關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察【摘要】目的觀察關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法對(duì)85例患膝進(jìn)行透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)分以觀察療效。結(jié)果治療后1周、5個(gè)月、10個(gè)月、15個(gè)月、20個(gè)月的總有效率分別為%、%、%、%、%。透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎同時(shí)具有止痛和軟骨保護(hù)作用，優(yōu)于其他治療方法。結(jié)論關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種好的治療方法。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；透明質(zhì)酸；治療

［Abstract］ObjectiveToobservetheeffectsofhyaluronicacidinjectionintothearticletotreatsosteoarthritisofarticularHyaluronicacidinjectionwasgivento85ofthepatientswerefolloweduptogetascoreforthetreatingThetotalefficiencywere%，%，%，%，%whenthetimepointswereaccordingly1week，5months，10months，15monthsand20monthsaftertheacidinjectionintothearticlecouldstopthepainandprotectthecartilage，ithadabettereffectthanotherHyaluronicacidinjectionintothearticleisagoodwayoftreatingosteoarthritisofarticulargenu

［Keywords］osteoarthritisofarticulargenu;hyaluronicacid;treatment

骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)退變?yōu)橹饕卣鞯牟∽儯ず完P(guān)節(jié)液在病變發(fā)展過程中起重要作用，膝關(guān)節(jié)是最易發(fā)病的部位，好發(fā)于中老年人群，在55～64歲人群中發(fā)病率高達(dá)42%，女性多于男性，其病變成進(jìn)展性且難于治療［1］。臨床上治療方法多樣各有優(yōu)劣。手術(shù)治療以關(guān)節(jié)清理和置換為主，關(guān)節(jié)清理術(shù)效果不肯定亦不能從根上改變其病情進(jìn)展。全膝置換術(shù)在國內(nèi)尚不普及，加之費(fèi)用昂貴及并發(fā)癥問題。非甾體類抗炎藥物具有消炎止痛作用，但不能保護(hù)軟骨。且不能改變疾病的進(jìn)程與性質(zhì)，加之非甾體類藥物的副作用。近年來，關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑得到大家的關(guān)注，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎近年來已被廣泛應(yīng)用，本研究對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。

1資料與方法

一般資料1999～2007年85例例患者在我院行關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，均符合1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。男33例，女52例，雙側(cè)發(fā)病21例，平均年齡51歲，出現(xiàn)癥狀時(shí)間平均年，隨訪時(shí)間平均個(gè)月，治療期間服用或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥物者排除隨訪結(jié)果外。

治療方法透明質(zhì)酸采用山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)的一次性注射玻璃針劑，每支2ml，含透明質(zhì)酸20mg，分子量160～250kD?；枷バ谐Ｒ?guī)關(guān)節(jié)穿刺，抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)積液，注射透明質(zhì)酸2ml，每周1次，5周為1個(gè)療程。每次注射完后，患肢無菌敷料加壓包扎，限制活動(dòng)12h。

觀察指標(biāo)治療前，治療后1周，治療后5個(gè)月、10個(gè)月、15個(gè)月和20個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)體征觀察，參照日本膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指征等級(jí)表［3］進(jìn)行評(píng)分。治療后評(píng)分達(dá)0為臨床緩解，減少≥9分者為顯效，減少3～6分者為有效，減少≤3分者為無效。在隨訪過程中若出現(xiàn)疼痛而需使用止痛劑者視為無效。

2結(jié)果

本組85例患者中，治療后各時(shí)段隨訪例數(shù)不同，隨訪結(jié)果比較見表1。表1治療后各時(shí)段隨訪結(jié)果比較注：9例次發(fā)生關(guān)節(jié)穿刺處疼痛，1～2天后自愈，未見關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥

3討論

透明質(zhì)酸具有軟骨保護(hù)作用透明質(zhì)酸是一種線形黏多糖，由N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸二糖單位反復(fù)交連組成。在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜的A細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分［4］。

隨年齡增長，機(jī)體衰老，代謝活力下降，不能產(chǎn)生維持軟骨正常需要的膠原及基質(zhì)，加之肌力下降，外周神經(jīng)功能衰退，肌肉運(yùn)動(dòng)與神經(jīng)反射不協(xié)調(diào)，造成長期積累性損傷，微小的軟骨損傷和軟骨下骨小梁的微小骨折。在膝OA的生化檢查中常發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸成分減少，亞基的聚合性低。此時(shí)外援性透明質(zhì)酸注入十分必要。關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸在運(yùn)動(dòng)緩慢時(shí)其起潤滑作用，在運(yùn)動(dòng)加快時(shí)起彈性震蕩吸收作用［4］。在骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)的透明質(zhì)酸的分子量和濃度均降低，故而關(guān)節(jié)失去潤滑和緩沖作用，在運(yùn)動(dòng)時(shí)軟骨易受到摩擦和沖擊傷害，造成軟骨損傷，提供外源性透明質(zhì)酸可起到軟骨保護(hù)作用［5］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外細(xì)胞培養(yǎng)均證明外源性透明質(zhì)酸還可促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成，形成正反饋?zhàn)饔茫蛇M(jìn)一步保護(hù)軟骨［6］。各種實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸可刺激蛋白多糖合成，抑制軟骨降解酶的合成，纖溶酶活性也可被透明質(zhì)酸減弱，透明質(zhì)酸還可抑制軟骨細(xì)胞的凋亡［7，8］。此外透明質(zhì)酸還參與創(chuàng)傷的修復(fù)與鈣化過程，加速軟骨小梁微骨折的重建。

