CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理

CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理內(nèi)容CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置CPR時(shí)呼吸機(jī)及患者的管理CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR中通氣地位的變遷20世紀(jì)50年代Safar等描述了CPR的A-B-C原則2000年指南強(qiáng)調(diào)人工通氣，成人cpr時(shí)按壓與通氣比15:2，未強(qiáng)調(diào)按壓深度2005年指南中將單人cpr時(shí)按壓通氣比例調(diào)整為30:2，并強(qiáng)調(diào)盡量控制胸外按壓的中斷時(shí)間2010年指南明顯突出高質(zhì)量心臟按壓的重要性，在成人cpr將ABC順序調(diào)整為CAB,首次提出避免過度通氣；同時(shí)鼓勵(lì)對(duì)未接受過培訓(xùn)的非專業(yè)人員進(jìn)行單純胸外按壓2015年指南對(duì)通氣內(nèi)容并無明顯修改，除了為更方便學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施，將建立高級(jí)氣道后的通氣頻率固定為10次/min過去幾十年通氣內(nèi)容受到爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)：擔(dān)心感染疾??；過度通氣在CPR時(shí)普遍存在；一些新的通氣理念如被動(dòng)通氣（單純CPR、心腦復(fù)蘇，阻力閥）等在CPR中亦顯示出良好效果；高質(zhì)量心臟按壓越來越受到重視這些均進(jìn)一步動(dòng)搖了人工通氣在CPR中的地位。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，有無人工通氣的CPR最終預(yù)后是相同的，但單純胸外按壓CPR可能更有利于神經(jīng)功能預(yù)后。數(shù)項(xiàng)大型觀察性臨床研究發(fā)現(xiàn)，接受目擊者單純胸外按壓CPR和傳統(tǒng)CPR的CA患者存活率無差異。有研究?jī)A向于支持單純胸外按壓CPR，因其有更好的神經(jīng)功能預(yù)后、更高比例的可電擊心律及4min內(nèi)復(fù)蘇啟動(dòng)率。目前至少有3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）比較了單純胸外按壓CPR與傳統(tǒng)CPR，薈萃分析顯示，單純胸外按壓CPR較傳統(tǒng)CPR可以改善存活率，存活率絕對(duì)增加2.4%。…….總之，近年來單純胸外按壓CPR得到了大力提倡，特別是目擊者對(duì)心源性CA患者的CPR。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR時(shí)關(guān)于通氣的思考眾所周知，通氣是維持生命的重要組成部分，但眾多研究顯示無通氣的單純胸外按壓CPR優(yōu)于或等同于傳統(tǒng)CPR，顯示出無通氣并不重要。難道CPR過程中的通氣可有可無？CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理單純胸外按壓CPR可以提高公眾的實(shí)施意愿，縮短CA到開始復(fù)蘇的時(shí)間，并有更多的按壓總次數(shù)，但常存在按壓疲勞和按壓深度不足的情況。其中對(duì)于非心源性CA、年幼患者及延遲啟動(dòng)CPR的患者，傳統(tǒng)CPR比單純胸外按壓CPR有更高的存活率及神經(jīng)功能恢復(fù)率。因此在延遲開始的CPR、延長(zhǎng)的CPR及非心源性CA等，通氣是必不可少的。即使是心源性CA的復(fù)蘇早期，在足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確認(rèn)之前，正壓通氣仍是CPR不可或缺的重要組成部分。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理機(jī)械通氣是CPR時(shí)通氣選擇方法之一，特別是在轉(zhuǎn)運(yùn)或院內(nèi)使用時(shí)。現(xiàn)代機(jī)械通氣作為一項(xiàng)人工替代通氣功能的有效手段，正越來越普遍地應(yīng)用于心搏，呼吸驟停患者的救治。如何適應(yīng)CPR時(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜的情況,真正做到合理使用呼吸機(jī),直接關(guān)系到CPR的成敗。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR時(shí)機(jī)械通氣會(huì)出現(xiàn)哪些問題？CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理過度通氣2004年，Aufderheide等發(fā)表的一項(xiàng)研究引起了人們對(duì)CPR時(shí)過度通氣的重視。研究顯示，13例患者進(jìn)行CPR時(shí)平均通氣頻率達(dá)（30.0±3.2）次/min，結(jié)果無一人存活。