病證結合診療指南巡講演示文稿

病證結合診療指南巡講演示文稿本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點38分病證結合診療指南巡講本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點38分國內外指南情況

本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點38分中醫(yī)風濕病指南（臨床路徑）

本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點38分中醫(yī)指南存在的問題

基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實踐指南質量評價研究宇文亞,王永炎,呂愛平等.基于AGREE的中醫(yī)循證臨床實踐指南質量評價研究[J].世界科學技術(中醫(yī)藥現代化),2011,04:596-600.風濕病中醫(yī)藥循證臨床實踐指南的應用性質量很低本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點38分項目名稱：中華中醫(yī)藥學會團體標準制修訂立項單位：中華中醫(yī)藥學會風濕病分會立項時間：2016年1月

指南立項

本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點38分S技術路線圖本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點38分工作會議

風濕病分會主導，26家單位，近60名專家參與，通過四次工作會議，制定了類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南（草案）。定稿會本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點38分專家論證

中華中醫(yī)藥學會組織中醫(yī)、西醫(yī)專家，針對《類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南（草案）》進行了論證考核，指南獲得了評審專家的全票通過。根據評審專家意見，對指南進行了進一步修訂、完善，上報中華中醫(yī)藥學會批準，已于2017年7月12日發(fā)布。本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點38分文獻檢索

文獻檢索的方式：包括電子檢索和手工檢索。手工檢索：古籍文獻，重要的過期期刊，以及發(fā)布的標準化文件和出版物。電子檢索：相關文獻數據庫。確定文獻檢索來源：指南的循證醫(yī)學證據來源主要為國內外常用的醫(yī)學數據庫和業(yè)內公認的、權威的醫(yī)學文獻資料。中文數據庫主要有：中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（維普）、萬方醫(yī)學數據庫（WANFANGMED）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（Sinomed）；外文數據庫主要有：MEDLINE、美國國立指南庫(NGC)用于相關指南的檢索、考克藍圖書館(CochraneLibrary)用于系統(tǒng)綜述、meta分析等文獻的檢索。缺乏循證醫(yī)學證據支持，或無法采用循證醫(yī)學證據分級方法推薦的臨床問題文獻檢索內容為：已公開發(fā)布的“指南”、“共識”、“臨床路徑”、“古今專家經驗”、“病例報告”、“病例系列”等與此問題相關的中醫(yī)藥推薦意見。

中文文獻：4671篇

英文文獻：275篇本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點38分文獻納入、排除標準

納入標準：明確診斷為類風濕關節(jié)炎，診斷標準為1987年ARA或2010年ACR/EULAR分類標準；干預措施為中醫(yī)藥療法，包括中藥湯劑、單味藥、中藥單體、中醫(yī)非藥物療法等單用或與西藥聯合應用；對照措施為西藥免疫抑制劑單用或聯合使用；既往頒布的RA指南、診療規(guī)范、臨床路徑等；RA治療的系統(tǒng)綜述、meta分析；研究設計類型：不做限定。排除標準：干預措施和對照措施均為中醫(yī)藥療法。

中文文獻：1136篇

英文文獻：73篇本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點38分專家共識的實施

遴選的共識成員：包括風濕病臨床一線專家：中醫(yī)醫(yī)師、西醫(yī)醫(yī)師、中西醫(yī)結合醫(yī)師；方法學專家；循證醫(yī)學專家；患者；醫(yī)療管理人員；藥學專家；護理人員。推薦強度：根據文獻證據，制作指南推薦意見調查表，采用面對面專家打分法，逐條確定推薦意見及強度，在共識過程中，凡是對某項治療措施推薦人數超過總人數的80%，則為推薦使用；推薦人數在＞60%且≤80%，則為有選擇推薦使用。專家共識的實施：第一輪主要針對指南的內容進行評價；第二輪主要對基于證據評價的所有治療措施進行評價；第三輪主要針對藥物的適用范圍進行評價；第四輪治療策略進行評價。經過四輪德爾菲法，以及廣泛征求意見之后，達成專家共識。本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點38分指南內容

前言引言范圍規(guī)范性引用文件術語和定義流行病學西醫(yī)診斷辨證論治中成藥選擇外治療法預防調攝治療推薦本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點38分編寫引言