透明質(zhì)酸具有抗炎作用骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制和疼痛與關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞分泌過多的IL-1、IL-6并釋放入血有關(guān)，實(shí)驗(yàn)證明透明質(zhì)酸可降低血清與滑膜液中IL-1、IL-6水平，抑制免疫損害進(jìn)程并緩解疼痛［9］。透明質(zhì)酸同時(shí)具有抑制單核巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的趨化和吞噬作用，它同時(shí)還是自由基清除劑，通過抗緩激肽和抗Pr酶活性遮蔽痛覺受體緩解疼痛。這些抗炎作用的止痛效果是在保護(hù)軟骨的同時(shí)獲得的，故而與其他方法的止痛原理不同，避免了因疼痛消失而關(guān)節(jié)過度活動(dòng)造成的關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害［10］。

透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射與其他非手術(shù)治療的比較膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療主要是關(guān)節(jié)清理和關(guān)節(jié)表面指置換術(shù)，關(guān)節(jié)清理的療效不肯定，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果尚未滿意，故而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療仍以非手術(shù)治療為主［11］。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療主要有功能鍛煉，止痛藥，非甾體類抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素全身和局部應(yīng)用，和關(guān)節(jié)穿刺應(yīng)用軟骨保護(hù)制劑。止痛藥和非甾體類抗炎藥物只能緩解疼痛癥狀，而不具保護(hù)軟骨作用。目前已知的關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用軟骨保護(hù)藥物除透明質(zhì)酸外有過氧化物歧化酶D-葡萄糖胺，后兩種藥物尚未應(yīng)用于臨床［12］。透明質(zhì)酸可提供與糖皮質(zhì)激素相同的疼痛緩解作用并軟關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素作用持續(xù)時(shí)間長，本研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)透明質(zhì)酸治療的患者有效率在20周時(shí)尚為%，與一般文獻(xiàn)報(bào)道的糖皮質(zhì)激素療效維持4周相比明顯長［10］。糖皮質(zhì)激素可抑制IL-1和TNF-α關(guān)節(jié)內(nèi)的合成，具有較強(qiáng)的抗炎作用，同時(shí)還可阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶的合成和激活，對(duì)軟骨代謝有一定的作用，但若長期應(yīng)用則可抑制蛋白聚糖和透明質(zhì)酸合成，它的強(qiáng)止痛作用還可使疼痛消失，而使關(guān)節(jié)過度活動(dòng)，造成軟骨損害。而透明質(zhì)酸的疼痛緩解作用主要通過抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥來完成并具有軟骨保護(hù)作用，故透明質(zhì)酸軟糖皮質(zhì)激素更具臨床應(yīng)用性［13］。

透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎存在的問題透明質(zhì)酸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎需多次關(guān)節(jié)穿刺，易于發(fā)生關(guān)節(jié)感染，應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作。有文獻(xiàn)報(bào)道在治療后可發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)內(nèi)鈣結(jié)晶形成，本研究發(fā)生4例關(guān)節(jié)腫脹，與2～3天后好轉(zhuǎn)，但也應(yīng)注意［4］。透明質(zhì)酸治療骨性關(guān)節(jié)炎的最適宜劑量、治療次數(shù)未獲得公認(rèn)［14］，本文應(yīng)用的1%160～250kD20mg每周1次所獲療效不一定是最好。

4小結(jié)

透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種療效好，耐受性強(qiáng)，具有軟保護(hù)作用的有效治療方法。

本法長期隨訪的總有效率為%，總體療效尚不十分滿意。究其原因，膝OA本身就是一種進(jìn)展性退行性疾病，其病變不可逆轉(zhuǎn)，許多患者就診時(shí)X線片已顯示屬晚期改變，病程長或合并有膝內(nèi)外翻畸形。此類病人應(yīng)考慮行高位脛骨截骨或TKR，但由于經(jīng)濟(jì)能力及其他原因無法進(jìn)行。其次關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量積液者，即使完全抽盡積液后注射施沛特效果亦不十分理想，加之老年人修復(fù)能力明顯下降，給預(yù)后造成了消極影響。

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