國內外腎臟移植的現狀

一.腎臟的解剖

與生理功能本文檔共64頁；當前第1頁；編輯于星期六\1點53分本文檔共64頁；當前第2頁；編輯于星期六\1點53分本文檔共64頁；當前第3頁；編輯于星期六\1點53分本文檔共64頁；當前第4頁；編輯于星期六\1點53分本文檔共64頁；當前第5頁；編輯于星期六\1點53分腎臟的生理功能1.排泄體內代謝產物、毒物和某些藥物。2.調解水、電解質代謝。3.維持體內酸堿平衡。4.內分泌功能：維生素Ｄ、促紅細胞生成素和腎素。本文檔共64頁；當前第6頁；編輯于星期六\1點53分二.慢性腎功能衰竭

（尿毒癥）ChronicRenalFailure本文檔共64頁；當前第7頁；編輯于星期六\1點53分慢性腎功能衰竭（尿毒癥）

慢性腎功能衰竭是一個綜合征，由各種慢性腎臟疾病的逐漸惡化，功能逐步喪失而致。在腎功能減退的同時機體產生了適應性，但這種適應性是有限的。一旦腎功能減退超過50%時，即出現全身中毒癥狀。本文檔共64頁；當前第8頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿病（PTDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第9頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿病（PTDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第10頁；編輯于星期六\1點53分三.腎臟替代療法KidneyReplacementTherapy本文檔共64頁；當前第11頁；編輯于星期六\1點53分腎臟替代療法腎臟替代療法包括透析與腎臟移植。透析療法包括藥物透析、結腸透析、腹膜透析和血液透析（人工腎）。腎臟移植包括尸體腎移植和活體腎移植本文檔共64頁；當前第12頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第13頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥腎臟替代療法腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第14頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥腎臟替代療法腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第15頁；編輯于星期六\1點53分本文檔共64頁；當前第16頁；編輯于星期六\1點53分免疫抑制

免疫抑制是在某種措施（如免疫抑制劑、放射線照射）作用下，機體的免疫系統(tǒng)對各種外來抗原反應性降低或不發(fā)生反應。因此免疫抑制是被動的、抗原非特異性的。本文檔共64頁；當前第17頁；編輯于星期六\1點53分

免疫耐受

免疫耐受是機體免疫系統(tǒng)接受某種抗原后產生的特異性免疫無反應狀態(tài)。表現為再次接受同一種抗原時不發(fā)生可查見的反應，但對其它抗原的免疫應答仍正常存在。因此免疫耐受是主動的、抗原特異性的。本文檔共64頁；當前第18頁；編輯于星期六\1點53分免疫調節(jié)免疫調節(jié)某些T細胞可以阻止自身抗原的攻擊，防止自身免疫性疾病和保護病原菌引起的過度炎癥反應以及誘導和維持器官移植免疫耐受。這類T細胞亞群被稱為調節(jié)性T細胞，這個免疫過程稱為免疫調節(jié)。本文檔共64頁；當前第19頁；編輯于星期六\1點53分Th1/Th2免疫偏向Th1Th1Th2Th2排斥反應免疫耐受本文檔共64頁；當前第20頁；編輯于星期六\1點53分器官移植免疫學免疫抑制免疫耐受免疫調節(jié)免疫偏向細胞介導的移植物急性排斥反應抗體介導的移植物急性排斥反應本文檔共64頁；當前第21頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第22頁；編輯于星期六\1點53分四.移植物排斥反應

Rejection本文檔共64頁；當前第23頁；編輯于星期六\1點53分什么是排斥反應？當異體器官植入后，由于供受者之間的組織相容性（MHC）抗原不同，致使移植物受到攻擊而發(fā)生炎癥反應或壞死，此為移植物排斥反應。排斥反應可分為多種類型，如：超急性排斥反應急性排斥反應慢性排斥反應本文檔共64頁；當前第24頁；編輯于星期六\1點53分超急性排斥反應

在移植腎血液循環(huán)恢復后幾分鐘或幾小時，甚至２４-４８小時內發(fā)生的不可逆性體液排斥反應。隨著HLA、PRA等配型技術的不斷改進，超急性排斥反應已很少發(fā)生。本文檔共64頁；當前第25頁；編輯于星期六\1點53分急性體液性排斥反應

