發(fā)熱癥狀）禽流感？新疆出血熱？不明病因的新發(fā)傳染??？當前第9頁\共有64頁\編于星期五\7點現(xiàn)場調查11月16日16時，省專家組趕赴現(xiàn)場進行調查處理11月20日，衛(wèi)生部、省聯(lián)合專家組第1次赴現(xiàn)場11月23日，衛(wèi)生部、省聯(lián)合專家組第2次赴現(xiàn)場11月28日，省專家組再次赴現(xiàn)場調查當前第10頁\共有64頁\編于星期五\7點調查結果當前第11頁\共有64頁\編于星期五\7點廣德縣出血熱發(fā)病情況廣德縣是流行性出血熱的老疫區(qū)，屬中等流行區(qū)出血熱發(fā)病情況2004年：7例2005年：6例2006年1-10月：9例出血熱監(jiān)測2005年：鼠密度為2.2%，優(yōu)勢鼠種為小家鼠，占47.1%，鼠肺帶毒率為0，鼠血感染率為1.4%2006年：居民區(qū)鼠密度為3.4%，野外鼠密度為3.0%優(yōu)勢鼠種為小家鼠，占46.0%當前第12頁\共有64頁\編于星期五\7點建立病例定義搜索病例自2006年9月-11月，在廣德縣新杭鎮(zhèn)，急性發(fā)病，發(fā)熱（T≥38℃）的病人。疑似病例急起高熱（T≥38℃），血常規(guī)WBC和血小板均下降的病人。臨床診斷病例具有疑似病例臨床表現(xiàn)，可合并多臟器功能損害，同時具有可疑動物或首例病例接觸史的病人。當前第13頁\共有64頁\編于星期五\7點發(fā)病概況搜索病例90例11月21日經(jīng)過病例搜索發(fā)現(xiàn)另一名臨床診斷病例。其余均排除。此后未發(fā)現(xiàn)新病例。臨床診斷病例10例死亡1例，病死率為10%當前第14頁\共有64頁\編于星期五\7點9例續(xù)發(fā)病例一覽表姓名性別年齡發(fā)病時間潛伏與死者關系接觸方式胡文廣男3511月9日4天侄兒陪護胡文斌男3411月11日6天侄兒陪護胡啟林男4611月12日7天弟弟陪護王太梅女2911月12日7天侄兒媳姐陪護汪冬冬男2711月14日9天兒子陪護宋近春男3811月14日9天醫(yī)生診治文世梅女2511月12日7天護士護理都郭蕾女2511月14日9天護士護理陳有華男6711月17日13天醫(yī)生診治當前第15頁\共有64頁\編于星期五\7點1、均在11月4日中午-5日6時55分與患者胡啟芳死亡前后有密切接觸史(直接參與搶救或接觸死者的血液和分泌物或特別近距離接觸)2、發(fā)病時間多為接觸后第4—13天3、均有發(fā)熱，多呈稽留熱，最高達40℃，相對緩脈；均有畏寒、乏力、頭疼、多數(shù)有腹瀉：2—5次/日，稀水便;4、體檢多數(shù)有面頸部組織水腫，少數(shù)有肝區(qū)叩痛，重者肺部有干濕性啰音和出血的表現(xiàn)9位患者病情共同特點

當前第16頁\共有64頁\編于星期五\7點5、化驗檢查:

血常規(guī):白細胞降低,多為2.0-3.0×109/L、中性粒細胞比例減少多見部分可見異性細胞血小板降低,多為30×109/L左右尿常規(guī)：多有蛋白尿、管型尿。生化檢查：心肌酶譜升高（同工酶正常）、肝功能損害。血凝常規(guī)PT多正常，APTT、TT多升高。重者有腎功能損害、肺損害及DIC6、多數(shù)患者以發(fā)熱伴多器官功能損害為主要表現(xiàn)。當前第17頁\共有64頁\編于星期五\7點首例病例—死者胡啟芳10月18日，可疑的“草蜱”咬傷右踝關節(jié)內側，有紅腫、發(fā)癢等癥狀，用皮炎平涂抹10月21日，對老宅被老鼠污染的衣物進行清理及清洗。10月30日，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈、全身關節(jié)痛、乏力等癥狀。10月31日在本村衛(wèi)生室王振國醫(yī)生處就診，體溫39.2℃11月3日患者尿量減少，且出現(xiàn)牙齦出血，到廣德縣人民醫(yī)院診治11月4日中午轉往蕪湖市弋磯山醫(yī)院就診，11月5日死亡當前第18頁\共有64頁\編于星期五\7點死亡病例發(fā)病及就診經(jīng)過當前第19頁\共有64頁\編于星期五\7點臨床癥狀統(tǒng)計(n=10)癥狀發(fā)熱腹瀉畏寒肌肉痛頭痛出血皮疹皮膚瘀斑病例數(shù)107553111構成比(%)10070505030101010當前第20頁\共有64頁\編于星期五\7點發(fā)病時間分布圖(by=2days)當前第21頁\共有64頁\編于星期五\7點潛伏期估計首例病人10月18日被蜱叮咬,30日發(fā)病。推算潛伏期為12天。9例續(xù)發(fā)病例在弋磯山醫(yī)院與死者危重時有過密切接觸時間在11月4日或5日，發(fā)病在此接觸后4～13天之間，中位數(shù)為7天，主要集中在7～9天，占66.7%(6/9)，當前第22頁\共有64頁\編于星期五\7點流行因素調查首例病人胡啟芳家有兩套住宅新宅在前，兩層樓房，患者與其愛人住樓下，其子住樓上，家中整潔舊樓近1年無人居住，主要用作廚房和放置一些雜物和平時少用的物品飲用水為自備井水，井蓋破損，周圍多雜草近期無特殊食物史，家中食物及糧食無防鼠設備養(yǎng)有豬（圈養(yǎng)）、1只狗、4只鴨和6只雞，無發(fā)病死亡現(xiàn)象其丈夫有打獵史，獵物為野兔和竹雞首例病例負責出售獵物當前第23頁\共有64頁\編于星期五\7點死亡病例居住房屋及周邊環(huán)境示意圖

當前第24頁\共有64頁\編于星期五\7點死者房屋當前第25頁\共有64頁\編于星期五\7點密切接觸者與死者病后有過密切接觸人員共63人親屬21人，醫(yī)護人員42人（弋磯山醫(yī)院24人、廣德縣醫(yī)院16人、村醫(yī)2人）其中9人陸續(xù)發(fā)病，4人為弋磯山醫(yī)護人員，5人為病人親屬，罹患率14.3%。在弋磯山醫(yī)院有過密切接觸者39人中，發(fā)病9人，罹患率為23.1%。當前第26頁\共有64頁\編于星期五\7點密切接觸者與首例病人僅在病情尚不危重，未轉入弋磯山醫(yī)院之前密切接觸者24人沒有發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)病例。提示此階段病人不具備傳染性或傳染性不強，在弋磯山醫(yī)院與死者危重時有過密切接觸是發(fā)病的危險因素。與9例續(xù)發(fā)病例的密接人員有90人，其中親屬朋友48人，醫(yī)護人員42人。所有密切接觸者經(jīng)醫(yī)學觀察14天，未再發(fā)現(xiàn)三代病例。當前第27頁\共有64頁\編于星期五\7點回顧性隊列研究結果當前第28頁\共有64頁\編于星期五\7點死亡病例的63名密切接觸者暴露因素分析

ExposureNumbersofSubjectsRespondingAttackRatesRiskRatio(*X2)95%CI(*P)ExposedNotExposedExposedCasesTotalCasesTotalYesNo弋磯山醫(yī)院93902423.106.5*P<0.05*接觸野生動物1286150.013.13.80.8-17.6外地人員探訪2575840.012.13.30.9-15.9接觸尸體41454928.610.22.80.9-9.0離開本地21075320.013.21.50.4-6.3野外活動010953017.02.0*P>0.05*蜱叮咬01962014.50.2*P>0.05*當前第29頁\共有64頁\編于星期五\7點死亡病例在弋磯山醫(yī)院的39名密切接觸者暴露因素分析(1)ExposureNumbersofSubjectsRespondingAttackRatesRiskRatio(*χ2)95%CI(*P)ExposedNotExposedExposedCasesTotalCasesTotalYesNo接觸病人口鼻距離≤50cm92801132.104.6*P<0.05*

不戴口罩61431366.744.41.90.6-5.9接觸時間>2小時92001945.0011.1*P<0.05*搶救時段9300930.003.5*P>0.05*搶救前時段21372615.426.90.60.1-2.4大出血時段4952044.425.01.50.5-4.8防護(戴口罩、手套、穿白大褂)2673322.213.31.90.3-12.0當前第30頁\共有64頁\編于星期五\7點死亡病例在弋磯山醫(yī)院的39名密切接觸者暴露因素分析(2)ExposureNumbersofSubjectsRespondingAttackRatesRiskRatio(*χ2)95%CI(*P)ExposedNotExposedExposedCasesTotalCasesTotalYesNo接觸血92201740.909.0*P<0.05*

