腦脊液漏護理常規(guī)

腦脊液漏護理【概述】腦脊液漏是指腦脊液經(jīng)由鼻腔或開放創(chuàng)口流出,是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥,可導(dǎo)致顱內(nèi)感染?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為頭痛頭昏,抬頭癥狀加重等低顱壓綜合征?！咀o理措施】一、術(shù)前護理1.執(zhí)行外科及神經(jīng)外科一般護理常規(guī)。2.飲食護理：急行手術(shù)者應(yīng)即刻禁食禁飲。3.體位護理：臥床休息,取頭高位,床頭抬高30°,枕上墊無菌墊巾,保持清潔、干燥。耳漏患者頭偏向患側(cè),維持到腦脊液漏停止后3～5日。4.心理護理：耐心向患者解釋手術(shù)的目的、配合方法,安慰開導(dǎo)患者。5.?？谱o理(1)于鼻孔或外耳道口安放干棉球,浸透后及時更換,24小時計算棉球數(shù),估計腦脊液漏出量。(2)及時清除鼻前庭或外耳道內(nèi)污垢,用生理鹽水棉球擦洗,酒精棉球消毒,防止液體引流受阻而逆流。禁忌做耳鼻道填塞、沖洗、滴藥,腦脊液鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插胃管或鼻導(dǎo)管,禁忌做腰穿。加強口腔護理,每日2次,防止繼發(fā)顱內(nèi)感染。(3)觀察體溫,每6小時1次,至腦脊液停止后3日,若體溫仍異常,及時查找原因,分析是否繼發(fā)顱內(nèi)感染。(4)遵醫(yī)囑按時使用抗菌藥物,并觀察用藥效果。(5)指導(dǎo)患者避免擤鼻涕、打噴嚏、屏氣、劇烈咳嗽或用力排便,以免腦脊液壓力突然升高后又降低而使腦脊液逆流。二、術(shù)后護理1.執(zhí)行外科及神經(jīng)外科一般護理常規(guī)。2.飲食護理：麻醉清醒后4～6小時無嘔吐,吞咽功能良好者可予流質(zhì),并逐漸過渡到普食。3.體位護理：全身麻醉未清醒時取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15°～30°,以利靜脈回流。4.?？谱o理(1)顱內(nèi)高壓的護理：①嚴(yán)密觀察并記錄患者的意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。②抬高床頭15°～30°,以利顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫；氧氣吸入改善腦缺氧,降低腦血流量。③控制液體攝人量,成人每日補液量不超過2000ml,液體應(yīng)在24小時內(nèi)均勻輸人,不可在短時間內(nèi)過快或大量輸入,以免加重腦水腫。④避免一切引起顱壓增高的因素,如呼吸道梗阻、高熱、劇痛、便秘、癲癇發(fā)作及情緒波動等。⑤遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥,但禁用嗎啡、哌替啶,以免抑制呼吸中樞。(2)躁動的護理①分析引起躁動的因素,包括額葉腦挫裂傷,合并顱內(nèi)血腫、腦水腫和腦腫脹所致的顱內(nèi)高壓狀態(tài),呼吸道不暢所致的缺氧,尿潴留引起的膀胱過度充盈,糞便干結(jié)引起的強烈排便反射,嘔吐物或尿便浸透衣服,癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等因素。②當(dāng)患者突然由安靜轉(zhuǎn)入躁動,或由躁動轉(zhuǎn)為安靜嗜睡都應(yīng)提高警惕,觀察是否有病情惡化,特別應(yīng)考慮是否存在顱內(nèi)高壓或呼吸道梗阻。③勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑,以防混淆病情觀察,對確診為額葉挫裂傷所致的躁動,可給予適量鎮(zhèn)靜劑。④對于躁動患者不能強加約束,捆綁四肢,以免患者過度掙扎使顱壓進一步增高及加重能量消耗。⑤防止意外受傷,可加床欄以防墜床,必要時由專人守護。⑥注射時需有人相助以防斷針,勤剪指甲以防抓傷,保持床單位平整以防皮膚擦傷。(3)癲癇的護理①立即給予抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜劑如地西泮10mg肌內(nèi)注射或靜脈注射,或苯巴比妥0.1g肌內(nèi)注射。②立即幫患者松解衣扣和褲帶,頭偏向一側(cè),清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,并予氧氣吸入。③用紗布包裹的壓舌板墊在患者上下牙齒之間,防止咬傷舌及頰部,同時必須避免舌后墜影響呼吸,發(fā)生窒息。④注意保護患者,避免過度用力按壓患者,以防患者碰傷、肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。⑤注意觀察意識、瞳孔及生命體征的變化。(4)意識障礙的護理①保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部并發(fā)癥。 ②加強泌尿系統(tǒng)的護理,防止尿路感染。③加強營養(yǎng)支持護理,防治胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥。④定時翻身,便后及時處理,保持皮膚清潔干燥,預(yù)防壓瘡及皮膚破損。⑤加強五官護理,口腔護理每日2次,常規(guī)予氯霉素眼藥水滴眼,眼瞼閉合不全者涂眼膏,防止口腔炎、角膜炎等并發(fā)癥。