類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)病名為“尫痹”?！额愶L濕關節(jié)炎病證結合診療指南》編寫是在基于符合中醫(yī)藥理論、辨證論治原則基礎上，通過30年中醫(yī)治療類風濕關節(jié)炎文獻的檢索、梳理，結合現代研究成果，并經過中華中醫(yī)藥學會風濕病分會專家的廣泛論證而形成。本指南在于規(guī)范類風濕關節(jié)炎的中醫(yī)臨床診斷、治療，為臨床醫(yī)師提供中醫(yī)標準化處理策略與方法，全面提高中醫(yī)風濕病臨床療效和科研水平，促進與國際學術發(fā)展接軌。

本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點38分證據推薦級別及證據水平證據推薦級別及證據水平，參照衛(wèi)生系統(tǒng)中證據推薦分級的評估、制定與評價（GRADE標準）推薦強度：強推薦（推薦使用）、弱推薦（有選擇推薦使用）證據質量：A（高）、B（中）、C（低）、D(極低)。因所納入的研究異質性過大，無法進行meta分析，故只進行了單一研究的GRADE評價分析對于GRADE的降級因素，除“不一致性”無法適用外，其他條目均進行評價。本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點38分流行病學

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoidarthritis,RA）是一種以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，以關節(jié)滑膜慢性炎癥、關節(jié)的進行性破壞為特征。目前發(fā)病原因不明，可能與遺傳、免疫、感染、環(huán)境等因素有關，該病屬于中醫(yī)風濕?。ū宰C、痹?。┓懂?，中醫(yī)診斷為“尪痹”。RA幾乎見于世界所有的地區(qū)和各種族；目前患病人數約占世界總人口的1.0%，中國的患病率約為0.28-0.4%。RA可以發(fā)生于任何年齡，女性高發(fā)年齡為45～54歲，男性隨年齡增加而發(fā)病率上升，男女罹患本病的比例約為1:3。王承德,沈丕安,胡蔭奇.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009年.RuLi,JianSun,Li-MinRen.etal.EpidemiologyofeightcommonrheumaticdiseasesinChina:alarge-scalecross-sectionalsurveyinBeijingRheumatology.2012;51:721-729doi:10.1093.張奉春,栗占國.內科學風濕免疫科分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2015年.本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點38分診斷與評估診斷標準：參照1987年美國風濕病學會（ARA）分類標準，或2010年ACR/EULAR類風濕關節(jié)炎分類標準。病情評估及療效評價：疾病活動指數（DAS28）ACR反應標準（ACR20/50/70）簡化的疾病活動指數（SDAI）和臨床疾病活動指數（CDAI）美國健康評價問卷（HAQ）基于患者報告的臨床結局量表--PROSharp評分（X線）MRI評分系統(tǒng)關節(jié)超聲半定量評分標準J.S.Smolen,F.C,al.Asimplifieddiseaseactivityindexforrheumatoidarthritisforuseinclinicalpractice.Rheumatology2003;42:244–257.D.Aletaha,J.SmolenTheSimplifiedDiseaseActivityIndex(SDAI)andtheClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI):Areviewoftheirusefulnessandvalidityinrheumatoidarthritis.Clinical

andexperimentalRheumatology.2005.Leann

Maska,JaclynAnderson,KalebMichaud，MeasuresofFunctionalStatusandQualityofLife

inRheumatoidArthritisArthritisCare&ResearchVol.63,No.S11,November2011,ppS4–S13DOI10.1002/acr.20620[12]劉宏瀟,姜泉,劉保延,等.基于類風濕關節(jié)炎患者報告的臨床結局測量量表的初步構建[J].中醫(yī)雜志,2009,50（6）:503-506.本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點38分辨證論治