在CPR動(dòng)物模型中，30次/min通氣較12次/min通氣時(shí)胸腔壓力明顯升高，CPP（腦灌注壓）和存活率明顯降低，且這些差異與血二氧化碳水平無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在CPR時(shí)有63%的時(shí)間通氣頻率大于10次/min，20%的時(shí)間超過20次/min；在有高級(jí)氣道時(shí)，通氣頻率甚至可達(dá)到37次/min，即使經(jīng)過反復(fù)的培訓(xùn)亦不能完全避免過度通氣的發(fā)生。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理過度通氣目前過度通氣被認(rèn)為存在許多可能的危害：在未插管患者，通氣會(huì)中斷心臟按壓；過度通氣→CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示CPR時(shí)低通氣頻率可以增加CPP（腦灌注壓），降低平均胸腔壓力。潮氣量大于10mL/kg及升高的呼氣末正壓（PEEP）可增加肺血管阻力，降低CO（心輸出量）及下腔靜脈血流。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理雖然避免過度通氣為大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，但證實(shí)CPR時(shí)過度通氣不良作用的臨床研究非常有限，并有學(xué)者提出了不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為正壓通氣是“胸泵”原理的重要部分，可有一定的血流動(dòng)力學(xué)益處。如Gazmuri等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，增加通氣頻率及潮氣量，分鐘通氣量可達(dá)到指南推薦的10倍，并未出現(xiàn)不良的血流動(dòng)力學(xué)影響。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理總之，在過度通氣研究方面仍有許多問題尚待解決，如什么樣的過度通氣頻率和時(shí)間與不良結(jié)局相關(guān)；在復(fù)蘇不同階段（復(fù)蘇前后）過度通氣的不良作用是否更明顯；缺乏大規(guī)模的研究來證實(shí)過度通氣與不良預(yù)后的關(guān)系。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR通氣協(xié)調(diào)CPR時(shí)怎樣使通氣機(jī)與患者的同步協(xié)調(diào)性更好，迄今尚無最理想的方案。無論采用何種通氣方式，大多數(shù)患者都會(huì)遇到人機(jī)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致氣道阻力增加、使通氣量下降的問題。有研究采用了與胸外心臟按壓非同時(shí)手控機(jī)械通氣模式送氣，即胸外心臟按壓5或15次后間歇期給予手控送氣1或2次，避免了通氣機(jī)與胸外心臟按壓的對(duì)抗，使得每次送氣均有足夠的潮氣量，從而保證肺內(nèi)換氣的有效進(jìn)行；并通過與胸外心臟按壓同時(shí)機(jī)械通氣組比較，CPR成功率高于后者。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR通氣策略-腦保護(hù)通氣CPR的主要目的不僅是恢復(fù)患者心跳和呼吸，更重要的是恢復(fù)患者正常的腦功能。CPR時(shí)的腦保護(hù)通氣策略：即避免過度通氣，以達(dá)到正常血碳酸濃度為宜；低PaCO2會(huì)加重腦缺血，缺氧，影響CPR成功率。

CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR通氣模式對(duì)于心搏、呼吸驟停的患者，選擇何種機(jī)械通氣模式，目前國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。基本原則：完全通氣支持、保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CCSV？胸部按壓同步通氣（CCSV）是Kill等開發(fā)的針對(duì)CPR的通氣模式。采用壓力控制通氣，按壓時(shí)開始送氣，放松胸廓回彈時(shí)進(jìn)入呼氣階段。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明CCSV較間歇正壓通氣有更好的氧合和血流動(dòng)力學(xué)。但目前未進(jìn)入臨床驗(yàn)證階段。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理P-CV?P-CV屬于壓力預(yù)置型通氣，若按照常規(guī)設(shè)置來預(yù)設(shè)壓力，難以保證有效通氣量；但若調(diào)高壓力預(yù)設(shè)水平，雖能保證適當(dāng)?shù)耐饬?，但?shì)必大大增加肺臟氣壓傷的機(jī)率。Chandra等有關(guān)胸外心臟按壓和高壓通氣聯(lián)合CPR的研究表明在血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估上聯(lián)合方法沒有比標(biāo)準(zhǔn)CPR有明顯提高,而且在臨床前期大量患者的研究中,顯示早期和后期的生存率方面均次于標(biāo)準(zhǔn)CPR。