外科圍手術(shù)期的抗凝治療詳解演示文稿

外科圍手術(shù)期的抗凝治療詳解演示文稿本文檔共27頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\12點11分優(yōu)選外科圍手術(shù)期的抗凝治療本文檔共27頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\12點11分靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴(yán)重威脅人類健康

VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.NO.3本文檔共27頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\12點11分VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者?年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韓國統(tǒng)計，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001本文檔共27頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\12點11分VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關(guān)疾病死亡RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家本文檔共27頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\12點11分VTE每年死亡人數(shù)遠(yuǎn)超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE>乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英國每年死亡人數(shù)×5BMJ2007;334:1017-1018.本文檔共27頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\12點11分VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）本文檔共27頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\12點11分VTE嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量DVT導(dǎo)致各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導(dǎo)致的4。1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告.住院患者的VTE預(yù)防

4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.本文檔共27頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\12點11分VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)本文檔共27頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\12點11分術(shù)后VTE預(yù)防被我國衛(wèi)生部

列為骨科大手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1衛(wèi)生部《骨科6個病種臨床路徑》2本文檔共27頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\12點11分VTE的危險因素高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.本文檔共27頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\12點11分獲益？風(fēng)險？我們面臨的問題：哪些人群需要預(yù)防？本文檔共27頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\12點11分Caprini風(fēng)險評估模型歷史悠久Caprini風(fēng)險評估模型被用于手術(shù)及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風(fēng)險評估模型進行了更新2009年回顧性研究對Caprini風(fēng)險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風(fēng)險評估模型對普外科*及整形外科手術(shù)患者進行風(fēng)險評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風(fēng)險評估項目密西根大學(xué)健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估模型2005年A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)本文檔共27頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\12點11分研究顯示：風(fēng)險評估模型

可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危極高危術(shù)后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風(fēng)險評分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE發(fā)生風(fēng)險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術(shù)患者，患者來自歇根大學(xué)健康系統(tǒng)美國國家外科手術(shù)質(zhì)量改進計劃本文檔共27頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\12點11分對手術(shù)患者進行CapriniVTE風(fēng)險評分危險因素得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素得分：3分年齡≥75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.本文檔共27頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\12點11分ACCP9根據(jù)Caprini評分對

普外科*，整形外科患者進行VTE風(fēng)險分層MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)本文檔共27頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\12點11分

ACCP9篩查手術(shù)患者的大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術(shù)特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù)活動性出血骨科手術(shù)：曾經(jīng)或手術(shù)過程中發(fā)生難控制術(shù)中出血，手術(shù)范圍大，翻修術(shù)開顱手術(shù)腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超過一個吻合術(shù)）既往大出血病史脊柱手術(shù)已知、未治療的出血疾病胰十二指腸切除術(shù)敗血癥，胰瘺，定點出血脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功能或肝功能衰竭游離皮瓣重建手術(shù)血小板減少癥肝切除術(shù)肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計數(shù)低急性腦卒中未控制的高血壓心臟手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同時使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥物術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術(shù)全肺切除術(shù)或擴張切除術(shù)MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.本文檔共27頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\12點11分是否預(yù)防？如何預(yù)防？基本預(yù)防措施機械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施普外科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施本文檔共27頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\12點11分ACCP9外科患者VTE預(yù)防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群高危出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無需預(yù)防低危機械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天

本文檔共27頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\12點11分是否預(yù)防？如何預(yù)防？基本預(yù)防措施機械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施骨科大手術(shù)后DVT的預(yù)防措施本文檔共27頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\12點11分基本預(yù)防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。本文檔共27頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\12點11分機械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪?？顾ㄋ幬锏寞熜?yōu)于非藥物預(yù)防措施。只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。本文檔共27頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\12點11分藥物預(yù)防措施目前有下列三種方法（選其中之一）：術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于7～10d。本文檔共27頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\12點11分藥物預(yù)防注意事項上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。維生素K拮抗劑（INR2.0～3.0）也能有效預(yù)防VTE，但出血危險較高。如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于7～10d。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險決定開始用藥的時機。骨科大手術(shù)患者，一般抗栓治療往往于出院時停藥。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險性可持續(xù)3個月。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩念A(yù)防時間應(yīng)延長至28～35d。本文檔共27頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\12點11分藥物預(yù)防注意事項采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。對DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防DVT。決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計數(shù)的情況。應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，及時處理。椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更