一般發(fā)生在術后３-５天內。臨床表現為手術后移植腎有功能，但突然發(fā)生少尿、無尿、體溫升高、高血壓、移植腎腫脹、疼痛、病情發(fā)展快，隨既需要透析治療。治療：大劑量甲強沖擊治療，盡早使用OKT3或ATG。本文檔共64頁；當前第26頁；編輯于星期六\1點53分急性細胞性排斥反應腎移植術后的最常見類型，約占４０％-８０％，一般發(fā)生在術后一周-２個月內，臨床表現為體溫突然升高、尿量減少、移植腎腫大、變硬、壓痛、血壓升高等，常伴有不同程度的乏力、腹脹、頭痛、心動過速、食欲減退、情緒不穩(wěn)定、煩躁不安。實驗室檢查為血肌酐、尿素氮升高，尿蛋白、血尿加重。Ｂ超對診斷有極大的幫助，移植腎穿刺活檢是診斷的金標準。本文檔共64頁；當前第27頁；編輯于星期六\1點53分慢性排斥反應

慢性排斥反應通常發(fā)生于術后半年以后，是急性排斥反應反復的結果，也可以呈隱匿性緩慢發(fā)展，是影響移植腎和病人長期存活的重要因素。臨床表現為逐漸出現的移植腎功能減退、蛋白尿、血肌酐升高、高血壓、進行性貧血以及移植腎體積縮小，同位素掃描腎圖顯示灌注減少。本文檔共64頁；當前第28頁；編輯于星期六\1點53分什么是組織配型

MHC HLA

在同種異體組織器官移植中，由于供、受者雙方組織的不相容性而發(fā)生排斥反應。引起排斥反應的抗原稱移植抗原或組織相容性抗原。根據其抗原性強弱和誘發(fā)排斥反應的程度，把組織相容性抗原分為主要和次要兩大類，研究較深入的是主要組織相容性抗原。A11

A11本文檔共64頁；當前第29頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第30頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿病（PTDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第31頁；編輯于星期六\1點53分