故選用P-CV進(jìn)行CPR很難保證預(yù)設(shè)壓力適度,因而不利于CPR。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理V-CVV-CV屬容量預(yù)置型通氣，設(shè)置適宜的高壓報(bào)警限，就能保證有效的預(yù)設(shè)通氣量?？刹扇≌{(diào)高高壓報(bào)警預(yù)設(shè)值使其大于最高氣道峰壓0.98kPa（1kPa=10.2cmH2O）的方法來應(yīng)對(duì)。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR機(jī)械通氣時(shí)，因使用減速波比方波能明顯減低氣道峰壓，從而減輕氣壓傷的發(fā)生，減少呼吸機(jī)觸發(fā)高壓報(bào)警的概率，因而可提高呼吸機(jī)使用的依從性，故減速波是比方波更為合適的流速模式。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理流速-30L/min前期的臨床實(shí)踐中，如果選擇常用的吸入流速（40~100L/min），若峰流速大于40L/min時(shí)使用方波，患者氣道內(nèi)壓力明顯增高。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理流速觸發(fā)——最大流速觸發(fā)20L/min，有94%患者仍可輕松觸發(fā)呼吸機(jī)；壓力觸發(fā)——不引起觸發(fā)的壓力水平為6~19cmH2OCPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理其他參數(shù)有關(guān)CPR時(shí)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置的研究現(xiàn)國(guó)內(nèi)外均少見。氣道高壓報(bào)警一般設(shè)定上限40cmH2O,但CPR時(shí)會(huì)持續(xù)發(fā)生高壓報(bào)警和低潮氣量報(bào)警，難以保證有效通氣。有學(xué)者認(rèn)為60cmH2O也是安全的。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理1998、2004、2010數(shù)據(jù)庫(kù)搜集國(guó)際呼吸機(jī)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)共18302個(gè)病例，其中812個(gè)患者是心肺復(fù)蘇后的。主要描述和比較隨時(shí)間的變化呼吸機(jī)管理和并發(fā)癥以及心肺復(fù)蘇后機(jī)械通氣患者28天住院病死率相關(guān)的變量CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理表1：病人基本特征和呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置隨著時(shí)間變遷，潮氣量、氣道峰壓、平臺(tái)壓呈下降趨勢(shì)，PEEP呈上升趨勢(shì)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松的使用也在增加CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理表2：機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的比較ICU獲得性肺炎從1998年的13%降到了2010年的4%。然而其余臟器如膿毒癥、心血管功能障礙、神經(jīng)功能衰竭和肝衰竭的并發(fā)癥增加。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理多變量分析提示：高齡、PaO2<60mmHg、更少的鎮(zhèn)靜劑用量和24小時(shí)內(nèi)心血管功能障礙與28天住院病死率有關(guān)聯(lián)。多變量分析中，入院時(shí)無肺損傷患者在ICU停留48小時(shí)后發(fā)展為ARDS的潛在危險(xiǎn)因素是平臺(tái)壓，而ICU獲得性肺炎與較高潮氣量和較低PEEP相關(guān)。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理

結(jié)論心臟驟停后更常用的是保護(hù)性機(jī)械通氣，即較低的VT和較高的PEEP。隨時(shí)間推移肺并發(fā)癥發(fā)生率下降，然而其他非呼吸器官衰竭增加?？梢钥紤]使用保護(hù)性機(jī)械通氣和預(yù)防單個(gè)和多個(gè)器官衰竭來改善心臟驟停后患者的結(jié)果。CPR時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和管理CPR呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置CPR中模式：V-CVFIO2:100%減速波，F(xiàn)low：30L/min觸發(fā)：關(guān)閉或靈敏度數(shù)值調(diào)至最大高壓報(bào)警設(shè)置：高于氣道峰壓約10cmH2OVT