證候分型：風濕痹阻證寒濕痹阻證濕熱痹阻證痰瘀痹阻證瘀血阻絡證氣血兩虛證肝腎虧虛證氣陰兩虛證證候診斷依據：符合主癥兩條或符合主癥一條，次癥兩條結合舌脈本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點38分風濕痹阻證【診斷】主癥：①關節(jié)疼痛、腫脹，游走不定；②關節(jié)疼痛、腫脹，時發(fā)時止。次癥：①惡風，或汗出；②頭痛；③肢體沉重。舌脈：舌質淡紅，苔薄白，脈滑或浮?！局畏ā快铒L除濕，通絡止痛【方劑】羌活勝濕湯《內外傷辨惑論》（推薦使用，專家共識）；蠲痹湯《醫(yī)學心悟》（有選擇推薦使用，證據質量：C）大秦艽湯《素問病機氣宜保命集》（有選擇推薦使用，專家共識）【中藥推薦】羌活、獨活、防風、蔓荊子、川芎、細辛、秦艽、桂枝、青風藤、穿山龍、黃芪、海風藤、桑枝、白芍、荊芥、白芷、葛根、烏梢蛇、威靈仙、薏苡仁、茯苓、陳皮。本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點38分【診斷】主癥：①關節(jié)冷痛，觸之不溫，皮色不紅；②疼痛遇寒加重，得熱痛減。次癥：①關節(jié)拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。舌脈：舌體胖大，舌質淡，苔白或膩，脈弦或緊?！局畏ā繙亟浬⒑?，祛濕通絡【方劑】烏頭湯《金匱要略》（推薦使用，證據質量：C）桂枝芍藥知母湯《金匱要略》（有選擇推薦使用，證據質量：C）麻黃附子細辛湯《傷寒論》（有選擇推薦使用，專家共識）【中藥推薦】制附子，制川烏，桂枝，肉桂，麻黃，細辛，獨活，黃芪，淫羊藿，姜黃，防風，鹿角膠，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白術，豨薟草，威靈仙，澤瀉。寒濕痹阻證本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點38分【診斷】主癥：①關節(jié)腫熱疼痛；②關節(jié)觸之熱感或自覺熱感。次癥：①關節(jié)局部皮色發(fā)紅；②發(fā)熱；③心煩；④口渴或渴不欲飲；⑤小便黃舌脈：舌質紅，苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數?！局畏ā壳鍩岢凉?，活血通絡【方劑】宣痹湯《溫病條辨》（推薦使用，證據質量：C）；當歸拈痛湯《蘭室秘藏》（推薦使用，證據質量：C）；二妙散《丹溪心法》（推薦使用，專家共識）【中藥推薦】金銀花，生地，丹皮，黃柏，生石膏，知母，玄參，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓，蒼術，茯苓，豬苓，薏苡仁，綿萆薢，防己，滑石，車前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤，青風藤，絡石藤，黃芩，黃連，秦艽。濕熱痹阻證本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點38分【診斷】主癥：①關節(jié)腫痛日久不消；②關節(jié)局部膚色晦暗，或有皮下結節(jié)。次癥：①關節(jié)肌肉刺痛；②關節(jié)僵硬變形；③面色黯黧；④唇暗。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細澀或沉滑?！局畏ā炕低ńj，活血行瘀【方劑】雙合湯《萬病回春》（推薦使用，專家共識）【中藥推薦】薏苡仁、當歸、丹參、雞血藤、陳皮、骨碎補、川牛膝、皂刺、半夏、獨活、膽南星、僵蠶、地龍、白芥子，桃仁、紅花、莪術、全蝎、土鱉蟲、雞血藤、絡石藤、白花蛇、土貝母、蒼術、徐長卿、川芎。痰瘀痹阻證本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點38分【診斷】主癥：①關節(jié)刺痛，疼痛部位固定不移；②疼痛夜甚。次癥：①肢體麻木；②關節(jié)局部色暗；③肌膚甲錯或干燥無澤。舌脈：舌質紫暗，有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈沉細澀。【治法】活血化瘀，通絡止痛【方劑】身痛逐瘀湯《醫(yī)林改錯》（推薦使用，證據質量：C）；桃紅飲《類證治裁》卷五（有選擇推薦使用，專家共識）【中藥推薦】川芎、烏梢蛇、蜈蚣、雞血藤、桃仁、沒藥、紅花、丹參、當歸、土鱉蟲、地龍、水蛭、姜黃、全蝎、土鱉蟲、穿山龍、伸筋草、蜂房、莪術、僵蠶、赤芍、三七、血竭。瘀血阻絡證本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點38分【診斷】主癥：①關節(jié)痠痛或隱痛，伴倦怠乏力；②面色不華。