體表沾染91202775.0026.3*P<0.05*

傷口1183010026.74.82.6-8.8

不立即沖洗4853150.016.13.11.1-9.0接觸呼吸道分泌物71322653.97.77.01.7-29.1

體表沾染7823187.56.513.63.5-53.2

傷口1161210050.02.01.1-3.5

不立即沖洗3663350.018.22.80.9-8.1接觸糞便02937024.30.6*P>0.05*接觸尿1483525.022.91.10.2-6.6手套2973022.223.31.00.2-3.8穿白大褂42451516.733.30.50.2-1.6當前第31頁\共有64頁\編于星期五\7點實驗室檢測

中國疾控中心，安徽省CDC當前第32頁\共有64頁\編于星期五\7點標本采集情況病人標本咽拭子:發(fā)病早期抗凝血:每隔3天采樣不抗凝血:每隔3天采樣尿液:宿主動物標本布夾1558夾次,捕鼠31只鼠肺鼠心臟鼠肝臟鼠腎鼠脾鼠血當前第33頁\共有64頁\編于星期五\7點不明原因患者采樣一覽表姓名性別年齡發(fā)病日期11.1511.1711.2011.2311.2612.2抗凝血(ml)不抗凝血(ml)抗凝血(ml)不抗凝血(ml)咽拭子(ml)不抗凝血（ml）抗凝血(ml)不抗凝血(ml)抗凝血(ml)不抗凝血(ml)尿液(ml)抗凝血(ml)不抗凝血(ml)尿液(ml)王太梅女2911.122.552.553/2.5/2.5522.552胡文兵男3411.112.552.55352.552.5522.552胡啟林男4611.12//2.553/2.552.5522.552汪冬冬男2711.14//2.55352.552.5522.552宋近春男3811.14//2.553/2.552.5522.552都郭蕾女2511.14//2.5535//2.5522.552文世梅女2411.12//2.5535//2.5522.552陳有華男6711.17///5/52.552.5522.552胡文廣男11.12////////2.5522.552胡啟芳女10.302006.11.5血清0.3ml當前第34頁\共有64頁\編于星期五\7點密切接觸者血清標本153人，216人份自然人群血清標本40人，40份當前第35頁\共有64頁\編于星期五\7點出血熱?

出血熱病毒當前第36頁\共有64頁\編于星期五\7點出血熱病毒分類沙粒病毒科布尼亞病毒科絲狀病毒科黃病毒科Juninvirus鳩寧病毒Crimean-CongoHemorrhagicFevervirus克里米亞-剛果出血熱病毒Ebolavirus埃博拉病毒KyasanurForestDiseasevirus科薩努爾森林病毒Machupovirus馬秋波病毒Hantavirus漢坦病毒Marburgvirus馬爾堡病毒Omskvirus歐姆斯科病毒Sabiavirus沙比爾病毒RiftValleyfevervirus立夫特谷熱病毒YellowFevervirus黃熱病毒Guanaritovirus關納立特病毒Denguevirus登革病毒Lassavirus拉沙病毒當前第37頁\共有64頁\編于星期五\7點檢測方法

一、核酸檢測套式反轉錄PCR(NestedRT-PCR)二、抗體檢測

IgM捕獲法ELISA(MacELISA)

雙抗原夾心法ELISA(檢測總抗體)當前第38頁\共有64頁\編于星期五\7點核酸檢測－沙粒病毒

病毒基因片段基因第一輪PCR第二輪PCR拉沙病毒S片段NP陰性陰性鳩寧病毒S片段NP陰性陰性LMCVS片段NP陰性陰性JMG病毒S片段NP陰性陰性JMGTASWTS片段NP陰性陰性BTWS片段NP陰性陰性PPPALFOS片段NP陰性陰性沙粒病毒屬S片段GP+NP陰性陰性當前第39頁\共有64頁\編于星期五\7點核酸檢測－絲狀病毒