五.免疫抑制劑

Immunosuppression本文檔共64頁；當前第32頁；編輯于星期六\1點53分免疫抑制劑的開發(fā)和進展第一代：以皮質激素、硫唑嘌呤、抗淋巴細胞球蛋白（多克隆抗體，ALG,ATG）為代表。第二代：以CSA和Tac為代表。第三代：以單克隆抗體(OKT3),霉酚酸酯（MMF)，雷帕霉素為代表。第四代：以抗白細胞介素2受體單克隆抗體（巴利昔單抗）為代表。本文檔共64頁；當前第33頁；編輯于星期六\1點53分免疫抑制劑作用原理阻斷抗原與T細胞結合：ATG,ALG,OKT3,OKT4,抑制白細胞介素2產生：CSA,Tac抑制T細胞轉化和功能：AZA,MMF,皮質激素阻斷IL-2與受體結合：巴利昔單抗。本文檔共64頁；當前第34頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第35頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第36頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第37頁；編輯于星期六\1點53分影響移植物長期存活的三高高血糖高血脂高血壓本文檔共64頁；當前第38頁；編輯于星期六\1點53分三高一低1981年之前的腎臟移植10年存活率為27%，而環(huán)孢素問世之后的10年生存率為34%，僅提高了7%，比起近期療效的大幅度提高，確實不盡人意。是什么原因影響著腎臟移植受者的長期生存呢？原因是多種多樣的，其中的“三高一低”問題應該引起我們的高度重視?！叭咭坏汀奔锤哐獕?、高血脂、高血糖和白細胞降低。輕者影響移植受者的生活質量，重者造成移植物失功，甚至移植物帶功能受者死亡。本文檔共64頁；當前第39頁；編輯于星期六\1點53分高血壓高血壓是進一步加重心血管疾病和造成移植腎功能損害的重要因素。高血壓的發(fā)生與發(fā)展常與環(huán)孢素和皮質激素有關。美國研究組服用環(huán)孢素者高血壓的發(fā)病率為52%，而普樂可復者為50%；歐洲研究表明，需要服用降壓藥者環(huán)孢素組為73%，普樂可復組為70%。有研究表明，患者收縮壓每降低10mmHg，心肌梗塞發(fā)生率降低11%，微血管并發(fā)癥（包括視網膜病變和腎臟損害）降低13%。對高血壓極難控制的病人，應考慮環(huán)孢素的減量或轉換，皮質激素的減量或撤除。本文檔共64頁；當前第40頁；編輯于星期六\1點53分高血脂高血脂包括高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，?？稍斐蓜用}硬化、血栓形成和腎功能損害，是導致腎移植受者死亡的重要因素。美國普樂可復腎臟移植研究小組報告，應用環(huán)孢素的病人與普樂可復相比，血清膽固醇水平較高（230：194mg/dl），高甘油三酯血癥（38%：31%）和高膽固醇血壓（15%：8%）的發(fā)病率均較高。降血脂藥物配合飲食調整療法能夠有效地降低血清甘油三酯和膽固醇水平。臨床發(fā)現，腎移植術后服用環(huán)孢素的病人完全撤除皮質激素可以明顯降低血清膽固醇水平。本文檔共64頁；當前第41頁；編輯于星期六\1點53分高血糖：移植術后糖尿病移植術后糖尿?。≒ost-transplantationdiabetesmellitus,PTDM）是腎移植術后與免疫抑制治療有關的最為嚴重的并發(fā)癥。糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，病程超過12年，心血管疾病死亡的危險性增加2－3倍。同時，血糖升高導致代謝紊亂，增加高脂血癥和高血壓的發(fā)病率，加重腎功能損害且易于發(fā)生感染。有研究表明，糖化血紅蛋白每降低1%，微血管并發(fā)癥降低37%，心肌梗塞的發(fā)病率降低14%。本文檔共64頁；當前第42頁；編輯于星期六\1點53分白細胞降低白細胞降低主要與硫唑嘌呤(AZA)或驍悉(MMF)有關。該類藥物屬于抗代謝類制劑，通過減少原料的合成而抑制白細胞的分化與增殖。白細胞降低?？蓪е赂腥?，包括細菌、真菌和病毒感染等。白細胞降低時往往迫使醫(yī)生對該類藥物減量或停藥，而這樣做又易于誘發(fā)排斥反應。研究表明，應用硫唑嘌呤或驍悉者易于發(fā)生骨髓抑制，白細胞降低在MMF2.0g組、MMF3.0g組和AZA組的發(fā)生率分別為31%，36%和20.9%。本文檔共64頁；當前第43頁；編輯于星期六\1點53分白細胞降低當末稍血白細胞明顯降低，低于4000個/mm3.時，應考慮減少AZA或MMF的劑量；而低于2000個/mm3.時則應毫不猶豫地完全停掉，并適當應用升白細胞的藥物如粒細胞集落刺激因子等?？商娲蜻蜞堰驶蝌斚さ乃幬镉胁祭鄣蠈帲瑧脮r應根據醫(yī)生的經驗，同時注意該藥也有一定的副作用，如高尿酸血癥。白細胞恢復到正常水平后，可以繼續(xù)應用MMF，但劑量宜偏低。本文檔共64頁；當前第44頁；編輯于星期六\1點53分“三高一低”是影響腎移植受者長期存活的重要因素。這些因素往往與免疫抑制劑的長期應用有關。當然，免疫抑制劑的毒副作用尚遠不止如此，比如環(huán)孢素和普樂可復的腎臟毒性、肝臟毒性與神經毒性，硫唑嘌呤的肝臟毒性與驍悉的嚴重胃腸道反應，以及多種免疫抑制劑長期應用所造成的過度免疫抑制導致感染與腫瘤的發(fā)病率增高等。本文檔共64頁；當前第45頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿病（PTDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第46頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿病（PTDM）1.CMV感染5.白細胞降低2.真菌感染本文檔共64頁；當前第47頁；編輯于星期六\1點53分一、侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染（InvasiveFungalInfections,IFI）是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導致組織損傷及炎癥反應的疾病。近年來，惡性血液病、腫瘤、器官移植和其他免疫功能低下患者中，IFI的發(fā)病率顯著上升，而移植受者為免疫功能低下的典型群體，是真菌感染的重要侵襲目標，IFI已成為移植物丟失和受者死亡的重要原因之一。本文檔共64頁；當前第48頁；編輯于星期六\1點53分IFD的診斷結合SOT受者的特殊性，IFI的診斷方法如下：1．確診2．臨床診斷3．擬診本文檔共64頁；當前第49頁；編輯于星期六\1點53分降低發(fā)病率—積極預防一般預防適用于所有SOT患者。預防措施有擇期手術、調整免疫抑制治療、減少不必要的侵入性操作、嚴格消毒、規(guī)范無菌操作、排除環(huán)境中感染隱患等。靶向預防

