前列腺癌的病理分級詳解

（優(yōu)選）前列腺癌的病理分級課件本文檔共63頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Prostate-Anatomy本文檔共63頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Prostate-Anatomy胚胎發(fā)生期前列腺分五葉二個側(cè)葉中葉前葉后葉McNealZonesAnteriorPeripheralCentralTransition本文檔共63頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Prostate-AnatomyMcNealZonesTransitionCentralPeripheralAnterior本文檔共63頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分本文檔共63頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分ClinicallyImportantZonesTransitionZone–HyperplasiaPeripheralZone-Carcinoma本文檔共63頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分

前列腺正常組織學(xué)以精阜為中心呈放射狀分布的腺葉結(jié)構(gòu)。腺泡（分泌細(xì)胞，基底細(xì)胞，腺葉神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞）導(dǎo)管中央?yún)^(qū)大導(dǎo)管周圍區(qū)小導(dǎo)管間質(zhì)--纖維，平滑肌正常前列腺的四大結(jié)構(gòu)特征：1.分葉結(jié)構(gòu)；2.大腺泡結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)乳頭和梅花狀腺腔；3.雙層結(jié)構(gòu)；4.腔內(nèi)淀粉樣小體或前列腺石。前列腺神經(jīng)組織主要位于周圍帶和不完整的包膜內(nèi)外本文檔共63頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分NormalProstaticTissue本文檔共63頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分BPH本文檔共63頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Pca切除標(biāo)本本文檔共63頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分本文檔共63頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分

A.結(jié)構(gòu)異常1.正常腺泡結(jié)構(gòu)消失或部分消失;

包括（1）正常大腺泡結(jié)構(gòu)（包括腔內(nèi)乳頭和梅花狀腺腔）消失。演變?yōu)閳A形，卵圓形或不規(guī)則形小腺體。

（2）腺腔內(nèi)淀粉樣小體消失。

（3）雙層結(jié)構(gòu)消失，即基底細(xì)胞層消失。

（4）分葉結(jié)構(gòu)消失。(3)形態(tài)學(xué)指標(biāo)：本文檔共63頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分

前列腺癌病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)核的異形性核增大，大小不等，染色質(zhì)增加；核仁明顯增大；有核分裂；胞漿嗜雙色性。

結(jié)構(gòu)異常1.正常腺泡結(jié)構(gòu)消失或部分消失;2.小腺泡增生；

3.融合性小腺泡；4.篩狀結(jié)構(gòu)；在增生的上皮巢中，出現(xiàn)形態(tài)規(guī)則的篩孔狀小腺腔（3級）。5.腎小球樣和乳頭狀大腺泡結(jié)構(gòu)（3級）；6.實(shí)性片巢狀，條索狀或單細(xì)胞浸潤結(jié)構(gòu)（5級）。

浸潤1.良性腺泡間或小葉間間質(zhì)浸潤；2.神經(jīng)周圍浸潤；不僅有診斷意義，而且有預(yù)后意義3.包膜外脂肪結(jié)締組織或橫紋肌浸潤；4.血管淋巴管浸潤。形態(tài)學(xué)診斷有困難的病例：

作免疫組化34BE12判斷有無基底細(xì)胞消失。本文檔共63頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分ProstaticAdenocarcinoma:Small,roundandrigidglandsCrowdedarchitectureOnelayerofepithelialcellsEnlarged,roundandgreynucleusProminentnucleolusBluemucinCrystalloidmaterial本文檔共63頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分ProstaticAdenocarcinoma本文檔共63頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分前列腺癌的組織學(xué)分級

前列腺癌的分級是前列腺病理學(xué)的一個重要主題。有關(guān)前列腺癌的病理組織分級至少有40種。其中具有代表性和影響較大的有Gleason分級法、WHO分級法、mostofi分級法和

Anderson醫(yī)院分級法

其中以Gleason分級系統(tǒng)在國內(nèi)外文獻(xiàn)上及臨床病理上被廣泛采用

EAU和我國前列腺癌診療指南采用的是Gleason分級系統(tǒng)

本文檔共63頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason分級系統(tǒng)1974由Dr.DonaldGleason提出僅依據(jù)前列腺的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，由于其良好的臨床相關(guān)性，全世界大多數(shù)國家已廣泛使用gleason計(jì)分是治療前估計(jì)患者預(yù)后的重要參考數(shù)據(jù)，分級愈高，轉(zhuǎn)移的機(jī)會愈大，局部治療的效果愈差對已在治療的、或已發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，也可使用gleason計(jì)分作為參考。本文檔共63頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分