次癥：①心悸氣短；②頭暈；③爪甲色淡；④食少納差。舌脈：舌質淡，苔薄，脈細弱或沉細無力。【治法】益氣養(yǎng)血，通經活絡【方劑】黃芪桂枝五物湯《金匱要略》（推薦使用，證據質量：C）；十全大補湯《太平惠民和劑局方》（推薦使用，專家共識）；歸脾湯《婦人良方》（有選擇推薦使用，證據質量：C）【中藥推薦】生地，熟地，雞血藤，當歸，白芍，黃芪，黨參，白術，茯苓，黃精，穿山龍，阿膠。氣血兩虛證本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點38分【診斷】主癥：①關節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形；②腰膝酸軟或腰背酸痛。次癥：①足跟痛；②眩暈耳鳴；③潮熱盜汗；④尿頻、夜尿多。舌脈：舌質紅，苔白或少苔，脈細數?！局畏ā垦a益肝腎，蠲痹通絡【方劑】獨活寄生湯《備急千金要方》（推薦使用，證據質量B）；三痹湯《校注婦人良方》（推薦使用，證據質量C）；虎潛丸《丹溪心法》（有選擇推薦使用，證據質量：D）【中藥推薦】肉桂、熟地、仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、烏梢蛇、補骨脂、牛膝、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、自然銅、骨碎補、龜板膠、烏梢蛇、鹿銜草、巴戟天、狗脊、千年健、枸杞子、制首烏、女貞子、旱蓮草、山茱萸。肝腎不足證本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點38分【診斷】主癥：①關節(jié)腫大伴氣短乏力；②肌肉酸痛，口干眼澀。次癥：①自汗或盜汗；②手足心熱；③形體瘦弱，肌膚無澤；④虛煩多夢。舌脈：舌質紅或有裂紋，苔少或無苔，脈沉細無力或細數無力?！局畏ā筐B(yǎng)陰益氣、通絡止痛【方劑】四神煎《驗方新編》（推薦使用，證據質量：B）【中藥推薦】黃芪、黨參、白術、生地、山茱萸、太子參、白芍、山藥、薏苡仁、石斛、麥冬、北沙參。氣陰兩虛證本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期二\17點38分清熱活血方：主要由金銀花、土茯苓、丹參、莪術、生黃芪、萆薢、青風藤等組成，主要用于RA濕熱瘀阻證，臨床研究證實該方藥能降低RA疾病活動度，降低ESR、CRP等指標。（推薦使用，證據質量：B）。健脾化濕通絡方：主要由生黃芪，薏苡仁，雷公藤，蜈蚣組成，在減輕RA患者關節(jié)疼痛、緩解晨僵等方面具有一定療效。（推薦使用，證據質量：B）羌活地黃湯：主要由羌活、生地、黃芩、制川烏、制附子、金雀根、羊蹄根等藥組成，可用于RA的辨病治療。（有選擇推薦使用，證據級別C）四妙消痹湯：主要由金銀花、當歸、玄參、甘草、白花蛇舌草、山慈菇、豨薟草、虎杖、土茯苓、白芍、威靈仙、萆薢等組成，能改善患者癥狀、體征，降低中醫(yī)證候積分、DAS28積分，主要用于RA濕熱痹阻證。（有選擇推薦使用，證據質量：B）痹速清合劑：主要由知母，黃柏，生薏苡仁，蒼術，白術，忍冬藤，木防己，苦參，丹參，赤芍等藥物組成，能緩解關節(jié)癥狀、改善中醫(yī)證候及部分實驗室指標，主要用于RA濕熱痹阻證。（有選擇推薦使用，證據質量：B）具有循證醫(yī)學證據的現代方劑本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期二\17點38分清絡飲：主要由苦參、青風藤、萆薢、黃柏等藥物組成，能降低RA患者晨僵時間、關節(jié)壓痛指數、關節(jié)腫脹指數及疼痛VAS評分，主要用于RA濕熱痹阻證。（有選擇推薦使用；證據級別：C）益氣養(yǎng)血通絡方：主要由黃芪，白術，茯苓，當歸，白芍，川芎，熟地，雞血藤，續(xù)斷，牛膝，桑寄生，秦艽等藥組成，可用于RA的辨病治療。（有選擇推薦使用，證據質量：C）補腎祛寒治尫湯：主要由熟地、川斷、淫羊藿、骨碎補、補骨脂、桂枝、白芍、知母、蒼術、麻黃、防風、威靈仙、伸筋草、牛膝等藥組成，主要用于RA腎虛寒盛證的治療，具有緩解癥狀、改善關節(jié)活動功能，降低ESR、CRP的效果，與MTX配伍具有協同作用。（推薦使用，證據級別B）具有循證醫(yī)學證據的現代方劑本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期二\17點38分雷公藤制劑雷公藤多苷片（推薦使用，證據質量：A）昆仙膠囊（推薦使用，證據質量：A）白芍總苷膠囊（推薦使用，證據質量：A）正清風痛寧（推薦使用，證據質量：B）痹病系列藥：濕熱痹顆粒（推薦使用，證據質量：C）寒濕痹片（推薦使用，證據質量：C）尫痹片（推薦使用，證據質量：B）瘀血痹膠囊（推薦使用，證據質量：C）益腎蠲痹丸