適用于SOT患者出現了某些特定情況時具有的針對性的防范措施。包括接受強化誘導治療的免疫高危移植受者，移植前有明確的真菌定植或感染史，多器官聯合移植，術后發(fā)生嚴重排斥反應，接受多療程、超常規(guī)劑量沖擊治療等。本文檔共64頁；當前第50頁；編輯于星期六\1點53分降低死亡率—治療策略IFI治療分為確診治療、臨床診斷治療和擬診治療三級。1.確診治療：又稱為目標治療。是針對明確的真菌種類進行特異性抗真菌治療。2.臨床診斷治療：又稱先發(fā)治療。針對臨床有宿主因素、環(huán)境因素或臨床特點的高危移植受者進行連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現陽性結果立即開始抗真菌治療。3.擬診治療：又稱經驗治療。當診斷證據不足、又高度懷疑IFI時，為避免不必要的致命性并發(fā)癥、降低死亡率，在充分、全面衡量受者的整體狀況后，根據以往的經驗給予適當抗真菌治療。本文檔共64頁；當前第51頁；編輯于星期六\1點53分治療延誤影響臨床轉歸念珠菌血癥的治療本文檔共64頁；當前第52頁；編輯于星期六\1點53分二、腎移植受者巨細胞病毒感染

巨細胞病毒感染病是腎移植受者的主要死因之一。CMV廣泛分布于普通人群中，其血清型IgG抗體陽性率為30%－97％。實驗室檢測發(fā)現CMV復制的證據即可診斷為CMV感染；而出現與CMV相關的臨床癥狀稱為CMV病。CMV病的表現可為伴有發(fā)熱、不適、白細胞減少癥、血小板減少癥的“CMV綜合征”，或者為組織侵襲性疾?。ㄈ纾悍窝住⒏窝?、視網膜炎和胃腸道疾病）。主要發(fā)生在移植后6個月內，尤以前3個月發(fā)生率最高。本文檔共64頁；當前第53頁；編輯于星期六\1點53分實驗室診斷1、血清學分析：包括CMVIgG和IgM分析。2、病毒培養(yǎng)：3、CMVpp65抗原血癥分析是診斷CMV感染的標準方法，同時也是癥狀發(fā)生前預先治療的指導性工具。4、分子學診斷方法：包括定性或定量的DNA、RNA檢測方法。pp65抗原檢測和CMV核酸試驗都可用于對CMV感染治療的跟蹤，指導決定何時中止抗病毒治療。推薦治療至不能再檢出CMV為止。本文檔共64頁；當前第54頁；編輯于星期六\1點53分CMV感染和CMV病的防治方案1、普遍性預防（UniversalProphylaxis）普遍性預防是對所有可能感染CMV危險的人群在一特定段時間內均進行抗病毒治療。對于器官移植的患者而言，普遍性預防的概念是在開始移植時或移植術后立即對可能感染CMV危險的所有受者（如除D-/R-外的所有受者）在一特定段時間內進行抗病毒治療。本文檔共64頁；當前第55頁；編輯于星期六\1點53分2、癥狀發(fā)生前的預先治療

癥狀發(fā)生前的預先治療指定期監(jiān)測受者的CMV狀況，當發(fā)生CMV病的風險增高時即開始治療。這種預防方式依賴于快速、敏感、可靠的監(jiān)測手段，以盡早發(fā)現CMV病毒的復制，從而及時治療。本文檔共64頁；當前第56頁；編輯于星期六\1點53分3、CMV病的治療當器官移植受者出現發(fā)熱同時伴有其他器官典型的CMV相關功能不全，如骨髓抑制、肝炎、肺炎、移植物失功、胃腸道受累或腎上腺炎，且實驗室檢查有典型的組織學特征或循環(huán)血中病毒數量增加或CMVIgM、IgG滴度相繼升高等，則可診斷CMV病。這需要及時進行抗病毒治療。本文檔共64頁；當前第57頁；編輯于星期六\1點53分抗CMV用藥【更昔洛韋】最佳方案為靜脈注射更昔洛韋。應用時注意監(jiān)測白細胞減少，必要時加用G-CSF。出現嚴重的CMV病如CMV肺炎或胃腸炎時，可同時加用極大劑量免疫球蛋白（IVIG）?！纠i更昔洛韋】多用于CMV感染和CMV病的普遍性預防。有大樣本研究證實口服纈更昔洛韋治療CMV病的療效和靜注更昔洛韋相似。本文檔共64頁；當前第58頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿?。≒TDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第59頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析3.結腸透析腎臟移植（DGF）排斥反應免疫抑制劑并發(fā)癥三高一低1.高血壓2.高脂血癥感染3.高尿酸血癥4.移植后糖尿病（PTDM）1.CMV感染2.真菌感染本文檔共64頁；當前第60頁；編輯于星期六\1點53分

尿毒癥1.血液透析腎臟替代療法透析療法：2.腹膜透析