Gleason分級完全由低倍鏡下癌的組織結(jié)構(gòu)和浸潤程度來確定，而不考慮細(xì)胞的異型性。其原因主要有二點(diǎn)：（1）前列腺癌的細(xì)胞異型性不甚明顯,即使是高級別癌也極少出現(xiàn)明顯異型的瘤細(xì)胞。（2）不同級別之間細(xì)胞異型性的微小差異和組織結(jié)構(gòu)的異型程度基本上平行。本文檔共63頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分

Gleason10級計(jì)分是以5級分類為基礎(chǔ)，將占腫瘤主要成分的級數(shù)與占次要成分的級數(shù)相加，分化最好的癌為1+1=2級，分化最差的癌為5+5=10級。Gleason5+3=8級和3+5=8級其含義和預(yù)后是不同的。高分化2-4中分化5-7低分化8-10分應(yīng)避免使用“前列腺癌，gleason4級”之類的單數(shù)據(jù)計(jì)分，上述“gleason4級”有人會猜測是gleason計(jì)分2+2=4呢？還是4+4=8？前列腺穿刺活檢，既使檢測到單個小癌灶，也有必要報告gleason計(jì)分。如3+3=6分本文檔共63頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分EpsteinJI&YangXJ.ProstateBiopsyInterpretation本文檔共63頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分本文檔共63頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分本文檔共63頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型1邊界清楚的大致呈圓形、膨脹性生長的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小一致，排列緊密，間質(zhì)很少，每一腺體是獨(dú)立的Gleason類型2邊界比較清楚的結(jié)節(jié)，與結(jié)構(gòu)類型1相比，結(jié)節(jié)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)和大小較不一致，腺體之間距離增加Gleason類型3腺體形態(tài)和大小更不規(guī)則，部分腺體呈多角形、扭曲狀、乳頭狀或篩狀，結(jié)節(jié)邊緣腺體浸潤間質(zhì)3A腺體中等偏大3B腺體較小，腺腔較小或無腺腔3C乳頭狀或篩狀，邊緣整齊Glesson分級類型本文檔共63頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型4大小形狀不一的腺體互相融合成不規(guī)則的條索狀、鏈狀或碎片狀，腫瘤邊緣參差不全，間質(zhì)浸潤更明顯4A暗細(xì)胞組成，胞漿嗜堿4B亮細(xì)胞組成，細(xì)胞大，胞漿透明Gleason類型55A結(jié)構(gòu)類似粉刺樣癌，乳頭狀或篩狀，邊緣整齊，中心區(qū)域有壞死，缺乏腺腔5B

彌漫性小細(xì)胞癌，邊緣不清，呈顯著的間質(zhì)浸潤本文檔共63頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型1本文檔共63頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型2本文檔共63頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型3A本文檔共63頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型3C本文檔共63頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型4A本文檔共63頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型4B本文檔共63頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型5A本文檔共63頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason類型5B本文檔共63頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason評分原則具有2種結(jié)構(gòu)類型的前列腺癌，Gleason評分=主要結(jié)構(gòu)類型（級別）+次級結(jié)構(gòu)類型（級別），例如：1個前列腺癌大部分為結(jié)構(gòu)類型5，小部分為結(jié)構(gòu)類型3，其Gleason評分＝5＋3＝8。但次重要類型亦必須大于腫瘤面積的5％只有一種Gleason結(jié)構(gòu)類型的前列腺癌，視為主要結(jié)構(gòu)類型和次要結(jié)構(gòu)類型相同，例如：1個只有結(jié)構(gòu)類型3的前列腺癌，其Gleason評分＝3＋3＝6若分級最低（分化最好）的腫瘤所占的體積小于整個腫瘤的5％，則將該分級忽略不計(jì)若高、中、低分級的腫瘤共存且每一種都占腫瘤體積的5％以上，則刪去中分級，記錄高、低分級本文檔共63頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason分級輔助說明若分級最高的腫瘤的體積小于總體積的5％，而其它兩級腫瘤所占比例較大，則刪去分級最高的