⑥注意保持肢體功能位,并進行早期功能鍛煉,防止肢體失用性萎縮及關(guān)節(jié)攣縮、變形。(5)高熱的護理①每4小時測量1次體溫,必要時持續(xù)體溫監(jiān)測。②根據(jù)病情選擇適合的降溫方法,如藥物降溫、酒精擦浴、冰敷、冰鹽水保留灌腸、降溫毯降溫或冬眠低溫療法等。③正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本,及時送檢。④囑多飲水,鼓勵咳嗽排痰,保持呼吸道通暢,痰液黏稠時予霧化吸入。⑤記錄24小時出入量,定時檢測電解質(zhì),遵醫(yī)囑靜脈補充丟失的水、電解質(zhì)。(6)管道護理：引流袋內(nèi)口應(yīng)低于引流管出口位置,以免逆行感染;適當(dāng)制動頭部,防止引流管扭曲、脫出,注意引流管是否通暢,觀察量、顏色、性狀并記錄；引流管一般術(shù)后第3日即拔管,以免引起感染。注意傷口滲血、滲液,一旦發(fā)現(xiàn)頭部傷口滲濕,應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。5.心理護理：患者常因存在部分神經(jīng)功能缺損或不同程度的后遺癥,如頭痛頭昏、失眠、軀體移動障礙、失語等而產(chǎn)生悲觀、焦慮；特別是重癥患者恢復(fù)時間長,進展緩慢,使患者及家屬缺乏信心。護士應(yīng)多與患者及家屬進行溝通,關(guān)心體貼患者,及時發(fā)現(xiàn)情緒變化并進行安慰和開導(dǎo)。對機體的代償功能和可逆性多做解釋,多給予鼓勵和支持,幫助患者樹立信心；調(diào)動一切有利的社會支持系統(tǒng),解除患者的思想顧慮和對生活、工作的擔(dān)憂。6.健康指導(dǎo)(1)告訴患者如何擺放體位,維持特定體位至停止漏液后3～5日,借重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處,促使局部粘連而封閉漏口。(2)勸告患者勿挖鼻、摳耳,勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。(3)勿做耳鼻道填塞、滴藥,保持口腔清潔。(4)如岀現(xiàn)顱內(nèi)低壓綜合征可補充大量水分緩解癥狀?！静l(fā)癥的護理】1.上消化道出血(1)遵醫(yī)囑及早給予雷尼替丁、西咪替丁、氫氧化鋁凝膠等藥物,預(yù)防出血。(2)鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物時發(fā)現(xiàn)有咖啡色液體,或出現(xiàn)柏油樣便、腹脹、腸鳴音亢進等說明有上消化道出血。重者則可能有嘔血或大量便血,面色蒼白,脈搏快數(shù),血壓下降等休克征象。觀察中若發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象位立即報告醫(yī)師。(3)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物,停用糖皮質(zhì)激素如地塞米松。(4)經(jīng)胃管用冰鹽水反復(fù)灌洗抽吸后,注入氫氧化鋁凝膠、云南白藥、三七粉、奧美拉唑等藥物止血。(5)必要時行胃腸減壓,并做好大量失血的各項搶救準(zhǔn)備工作。2.感染 (1)注意體溫變化,定期檢測血液、體液常規(guī)及分泌物培養(yǎng)檢查,以及時發(fā)現(xiàn)感染征象。(2)尿潴留者宜先用針刺關(guān)元、氣海、曲池、三陰交等穴位,并配合按摩膀胱等方法使患者排尿,如仍不能排出或殘留尿較多時,可行留置導(dǎo)尿管；導(dǎo)尿過程均需嚴(yán)格無菌操作,并加強泌尿系統(tǒng)護理；留置時間較長者1～2周更換導(dǎo)尿管1次,膀胱沖洗已不作為常規(guī)預(yù)防措施,必時可遵醫(yī)囑執(zhí)行,防止泌尿系統(tǒng)感染?；颊邉t應(yīng)根據(jù)排尿規(guī)律,經(jīng)常主動用尿盆接尿或及時更換尿布,不可將留置導(dǎo)尿管作為解決尿失禁的常規(guī)方法。(3)加強口腔護理,及時清除口腔內(nèi)分泌物,防止發(fā)生口腔炎、口腔潰瘍及化膿性腮腺炎等并發(fā)癥。(4)正確放置引流袋高度,避免逆行感染；枕上墊無菌巾,保持傷口敷料干燥固定,如有滲濕、污染及時更換。3.肺部并發(fā)癥 (1)及時清除口腔及呼吸道的分泌物、嘔吐物及血細胞凝集塊等,以免呼吸道堵塞。(2)昏迷患者及早行氣管切開,吸痰管應(yīng)分別從鼻腔、口腔或從氣管切開處深入氣管內(nèi)吸引,以吸盡呼吸道分泌物,并避免將口鼻內(nèi)細菌帶人氣管、肺部。(3)患者釆取側(cè)臥和側(cè)俯臥位,以利呼吸道分泌物引流,防止嘔吐物誤吸；按時翻身、叩背,以利痰液排岀。(4)患者表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、大量血性泡沫樣痰及肺泡布滿濕啰音時提示急性肺水腫,應(yīng)保持呼吸道通暢,給予高流量輸氧,必要時間斷性加壓呼吸或高頻通氣,靜脈滴注地塞米松或氫化可的松,以改善肺水腫。 4.深靜脈血栓 昏迷患者長期臥床,肢體活動減少,易導(dǎo)致靜脈血栓形成。應(yīng)(1)嚴(yán)密觀察肢體皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況,如局部皮膚發(fā)紺、腫脹等提示有血栓形成,應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。(2)鼓勵患者早期