5個細節(jié)分辨小兒闌尾炎

5個細節(jié)分辨小兒闌尾炎5個細節(jié)分辨小兒闌尾炎小兒急性闌尾炎是小兒外科常見的急腹癥，有腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀，其中腹痛是最典型的特征。但幼兒無法準確表達“疼痛”的概念，且低齡幼兒對疼痛的感覺沒有年長兒童和成年人敏感，給診斷增加了困難。據(jù)統(tǒng)計，近50%的闌尾炎患兒在做手術時，闌尾已經(jīng)穿孔!小兒外科專家提醒家長要注意一些細節(jié)，早期識別闌尾炎，不讓它從眼皮底下“溜走”。

肚子不咋痛卻已滿腹膿液

4歲的暉暉經(jīng)常說肚子痛，而大便過后，肚子就不痛了，所以家長對于他肚子痛的訴說習以為常。可是前幾天的“肚子痛”，卻差點釀出大禍來。

那天上午，暉暉說肚子痛，并嘔吐了一些早餐吃的食物。

媽媽給暉暉吃了些助消化的藥后，就沒太在意。臨近中午，暉暉哭鬧得更厲害了，體溫也升到39℃，媽媽開始著急起來，連忙帶孩子去醫(yī)院。

醫(yī)生仔細檢查發(fā)現(xiàn)孩子的肚子是軟的，基本沒有壓痛，考慮到有發(fā)熱和嘔吐現(xiàn)象，懷疑是胃腸型感冒，叮囑家長繼續(xù)觀察，先用抗生素消炎，暫時不要讓孩子吃東西，也不要喝水。

在觀察過程中，暉暉又叫肚子痛。這時一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生注意到一個細節(jié)：孩子下床走路時，有點跛行。再壓孩子的右下腹，孩子立即痛得尖叫起來。

此時，醫(yī)生判斷，孩子患的是急性闌尾炎，隨后做B超檢查，確診闌尾炎，并建議馬上手術。

手術發(fā)現(xiàn)，孩子的腹腔內滿是黏稠的膿液，闌尾已經(jīng)化膿、穿孔!醫(yī)生說，再遲點，危險就大了。

事后，暉暉的媽媽想起來既后怕又不明白，孩子肚子并不很痛，怎么闌尾就穿孔了呢?嬰幼兒闌尾炎腹痛易被掩蓋

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒外科李篤妙主任醫(yī)師解釋說，兒童闌尾炎是常見的急腹癥，主要表現(xiàn)有腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀，但每個患兒的具體表現(xiàn)各不相同。

腹痛是首先表現(xiàn)出來的癥狀，但因為幼兒本身無法準確表達“疼痛”的概念，而嘔吐、哭鬧、煩躁、拒絕進食、發(fā)熱，以及對醫(yī)生、打針的恐懼，也掩蓋了孩子對疼痛的反應。

另外，一些“退熱劑”本身有減輕疼痛的作用，也會容易掩蓋病情，所以很多闌尾穿孔患兒的家長都有這樣的感覺———孩子似乎沒怎么腹痛，怎么就穿孔了?其次患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，因此常會被誤診為胃腸炎。兒童闌尾炎還會出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，也常被誤診為呼吸道感染。但闌尾炎多為先腹痛后發(fā)熱，體溫隨病情加重而逐漸升高，當闌尾穿孔引起腹膜炎時，可出現(xiàn)39℃以上的高熱。幾個細節(jié)“揪”出闌尾炎

那么，如何及時發(fā)現(xiàn)闌尾炎，早做治療呢?李篤妙主任醫(yī)師建議注意一些細節(jié)，早期識別闌尾炎，不讓它從眼皮底下“溜走”：

1.闌尾炎一般先腹痛，后發(fā)熱，腹痛呈持續(xù)性。

2.腹痛時，孩子喜歡右側臥，雙腿稍屈。孩子很少左側臥，因為闌尾的位置在右邊，如果左側臥，將會使發(fā)炎的盲腸牽動和下垂，加重疼痛。

3.右下腹有壓痛點，個別大兒童有腹肌緊張。因孩子不愿配合，檢查時最好由母親抱在懷里或哺乳，分散孩子的注意力，然后觸摸孩子的腹部，邊摸邊觀察孩子是否有痛苦的表情。當檢查到右下腹時，孩子會叫痛或用手來推開;也可等小孩睡時檢查，觸到痛處，小孩會驚醒。

