病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)

本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分一、P-PLAN-現(xiàn)狀分析病歷書寫及時(shí)性較差，存在“偽完成”現(xiàn)象；部分入院記錄的專科檢查描述過于簡(jiǎn)略，手術(shù)談話告知缺少替代醫(yī)療方案?？剖也v質(zhì)控職能薄弱，持續(xù)改進(jìn)落實(shí)不到位。超扣問題較為突出；優(yōu)秀病歷過于簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵質(zhì)量。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分二、P–plan–原因分析人詢問病史不仔細(xì)X環(huán)境工作量大C人手不夠C機(jī)器方法科室病歷模板不統(tǒng)一，結(jié)構(gòu)化程度不高X科室質(zhì)控不嚴(yán)格X審批、簽字有遺漏X電腦不夠用C電腦老化N病程復(fù)制問題嚴(yán)重X對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠C對(duì)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)不熟悉X辦理住院登記處信息填寫不詳細(xì)三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)不到位N科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)水平較低N醫(yī)師責(zé)任心不夠N本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分三、P–plan——設(shè)立目標(biāo)病歷質(zhì)量管控體系優(yōu)秀病歷質(zhì)量評(píng)比電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控病區(qū)質(zhì)控考核院級(jí)病歷質(zhì)控檢查專職質(zhì)控人員1專職質(zhì)控人員2醫(yī)務(wù)部各病區(qū)住院總醫(yī)師目標(biāo)：多管齊下立體監(jiān)控逐步提高本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分四、P-PLAN-制定措施

結(jié)構(gòu)化電子病歷模板，達(dá)到規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行電子病歷書寫時(shí)限監(jiān)控并制定相應(yīng)的管理規(guī)范及獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高病歷書寫的及時(shí)率。院級(jí)病歷質(zhì)控檢查重點(diǎn)關(guān)注超扣問題。加強(qiáng)病區(qū)對(duì)病歷質(zhì)控監(jiān)管水平，推進(jìn)科室病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分五、D-DO-實(shí)施計(jì)劃完善模版、加強(qiáng)時(shí)限監(jiān)控組織培訓(xùn)、召開會(huì)議、修訂制度院級(jí)病歷質(zhì)控檢查優(yōu)秀病歷質(zhì)控本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分結(jié)構(gòu)化?？茩z查模版本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分完善談話告知模板依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的具體要求，將全院“手術(shù)、特殊檢查及特殊治療”相關(guān)的談話告知模板加入“替代醫(yī)療方案”模塊本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分病歷書寫時(shí)限監(jiān)控本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分組織培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目主講人培訓(xùn)課件2013.2.25新版病案首頁(yè)解讀王興海本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分召開會(huì)議會(huì)議時(shí)間議題紀(jì)要課件2013.01.222013.02.25本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分修訂制度制度名稱文件號(hào)文件寧波明州醫(yī)院臺(tái)賬管理規(guī)定（試行）醫(yī)務(wù)字[2013]014病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度醫(yī)務(wù)字[2013]033

本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分科室出院病歷自查率對(duì)照表病區(qū)出院量（人次）出院病歷自查率1-980%10-1970%20-2960%30-4945%50-7935%80-9930%100-14925%150-19920%>20015%本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分病區(qū)住院病歷考核記錄模板由科室自查提出整改意見每份自查病歷均需評(píng)分，落實(shí)到各位醫(yī)師本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分院級(jí)病歷質(zhì)控檢查結(jié)果月份運(yùn)行病歷歸檔病歷2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分優(yōu)秀病歷質(zhì)控流程P：每月5日前由各科住院總推薦1-4份上月優(yōu)秀病歷D:醫(yī)務(wù)部專職病歷質(zhì)控人員每月12日前完成復(fù)評(píng)工作C:醫(yī)務(wù)部專職人員18日前完成問題匯總A:醫(yī)務(wù)部通知限期整改問題整改完成病歷交換病案室存檔本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分六、c–check——效果評(píng)價(jià)電子病歷及時(shí)率顯著提高，各科室病歷模版基本統(tǒng)一，改進(jìn)效果良好。病區(qū)病歷質(zhì)控完成情況改善，病歷質(zhì)控職能仍有待加強(qiáng)，改進(jìn)效果一般。歸檔病歷甲級(jí)率明顯提升，問題集中度下降，改進(jìn)效果良好。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分電子病歷書寫及時(shí)率

2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月2013年2月98.22%98.30%98.32%98.91%98.02%98.55%法定時(shí)限本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分病歷模板統(tǒng)一模板統(tǒng)一本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分病區(qū)病歷質(zhì)量考核完成情況科室住院總醫(yī)師姓名2012年9月2012年102012年11月2012年12月2013年1月2013年2月ICU徐冉√√√√√VIP周聰√√√√√√兒科傅潮瑯√√√√√√呼吸內(nèi)科陳海龍√√√√√√內(nèi)分泌科楊雪√√√√√√神經(jīng)內(nèi)科鄧斌√√√√√√消化內(nèi)科李賢圣√√√√√√心內(nèi)科黃振榮√√√√√產(chǎn)科文海霞√√√√√√瘡瘍科鄔香偉耳鼻喉科楊青松√√√√婦科徐佳玲√√√√√√骨科二熊新為√√√√骨科三何濤√√√√√骨科一查衛(wèi)斌√√√√√普外科王興?！獭獭獭獭獭躺窠?jīng)外科周家強(qiáng)√√√√√√眼科賈瑜√√√√√腫瘤科朱柯斌√√√√心胸外科李悠武√√√√√√本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分甲級(jí)病案率月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)871116877154160甲級(jí)率93.1%94.6%91.2%97.4%99.3%98.1%乙級(jí)（份）666213本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分優(yōu)秀病歷抽查情況月份2012年2013年9月10月11月12月1月2月監(jiān)控份數(shù)545551576673甲級(jí)率94.1%96.4%92.2%89.5%97%94.5%乙級(jí)（份）324624本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分七、A–action–固化流程院級(jí)病歷質(zhì)控檢查落實(shí)整改意見反饋重點(diǎn)檢查全面抽查核心：抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合，查找問題，落實(shí)整改。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32