病毒基因第一輪PCR第二輪PCR埃博拉病毒NP陰性陰性

GP陰性陰性馬爾堡病毒NP陰性陰性

GP陰性陰性當前第40頁\共有64頁\編于星期五\7點核酸檢測－布尼亞病毒

病毒基因片段第一輪PCR第二輪PCR漢坦病毒

HFRSS片段陰性陰性

PUUS片段陰性陰性

HPSS片段陰性陰性CCHF病毒S片段陰性陰性

M片段陰性陰性立夫特谷熱S片段陰性陰性

M片段陰性陰性當前第41頁\共有64頁\編于星期五\7點核酸檢測－黃病毒

病毒基因第一輪PCR第二輪PCR

黃熱病毒NS5陰性陰性黃病毒屬NS5陰性陰性當前第42頁\共有64頁\編于星期五\7點抗體檢測

病毒抗原MacELISA雙抗原夾心法漢坦病毒

HFRSNP陰性陰性

PUUNP陰性陰性

HPSNP陰性陰性CCHF病毒NP陰性陰性立夫特谷熱NP陰性陰性－布尼亞病毒當前第43頁\共有64頁\編于星期五\7點抗體檢測

病毒抗原MacELISA雙抗原夾心法埃博拉病毒NP陰性陰性馬爾堡病毒NP陰性陰性

抗體檢測

病毒抗原MacELISA拉沙病毒NP陰性當前第44頁\共有64頁\編于星期五\7點基本排除大多已知病毒性出血熱當前第45頁\共有64頁\編于星期五\7點病人標本其它檢測項目核酸檢測流感/禽流感、SARS嗜粒細胞埃立克體、斑疹傷寒、斑點熱、恙蟲病血清學檢測（IgM、IgG）：SARS、流感、副流感、呼吸道合胞、柯薩奇、腺病毒、支原體、衣原體腎綜合征出血熱埃立克體、莫式/康式斑疹傷寒形態(tài)學檢查：吉姆薩染色觀察白細胞內包涵體當前第46頁\共有64頁\編于星期五\7點實驗室檢測姓名胡啟芳汪冬冬王太梅胡文斌宋近春文世梅都郭蕾胡啟林標本名血血咽血咽血咽血咽血咽血咽血咽病后(天)53335463355335腎綜合出血熱IgM/IgG_-----SARSIgM、IgG-------流感------------－-柯薩奇-------呼合胞病毒-------腺病毒-------支原體-------衣原體-------流感通用引物------B型流感------H5亞型------埃立克體核酸*？*？*？*？*？*？*？斑疹傷寒斑點------恙蟲病核酸------當前第47頁\共有64頁\編于星期五\7點核酸檢測：埃立克體、斑疹傷寒/斑點熱、恙蟲病樣本處理提取抗凝血中的白細胞提取白細胞中的DNA濃縮DNA檢測方法：套式PCR結果埃立克體在目的片段大小處有相應分子量條帶擴增斑疹傷寒/斑點熱、恙蟲病均無相應擴增當前第48頁\共有64頁\編于星期五\7點核酸檢測:甲型流感病毒、B型流感病毒、H5亞型禽流感樣本采集類型咽拭子檢測方法RT-PCRReal-timePCR結果均無特異擴增當前第49頁\共有64頁\編于星期五\7點包涵體吉姆薩染色(病人王太梅病后3日)白細胞涂片血涂片包涵體當前第50頁\共有64頁\編于星期五\7點埃立克體熒光抗體檢測(2006.12.09)姓名采血時間(病后日)1:641:1281:2561:5121:1024汪冬冬25+____王太梅25++++___胡文斌24+____胡啟林23+____宋近春19+____正常人______*診斷試劑Focus公司當前第51頁\共有64頁\編于星期五\7點埃立克體熒光染色(血清標本)正常人患者陰性對照陽性對照當前第52頁\共有64頁\編于星期五\7點核酸檢測電泳圖當前第53頁\共有64頁\編于星期五\7點初步認為本次發(fā)病為疑似嗜粒細胞埃立克體（HGE）感染

形態(tài)學可見白細胞內包涵體7例病人中5例病例白細胞核酸檢測250～500bp位點有陽性條帶檢測5例病人3周血清HGE免疫熒光抗體檢測均為陽性（≥1：64）當前第54頁\共有64頁\編于星期五\7點三種人埃立克體病的主要特征病名病原體靶細胞潛伏期臨床特征傳播媒介流行地區(qū)人單核細胞查菲埃立克體單核細胞、巨噬細胞6-21天蜱接觸史，發(fā)熱、白細胞、血小板下降蜱美國、歐洲、亞洲人粒細胞人粒細胞埃立克體粒細胞8-15天蜱接觸史，發(fā)熱、白細胞、血小板下降蜱美國、歐洲、亞洲腺熱腺熱埃立克體單核細胞、巨噬細胞？吃生魚史，發(fā)熱、單核細胞增多水生生物？日本、馬來西亞當前第55頁\共有64頁\編于星期五\7點埃立克體和無形體埃立克體（Ehrlichiae）屬無形體科（Anaplasmataceae）埃立克體屬。修改后的埃立克體屬包括犬埃立克體（E.canis）、查菲埃立克體(E.chaffeensis)、埃文氏埃立克體(E.ewingii)、鼠埃立克體（E.muris

）以及E.ruminantium。嗜粒細胞埃立克體（Ehrlichiaphagocytophila），近年來被更名為嗜粒細胞無形體（A.phagocytophilum）當前第56頁\共有64頁\編于星期五\7點人粒細胞無形體?。℉GA）1987年美國首次報告了人單核細胞埃立克體?。℉umanmonocyticehrlichiosisHME），病原體是查菲埃里希氏體1994年美國首次報道了人粒細胞埃立克體?。℉umangranulocyti