4.因腹部不適，孩子不愿意活動右側下肢。行走時，有步態(tài)不穩(wěn)、跛行等異常表現(xiàn)。

5.B超檢查雖然不容易發(fā)現(xiàn)發(fā)炎的闌尾，但腹腔內有“積液”，可協(xié)助診斷。特別提醒

嬰幼兒闌尾炎該動刀時莫遲疑

有的家長對手術有疑慮，覺得能保守治療時最好別動刀。

但是，李篤妙主任提醒說，由于嬰幼兒闌尾壁較薄、腹腔局限感染的能力差，同時這些患兒闌尾常常有扭曲、管腔狹窄、闌尾過長、糞石嵌頓等原因存在，往往在闌尾炎發(fā)作十幾甚至幾小時內，就由單純性闌尾炎轉變?yōu)榛撔躁@尾炎，隨即發(fā)生壞疽，導致闌尾穿孔，危險性大。因此，小兒闌尾炎原則上不進行保守治療，如果該動刀時遲疑不決、耽誤治療，將會造成嚴重后果。

早期闌尾炎，手術僅需半小時，加上現(xiàn)在麻醉都比較可靠，手術比較安全。

此外對于女孩闌尾炎，有可能因炎癥累及盆腔而導致輸卵管堵塞、蠕動障礙，是成年后不育的一個原因。因此，女孩一旦被確診為闌尾炎，應積極手術治療，徹底清理腹腔滲液，盡可能不讓附件發(fā)生粘連，以免導致將來不孕。兒童急性闌尾炎的早期癥狀表現(xiàn)有哪些？導讀：急性闌尾炎是小兒最常見的外科急腹癥之一，以5－12歲最為多見，10－13歲發(fā)病率最高，男性發(fā)病一般高于女性。細菌感染及闌尾管腔梗塞（糞石、異物、蛔蟲、闌尾本身扭曲等）是引起急性闌尾炎的主要原因。急性闌尾炎是小兒最常見的外科急腹癥之一，以5－12歲最為多見，10－13歲發(fā)病率最高，男性發(fā)病一般高于女性。細菌感染及闌尾管腔梗塞（糞石、異物、蛔蟲、闌尾本身扭曲等）是引起急性闌尾炎的主要原因。臨床上，分型為單純型闌尾炎、化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎三型。年齡越小癥狀越不典型，嬰幼兒闌尾炎誤診率高，穿孔率高達40％，若診斷治療不及時，則會帶來嚴重的并發(fā)癥，甚至危及生命。由于急性闌尾炎的早期診斷對提供及早治療和良好預后是非常重要的。兒童急性闌尾炎主要有以下癥狀：1、腹痛是兒童闌尾炎最常見的癥狀，開始位于臍周或上腹部，數(shù)小時后轉移到右下腹；有的病例腹痛開始時即位于右下腹，呈持續(xù)性?；純憾嘞矚g右側臥，雙腿稍屈，走路時腰向右側。但5歲以下兒童患兒常不能準確表述病狀，不一定以腹痛為最初癥狀，嘔吐、發(fā)燒、煩躁不安、腹瀉、拒食常為早期主訴。如果發(fā)現(xiàn)孩子有陣發(fā)性哭鬧、拒按腹部、不愿活動，往往提示有腹痛；嬰兒可出現(xiàn)“顛簸痛”，即在輕拍或顛簸時疼痛更明顯，哭鬧不止。2、惡心、嘔吐是小兒闌尾炎的常見癥狀，多見于發(fā)病初期；20％左右的患兒出現(xiàn)腹瀉，13％的患兒出現(xiàn)便秘。3、絕大多數(shù)患兒開始時僅有中等程度發(fā)熱（測量體溫在38.5攝氏度左右），1－2天后可能出現(xiàn)高燒，提示病情加重或闌尾穿孔的可能性。4、右下腹固定壓痛為急性闌尾炎的最重要體征；若闌尾波及腹膜則出現(xiàn)腹肌緊張，重者伴有肌肉反跳痛。5、病程中患兒突然自覺腹痛減輕，腹部壓痛與肌肉緊張加重，并出現(xiàn)腹脹，多提示闌尾穿孔的可能性。嬰幼兒癥狀不典型，且機體防御功能較差，更容易發(fā)生闌尾穿孔；病程在3天以上，炎癥仍沒有得到控制，很可能形成闌尾膿腫，膿腫形成的闌尾腫塊，最多在右下腹，經(jīng)右下腹闌尾壓痛點行腹腔穿刺，可見穿刺液有大量膿球，或涂片可找到病原菌。6、外用血液化驗白血球增多，嗜中性粒細胞占大多數(shù)。7、腹部B超探及腫脹闌尾或闌尾膿腫。專家指出，一般來說，兒童病勢較成人嚴重，短時間內就會出現(xiàn)穿孔，可造成嚴重的并發(fā)癥。小兒闌尾炎為什么容易穿孔急性闌尾炎為小兒較常見的急腹癥，于4-12歲兒童多見，2歲以下少見。闌尾是從回腸端突出的一小段象蚯蚓狀的腸子，位于右側下腹部。由于小兒闌尾壁較成人薄。