（推薦使用，證據質量：B）痹祺膠囊（有選擇推薦使用，證據質量：B）四妙丸（推薦使用，專家共識）通痹膠囊（有選擇推薦使用，證據質量：C）盤龍七片（有選擇推薦使用，證據質量：C）祖師麻膏藥（有選擇推薦使用，證據質量：C）中成藥推薦含有西藥成分的中成藥新癀片：（有選擇推薦使用，證據質量：D）本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期二\17點38分外治療法

中藥外敷法（推薦使用，證據質量：B）中藥泡洗或熏蒸法（推薦使用，專家共識）中藥離子導入（推薦使用，專家共識）針灸療法（有選擇推薦使用，專家共識）小針刀療法（有選擇推薦使用，證據質量：C）中藥蠟療（有選擇推薦使用，證據質量：C）推拿按摩療法（有選擇推薦使用，證據質量：C）穴位貼敷療法：

冬病夏治穴位貼敷（推薦使用，證據質量：B）

三九貼敷（推薦使用，證據質量：B）

春秋分穴位貼敷（有選擇推薦使用，證據質量：C）穴位注射療法（有選擇推薦使用，證據質量：C）本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期二\17點38分預防調攝功能鍛煉（推薦使用，專家共識）心理指導（推薦使用，專家共識）飲食指導（推薦使用，專家共識）生活起居（推薦使用，專家共識）本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期二\17點38分治療推薦—18條

推薦1——推薦5總體原則推薦6——推薦9

治療方案推薦10——推薦14

用藥指導推薦15——推薦18全程管理

本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期二\17點38分治療推薦—18條

推薦1：類風濕關節(jié)炎（尪痹）是一種慢性疾病，致殘率高，目前尚無根治方法；早期診斷、早期規(guī)范治療是病情控制的關鍵。推薦2：良好的醫(yī)患溝通是延緩疾病進展的前提和條件，應提高患者對疾病的認識，了解治療方案，解除患者因精神與經濟壓力而產生的心理負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。推薦3：治療應以改善癥狀和體征，達到臨床緩解或低疾病活動，延緩關節(jié)破壞，減少并發(fā)癥，提高生活質量為目標。推薦4：中醫(yī)治療以扶正祛邪，因人因時因地三因制宜為基本原則。病證結合是臨床治療的核心。推薦5：辨證準確是臨床療效的關鍵，診斷要點應抓住主癥。在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，同一患者在不同階段可呈現不同證候，具有證候個體化、動態(tài)演變的特點，臨床除出現單一證候，也可出現兩證或三證夾雜等復合證候。本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期二\17點38分治療推薦

推薦6：治療方案選擇應充分考慮患者年齡、體質及生活環(huán)境，結合疾病分期、疾病活動度、疾病預后不良因素等進行中醫(yī)綜合治療方案或中西醫(yī)聯合方案選擇。推薦7：治療全程應對患者進行病情評估，包括四診信息、疾病活動度、基于患者的報告結局（PRO）、系統(tǒng)性損害等；根據病情活動輕重及對治療方案的反應每1－3個月評估一次，根據評估結果進行治療方案的調整。推薦8：中醫(yī)治法應根據癥狀體征表現，或攻或補、或清或溫、或攻補兼施、或寒溫并用等，內外兼治結合的綜合療法為最佳治療方案。推薦9：治療方案中推薦的方藥是依據有效古方及具有循證研究證據的方藥，在此基礎上可根據癥狀體征進行加減。中醫(yī)用藥具有地域特點，在藥物劑量上沒有特別界定，可參考中藥藥典。推薦10：治療應以辨證用藥為主導，若能結合現代藥理學研究成果，配伍針對性較強的專用藥物，則可明顯增強療效，減輕毒副作用，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。本文