ERCP診療與并發(fā)癥

ERCP診療與并發(fā)癥南京中醫(yī)藥大學曹雯CompanyLogoERCP內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是在十二指腸鏡直視下插入導管至十二指腸乳頭部的胰膽管開口處，通過內(nèi)窺鏡的管道直接注入造影劑，使胰膽管在X線下顯影來診斷膽胰系統(tǒng)疾病的影像學方法。CompanyLogo胰膽管疾病的金標準在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療CompanyLogo適應癥

膽囊、膽總管結(jié)石1肝內(nèi)膽管結(jié)石2肝外膽管癌3壺腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊腫5胰腺癌6CompanyLogo膽囊、膽總管結(jié)石ERCP對膽囊結(jié)石的診斷準確率一般在60%左右對膽總管的診斷準確率在90%以上。其價值是在膽囊切除術(shù)前，臨床不能排除同時存在膽管結(jié)石時，了解膽管狀況CompanyLogo肝內(nèi)膽管結(jié)石

ERCP可作為確診的最重要檢查方法。當ERCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管某段不顯影，或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)局限性狹窄和擴張或發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有充盈缺損的結(jié)石影等肝內(nèi)膽管的一些征象時，應考慮為肝內(nèi)膽管結(jié)石。CompanyLogo肝外膽管癌

ERCP顯示有3種形態(tài)膽管狹窄型充盈缺損型膽總管梗阻型

并可見病變部位以上的膽管明顯擴張，或病變部位以上的膽管顯影困難CompanyLogo壺腹癌內(nèi)鏡下壺腹癌的大體形態(tài)為菜花狀、局限性隆起并粘膜表面糜爛或潰瘍，可局部活檢。

ERCP顯示膽總管壺腹部狹窄、膽系擴張、膽管擴張。能較好地了解病變累及范圍。CompanyLogo慢性胰腺炎和胰腺囊腫

慢性胰腺炎時胰實質(zhì)往往迅速顯影，或在胰頭、體、尾部呈局限性實質(zhì)顯影。胰管常呈彌漫性或全程性改變CompanyLogo胰腺癌主要表現(xiàn)為主胰管或僅發(fā)生胰管側(cè)枝或胰腺腺泡異常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狹窄型常見。胰腺癌常引起膽總管異常改變，常見為雙管征，主要表現(xiàn)為主胰管及膽總管截然中斷。此征是由于腫瘤包繞主胰管和鄰近膽總管所致CompanyLogo禁忌證1、嚴重的心肺或腎功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作3、嚴重膽道感染4、對碘造影劑過敏CompanyLogo術(shù)前護理詢問病人有無碘過敏史，做泛影葡胺過敏試驗測定血型、出凝血時間、血尿淀粉酶及肝功能測定詳細觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓術(shù)前禁食水不要求常規(guī)進行凝血檢查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及長時間膽汁淤積者。需行EST者，必須糾正凝血異常?？梢赡懙拦Ｗ?、已知有胰腺假性囊腫及膽胰管瘺者，應預防性使用抗生素CompanyLogo術(shù)后護理①了解術(shù)中情況、有否留置鼻膽管引流；②觀察神志、生命體征，認真聽取病人的主訴，觀察有否腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等③按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)及抗菌素④術(shù)后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次⑤術(shù)后淀粉酶正常時方可進食，由流質(zhì)、半流質(zhì)轉(zhuǎn)為普食⑥有異常時及時報告醫(yī)師處理CompanyLogo并發(fā)癥ERCP術(shù)后并發(fā)癥出血穿孔膽系感染胰腺炎CompanyLogo出血

多發(fā)生在ESTEST術(shù)后出現(xiàn)嘔血，黑便，便血或需要輸血但約半數(shù)患者出血延遲一天或更長，甚至1-2周危險因素：凝血機制障礙（PT延長，血小板減少）

EST72h內(nèi)使用抗凝劑有膽管炎或乳頭炎操作者經(jīng)驗不足CompanyLogo預防與處理正確選擇適應癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP,盡量避免ESTCompanyLogo穿孔腹膜后穿孔：切開過長腹腔內(nèi)穿孔：內(nèi)鏡致腸壁破裂其他：導絲，內(nèi)支架危險因素：畢Ⅱ式胃大部切除針狀刀預切開膽管狹窄擴張操作時間過長CompanyLogo處理取決于穿孔的部位和嚴重程度切口周圍穿孔：常較局限，約86%可保守治療，無需手術(shù)積極的膽管和十二指腸引流（鼻膽管，鼻胃管）廣譜抗菌素的應用腸壁破裂一般需要手術(shù)距離乳頭較遠的穿孔易延誤診斷，亦需要手術(shù)CompanyLogoDiagram、膽系感染

膽管炎發(fā)生率﹤1%管引流不暢或失?。宦?lián)合操作：經(jīng)脾經(jīng)肝-

內(nèi)（PTCD-ERCP)；惡性狹窄內(nèi)支架引流；伴隨黃疸

膽囊炎發(fā)生率0.2-0.5%膽囊結(jié)石；檢查時造影劑膽囊充盈過度CompanyLogo臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟：劍突下，右上腹持續(xù)性脹痛-

頂脹痛，絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射-寒戰(zhàn)，弛張熱黃疸：輕重與病情可不一致敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安，昏睡，意識障礙等中樞抑制，可伴血壓下降體征：劍突右下方明顯壓痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌緊張，肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征（＋）CompanyLogo輔助檢查：

WBC升高，達到2~4/mm

血清膽紅素和AKP升高血培養(yǎng)常有細菌生長

B超：膽總管擴張，絮狀物，膽管壁增厚，膽囊腫大，膽囊積液CompanyLogo預防與處理充分引流!!殘留結(jié)石或取石失敗：ENBD若無必要，避免肝內(nèi)膽管顯影若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD膽囊炎：膽囊切除CompanyLogo胰腺炎發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥。一過性胰酶升高不等于胰腺炎ERCP術(shù)后出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高達正常上限的3倍或更高，至少需要留觀2天。ERCP術(shù)后血淀粉酶或較術(shù)前升高而無腹痛，則稱為高淀粉酶血癥CompanyLogo預防與處理避免不必要的ERCP是減少胰腺炎發(fā)生的最有效的方法。

ERCP名言“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”CompanyLogo

選擇性插管：遵循膽管，胰管走行軌道；避免乳頭及組織顯影，腫脹；遇到插管困難時，避免粗暴，機械，反復刺激損傷乳頭及開口；避免及減少胰管顯影次數(shù)；避免高壓注射及過量注射造影劑腺泡顯影ThankYou!大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動流出增加:細菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應用

1.直接刺激反應：口服——胃腸道反應主要不良反應靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應較少.特點:(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應有胃腸道反應二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應——抗組胺藥+皮質(zhì)激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.僅對G-桿菌作用強大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑2.抗菌機理：增加胞漿膜的通透性3.少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染4.毒性大：

腎毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反應神經(jīng)毒性：如頭暈、面部麻木、周圍神經(jīng)炎