大網(wǎng)膜發(fā)育不全，局限能力差，故小兒發(fā)生闌尾炎后病程進展較快，發(fā)生穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎的時間早。因此，當孩子腹痛持續(xù)一小時以上不見減輕，就有患闌尾類的可能，應立即送醫(yī)院校查。引起小兒闌尾炎的原因較多，主要有：上呼吸道感染；蛔蟲或蟯蟲等寄生蟲鉆入闌尾；闌尾被糞便堵塞等等。腹痛是闌尾炎的典型癥狀。病始于臍周或上腹部，約6-12小時后移至右下腹呈持續(xù)性鈍痛，并間以較劇烈的陣痛。當腹痛數(shù)小時后便出現(xiàn)惡心與嘔吐，初吐食物，后為膽汁，次數(shù)不多。發(fā)病初期一般伴有38℃左右低熱，當闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時，體溫可增至39℃以上。小兒患了闌尾炎應當及時送醫(yī)院治療，否則穿孔還會有生命危險。闌尾手術屬于小手術，一般不會留下什么后遺癥，也不會影響孩子的身體正常發(fā)育。小兒急性膽囊炎，闌尾炎患了急性闌尾炎后，常常會發(fā)生闌尾壞疽和穿孔，從而導致腹膜炎的嚴重后果。和急性闌尾炎一樣，急性膽囊炎也會引起膽囊的壞疽和穿孔，結果使炎癥擴散到膽囊之外。急性膽囊炎發(fā)生膽囊壞疽和穿孔，是膽囊炎癥的演變、發(fā)展和膽囊壁血液循環(huán)受阻的結果。膽囊開始發(fā)炎時，只是有充血、水腫等改變，一般稱之為急性單純性膽囊炎;隨著病變的發(fā)展和細菌的感染，膽囊壁上有多量的中性多核白細胞的浸潤，膽囊腔內可有膿液積聚，而成為急性化膿性膽囊炎;如果炎癥繼續(xù)加劇，膽囊內的炎性分泌物進一步增加，膽囊腔內的壓力增高，結果會影響膽囊壁的血液循環(huán)，引起膽囊壁的缺血而產(chǎn)生壞疽和穿孔。有時，膽結石的直接壓迫，也會壓迫局部的囊壁，造成壞疽和穿孔。急性膽囊炎發(fā)生壞疽和穿孔，雖不像急性闌尾炎那樣常見，但膽囊發(fā)生壞疽穿孔后，其后果一般要比急性闌尾炎穿孔的后果嚴重。膽囊發(fā)生壞疽穿孔后，會導致膽囊周圍膿腫、急性彌漫性腹膜炎、膽腸瘺等并發(fā)癥，給治療帶來很大的困難，有時甚至會造成病人的死亡。因此，對那些可能會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生壞疽穿孔的病人，醫(yī)生一般都要積極采取以手術為主的治療。急性膽囊炎病人如果出現(xiàn)以下的情況，就應警惕膽囊有壞疽穿孔的危險。(1)經(jīng)過藥物治療48小時之后，病人的癥狀未見減輕而反趨惡化加重者。(2)血白細胞計數(shù)增至20×109/L以上者。(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而擴延至腹部其他區(qū)域或全腹者。小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見的疾病。一般說來，病勢比成人嚴重。因此，急性闌尾炎的及時診斷和正確治療是很重要的。[病因病理]病理類型同成人，但其特點是以滲出為主。在炎癥早期即有腹膜滲出，并迅速增加，炎癥很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。在嬰幼兒闌尾炎病變即使不嚴重或尚未壞疽、穿孔，腹膜炎常已較顯著。嬰幼兒的闌尾呈漏斗狀，基底部開口寬大，引流通暢。2歲以后闌尾腔漸變細，到學齡期闌尾與成人幾無區(qū)別。年齡越小闌尾腔相對越大，但壁也越薄，肌層組織少，血運受障礙而發(fā)生壞死、穿孔較快。因此，小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機會比成人高。由于小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機會比成人高。由于小兒的大網(wǎng)膜薄而短，局限炎癥病變的能力較差，一旦穿孔，即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎。