腫瘤的體積多于5％，而其它分級中的其中之一所占比例較大，則將比例最大的腫瘤的分級記為主要類型，而將分級最高記為次要類型若三種分級并不連續(xù)，如l、2、4，則記錄分級最高的兩種本文檔共63頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分GleasonPattern(grade)1本文檔共63頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分GleasonPattern2本文檔共63頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分GleasonPattern3本文檔共63頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分GleasonPattern4本文檔共63頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason3+4=7本文檔共63頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分GleasonPattern5

Singlecells本文檔共63頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分GleasonPattern5

Solidsheet本文檔共63頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分GleasonPattern5(Comedo)本文檔共63頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分TheGleasonGrading本文檔共63頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分

Gleason分級在針穿活檢中的注意點(diǎn)活檢，左右各穿三條，單獨(dú)包埋，綜合評分避免對活檢材料作出1＋1＝2、2＋2＝4評分，將Gleason2~4分的診斷率控制在穿刺活檢標(biāo)本的3%以內(nèi)數(shù)次活檢，類型不一，可取數(shù)次評分的最高評分標(biāo)準(zhǔn)在良性腺體間見少量腫瘤性腺體浸潤，是類型3的特點(diǎn)，將此誤認(rèn)為類型2，是一個常見錯誤本文檔共63頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分應(yīng)減少低估穿刺活檢標(biāo)本Gleason評分的主觀傾向性，辨認(rèn)腺體結(jié)構(gòu)上下級之間兩可時，宜按上一級計(jì)分必要時重復(fù)穿刺，尤其注意前列腺背側(cè)和尖部國外文獻(xiàn)報道類型3是針穿活檢和手術(shù)切除標(biāo)本中最常見的結(jié)構(gòu)類型。國內(nèi)文獻(xiàn)有報道3和4均常見腫瘤神經(jīng)周圍侵犯（PNI）影響病理分期，穿刺活檢時如有PNI，大多數(shù)病人術(shù)后證實(shí)有包膜外侵犯本文檔共63頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分穿刺活檢與根治標(biāo)本Gleason分級的關(guān)系在穿刺活檢標(biāo)準(zhǔn)中診斷的前列腺癌，有33％-45％Gleason分級低于根治標(biāo)本的分級，4％-32%Gleason分級高于根治標(biāo)本的分級一般認(rèn)為,活檢標(biāo)本Gleason評分越高,與對應(yīng)的根治性切除術(shù)標(biāo)本Gleason評分吻合率就越高,穿刺活檢的指導(dǎo)意義就更準(zhǔn)確本文檔共63頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分穿刺活檢Gleason分級低于根治標(biāo)本的分級的原因Gleason評分系統(tǒng)相鄰級別之間腺體結(jié)構(gòu)的兩可性穿刺標(biāo)本的部位局限，有時遺漏高分級癌組織區(qū)域根治術(shù)標(biāo)本量大，增加了高評分的機(jī)會病理醫(yī)師低估穿刺活檢標(biāo)本Gleason評分的主觀傾向性本文檔共63頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分放射治療后前列腺癌的Gleason分級放射治療后前列腺癌的分級是否發(fā)生了變化存在爭議因?yàn)榉暖熀竽[瘤的DNA含量和生物學(xué)特性可能發(fā)生了改變,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該對治療后標(biāo)本重新進(jìn)行分級可復(fù)性細(xì)胞損傷表現(xiàn)為癌細(xì)胞的胞漿空泡化、細(xì)胞核皺縮，以及核仁大小和數(shù)目的減少。不可復(fù)性細(xì)胞損傷表現(xiàn)為胞漿破裂、核融解和核仁消失為特征本文檔共63頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分抗雄激素治療后的Gleason分級抗雄激素治療后Gleason分級表現(xiàn)為增加，降低，或無明顯改變組織結(jié)構(gòu)的改變?yōu)椋呵傲邢傧倥菝黠@萎縮，腺體扭曲腺泡與間質(zhì)的比例下降前列腺間質(zhì)用藥后早期水腫，晚期纖維化腺泡或?qū)Ч芗?xì)胞鱗狀上皮化生前列腺上皮內(nèi)腫瘤（PIN）發(fā)生的程度及發(fā)生率下降正常或增生的腺體基底細(xì)胞增生分泌上皮偶見局灶性增生本文檔共63頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason評分為7的患者的生存愈后因素:

3+4與4+3的區(qū)別

一項(xiàng)研究顯示以評分4為主的腫瘤較以評分3為主的腫瘤更易侵犯精囊，病理分期、前列腺外侵犯的幾率及平均術(shù)前PSA水平均較高，預(yù)后要差作用與其它預(yù)后因素如術(shù)前PSA水平、精囊侵犯情況和DNA倍體數(shù)相似，但并不能提供更多的有關(guān)預(yù)后的信息本文檔共63頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分

前列腺腺癌變異類型Gleason分級導(dǎo)管腺癌4／3級假增生型腺癌2／3級粘液腺癌4級萎縮性腺癌3／2級印戒細(xì)胞癌5級肉瘤樣癌5級泡沫腺腺癌3／4級其他不評分腎透明細(xì)胞樣癌4b本文檔共63頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Gleason分級與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Gleason2-4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<1%Gleason5-6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<2%-3%Gleason7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%Gleason8-10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20%本文檔共63頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分WHO前列腺癌分級以細(xì)胞間變程度和腺體分化程度為基礎(chǔ)細(xì)胞間變腺體分化程度高分化Ⅰ

輕變核異型1腺體形成中分化Ⅱ

中度核異型2篩狀腺體形成低分化Ⅲ

重度核異型3少或無腺體，實(shí)體本文檔共63頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分根據(jù)腺體分化程度分為1－5分1分：所有腫瘤由高分化成分組成2分：腫瘤部分由中分化的腺體組成，高分化少或不出現(xiàn)3分：腫瘤含低分化成分，數(shù)量<15%4分：腫瘤含低分化成分，數(shù)量16%~25%之間5分：腫瘤含低分化成分，數(shù)量>25%本文檔共63頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分組織學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞類型+腺體分化程度

例如核間變?yōu)橹囟龋袤w分化程度最差者，其總分為Ⅲ+5=8此種分級方案比較簡單，易于掌握，與腫瘤體積、術(shù)前血清濃度等臨床指標(biāo)有一定相關(guān)性，重復(fù)性較好但與患者預(yù)后的相關(guān)性不理想本文檔共63頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分The2005InternationalSocietyofUrologicalPathology(ISUP)ConsensusConferenceonGleasonGradingofProstaticCarcinoma[SpecialArticle]Epstein,JonathanIMD*;Allsbrook,WilliamCJrMD?;Amin,MahulBMD?;Egevad,LarsLMD,PhD§;andtheISUPGradingCommitteeAmJSurgPatholVol29(9),

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pp1228-1242本文檔共63頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分一、Gleason分級的概況及演進(jìn)1966年，DonaldF.Gleason提出Gleason分級,根據(jù)腺體的主要結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級，不考慮細(xì)胞核的非典型性,Gleason評分為腫瘤的主要成份和次要成份相加成。最初把腫瘤分為4型，但是一小組特殊腫瘤（透明細(xì)胞）單獨(dú)列為的第五種類型（Gleason4型）5型評分法：

1型：由分化非常好，密集排列，中等大小，形態(tài)基本一致的腺體構(gòu)成境界非常清楚的腫瘤結(jié)節(jié)2型：與1型相似，但腺體大小及形態(tài)具有中度的差異，并且個別細(xì)胞更不典型性；可能會出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)；腫瘤邊界清楚，但腺體排列較疏松3型：與2型相似，腺體大小及形態(tài)明顯不規(guī)則，可見小腺體或個別細(xì)胞浸潤至境界清楚的腫塊周圍間質(zhì)中，或出現(xiàn)易識別的腺樣分化的實(shí)性條索或腫塊4型：大的透亮細(xì)胞呈現(xiàn)腎透明細(xì)胞癌樣彌漫的生長，可出現(xiàn)腺樣分化5型：分化非常差的腫瘤；通常呈現(xiàn)為實(shí)性巢狀或彌漫分布，很少或者幾乎不出現(xiàn)腺樣分化本文檔共63頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分AmJSurgPatholVol29(9),

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2005ISUPModifiedGleasonSystem本文檔共63頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分AmJSurgPatholVol29(9),

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2005ISUPModifiedGleasonSystemG3G4本文檔共63頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期日\10點(diǎn)29分Pre-MalignantProstateHighGradeProstaticIntraepithelialNeoplasia(HGPIN)AssociatedwithcancerS