[臨床表現(xiàn)]急性闌尾炎的癥狀是持續(xù)數(shù)小時以上之腹痛，有陣發(fā)加劇，從上腹部轉移至右下腹，同時伴隨有嘔吐、發(fā)燒為典型病史。右下腹壓痛、緊張為典型體征。腹痛為小兒急性闌尾炎的主要癥狀之一。開始時大都位于臍庸或上腹部，數(shù)小時后或過了一晚以后，即轉移至右下腹部。也有些病例腹痛開始時即位于右下腹部，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作，疼痛的性質多為持續(xù)性鈍痛，并且伴有發(fā)作性加重。如果有劇烈的陣發(fā)性絞痛，則常說明闌尾腔內有梗阻。但是在許多病例，小兒不能說出他們所感覺的疼痛的確實性質和部位，詢問時通常只是手指點著臍部。有時可以從小兒的哭鬧及腹痛時采取的姿勢來推測他疼痛位置。在急性闌尾炎時，很多小兒喜歡臥于右側，雙腿稍屈選擇疼痛最輕的位置。有時小兒仰臥，但很少臥在左側。因為帶有闌尾發(fā)炎的盲腸及下垂時可以引起疼痛。此外，任何運動都可能增加腹內疼痛，故小兒選擇某一位置后，盡力保持該位置，不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)時那樣的輾轉不安。在少數(shù)病人，腹痛開始時可以在左腹部、右腰部、陰囊或會陰部。偶爾盆腔內闌尾發(fā)炎時，小兒主訴有尿痛。嬰幼兒闌尾炎，三四歲以下小兒闌尾炎的臨床癥狀常不典型，診斷也很困難，凡小兒有吵鬧不安的腹痛表現(xiàn)，原因不明的嘔吐和發(fā)燒均應想到此病。嬰兒患闌尾炎時，嘔吐是經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，并且往往出現(xiàn)于腹痛之前，有腹瀉史者也比大兒童多見。病變發(fā)展甚快，可在12小時內發(fā)生穿孔，無穿孔也常形成彌漫性腹膜炎。病孩人院時一般均有高熱，腹部膨脹較為明顯。腹部壓痛的范圍比較廣泛，往往占整個下腹部甚至全腹。至于腹肌緊張則難以確定。程度也總是很輕微，范圍模糊，極少象大兒童一樣局限在右下腹。蛔蟲性闌尾炎癥狀較一般急性闌尾炎自覺癥狀嚴重，陣發(fā)性劇烈絞痛有如腸梗阻。發(fā)作過去后頓感輕松。右下腹也常有壓痛和肌緊張，個別病例可摸到索狀闌尾(特別是直腸及腹部雙合診時可以摸到)。闌尾容易穿孔，穿孔后常有多條蛔蟲鉆出，進入腹腔而使病兒出現(xiàn)休克。此時反面表現(xiàn)疼痛消失，但腹部迅速膨脹，患兒一般情況更為嚴重。蟯蟲性闌尾炎蟯蟲可以引起闌尾痙攣性疼痛，少數(shù)也能引起闌尾的急性變化。癥狀與早期的蛔蟲性闌尾炎相似，陣發(fā)性疼痛明顯，右下腹部也有壓痛，皮膚過敏比一般闌尾炎顯著。蟯蟲性闌尾炎極少發(fā)生穿孔，癥狀持續(xù)愈久，腹部體征反而愈輕。在臨床上多與蛔蟲性闌尾炎不易鑒別，因此也須早期手術探查。[診斷與鑒別診斷]一、診斷要點(一)持續(xù)性腹痛，開始于上腹或臍周圍，數(shù)小時后轉移至右下腹部。闌尾腔阻塞時，病兒伴有陣發(fā)性腹痛加重。(二)惡心、嘔吐、厭食，嘔吐多發(fā)生于腹痛后不久，次數(shù)不多。有部分病兒可出現(xiàn)腹瀉或便秘等癥狀。闌尾穿孔后可見便頻、里急后重等直腸刺激癥狀。(三)不愿活動，喜右側屈膝臥位，走路時腰部屈曲。(四)發(fā)熱，體溫多在37．5～38．5℃之間，闌尾穿孔時嬰兒體溫可達39℃以上。(五)查體時右下腹固定性壓痛，伴有肌緊張和反跳痛。(六)白細胞增高，一般在15000左右，中性核增多。(七)直腸指診：可發(fā)現(xiàn)直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯。二、鑒別診斷應與肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結炎、過敏性腹型紫癜等疾病相鑒別。[治療]一、治療原則(一)單純性闌尾炎(1～2天病史)以手術為宜。3天以上癥狀無惡化或特殊原因可用藥治療。(二)化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲性闌尾炎及合并擴散性腹膜炎者，盡可能早期手術切除闌尾。(三)3天以上癥狀穩(wěn)定好轉，腹膜炎已有局限趨勢，雙合診摸