心臟瓣膜病-臨床醫(yī)學(xué)-醫(yī)藥衛(wèi)生-專業(yè)資料

心臟瓣膜病_臨床醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料掌握：二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的血流動(dòng)力學(xué)改變、臨床表現(xiàn)及治療主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的血流動(dòng)力學(xué)改變、臨床表現(xiàn)及治療心臟瓣膜病的主要并發(fā)癥心臟瓣膜心臟瓣膜病概念：

單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全．病因：１、炎癥風(fēng)濕性炎癥最常見(jiàn)２、黏液樣變性3、退行性改變４、先天性畸形5、缺血性壞死二尖瓣狹窄

MitralStenosis，MS病因和病理最常見(jiàn)為風(fēng)濕熱、女性多見(jiàn)其他：瓣環(huán)鈣化、先天性發(fā)育異常、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤

病因和病理

瓣膜交界處纖維化、增厚、僵硬、鈣化瓣葉游離緣粘連腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短以上部位的結(jié)合

心臟血流動(dòng)力學(xué)示意圖左心房左心室右心房右心室病理MS右心室增大與右心衰竭肺動(dòng)脈高壓左房增大左房壓力增高二尖瓣狹窄病理生理

二尖瓣瓣口面積正常：4～

6cm2輕度：﹥1.5cm2中度：1～

1.5cm2重度：﹤1cm2病理生理

臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：

1)勞力性呼吸困難2）靜息時(shí)呼吸困難

3）端坐呼吸4）急性肺水腫

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯臨床表現(xiàn)2、咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)3、咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大4、聲嘶：擴(kuò)大左房壓迫左喉返神經(jīng)

體征1、二尖瓣面容2、二尖瓣狹窄的心臟體征3、肺A高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征

二尖瓣面容視：心尖搏動(dòng)正常或不明顯

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：左心房增大征

聽(tīng)：心尖部Ｓ１亢進(jìn)、開(kāi)瓣音、心尖部隆隆樣舒張期雜音心臟體征

視：心尖搏動(dòng)彌散

叩：典型者呈梨形心改變

聽(tīng)：Graham-Steell雜音：肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音。

肺A高壓和右室擴(kuò)大

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查心電圖X線檢查超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管檢查

二尖瓣Ｐ波心電圖心電圖

X線檢查后前位：“雙心房影”“雙弧征”左心緣第三弓—左心耳增大

左前斜位：心后上緣隆起，左支氣管受壓抬高右前斜位：食管左心房壓跡增深

左房后前位右前斜位X線食管壓跡超聲心動(dòng)圖

M型：城墻樣改變?cè)\斷X線/心電圖示左心房增大心尖部舒張期隆隆樣雜音超聲心動(dòng)圖特征確診

鑒別診斷

１、相對(duì)性二尖瓣狹窄（重度貧血、左向右分流先心病、甲亢等）。２、Austin-Flint雜音－嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。３、左房粘液瘤－雜音多隨體位變動(dòng)。并發(fā)癥

1.心房顫動(dòng)2.右心衰竭3.肺部感染4.急性肺水腫5.栓塞6.感染性心內(nèi)膜炎治療內(nèi)科治療1.預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.勞逸結(jié)合3.大咯血坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑4.急性肺水腫

5.預(yù)防栓塞6.右心衰：限鹽、利尿、強(qiáng)心為主7.

心律失常－心房顫動(dòng)（AF）--胺碘酮、心律平預(yù)防恢復(fù)竇律，控制室率，預(yù)防血栓

①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者．控制室率②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者．電復(fù)律

①房顫﹤1年，LA徑﹤60mm，無(wú)高度或完全性A-VB和SSS，電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。前3W后4W抗凝。②不宜復(fù)律，復(fù)律失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時(shí)70次/分左右，活動(dòng)時(shí)90次/分左右）。③慢性房顫長(zhǎng)期抗凝，INR２～３。治療治療目的急性房顫慢性房顫治療介入治療：中重度二尖瓣狹窄瓣膜彈性良好瓣葉無(wú)明顯鈣化心功能II-III級(jí)左室無(wú)明顯擴(kuò)大心腔內(nèi)無(wú)血栓經(jīng)皮球囊成形術(shù)經(jīng)皮球囊成形術(shù)治療外科治療1.閉式分離2.直視下分離3.人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥：中重度二尖瓣狹窄心功能II或II級(jí)以上瓣口面積＜1cm2有體循環(huán)栓塞史二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI病因和病理瓣葉：風(fēng)濕、黏液樣變、心內(nèi)膜炎、先心病等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：過(guò)長(zhǎng)、斷裂縮短和融合乳頭?。喝毖乃蓝獍昝摯共±矶獍戟M窄

左房、左室容量負(fù)荷過(guò)重二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負(fù)荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負(fù)荷↑→Frank-Starling機(jī)制代償→失代償→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動(dòng)脈高壓→右心衰

臨床表現(xiàn)急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴(yán)重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無(wú)癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力

嚴(yán)重 代償期長(zhǎng)，肺淤血癥狀晚體征慢性：

心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，心界向左下擴(kuò)大心音可有S1↓或正常，S2分裂。嚴(yán)重返流時(shí)心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音心臟雜音

心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導(dǎo)．

體征急性：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，P2亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及S4心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低．嚴(yán)重返流時(shí)有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查急性慢性心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查急性MI肺水腫X線征象

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查心電圖急性者可正?；蚋]速慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見(jiàn)．超聲心動(dòng)圖收縮期反流束輕－局限于二尖瓣環(huán)附近＜4cm2中－達(dá)到左房腔中部4-8cm2重－達(dá)心房頂部，貫穿整個(gè)心房＞8cm2超聲心動(dòng)圖

診斷急性慢性MI病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動(dòng)圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動(dòng)圖確診鑒別診斷生理性雜音－－I-II級(jí)相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全－－左室擴(kuò)大室間隔缺損－－全收縮期雜音主動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣關(guān)閉不全－－右室擴(kuò)大并發(fā)癥1.

心房顫動(dòng)：見(jiàn)于3/4的慢性重癥2.感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見(jiàn)3.體循環(huán)栓塞：較二尖瓣狹窄少見(jiàn)4.左心衰竭治療急性

治療目的

降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。

擴(kuò)張小靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量。

外科治療是根本措施。治療慢性內(nèi)科治療

①預(yù)防心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱②無(wú)癥狀不需治療，定期隨診③房顫控制心室律，抗凝④心衰限鹽、強(qiáng)心、利尿、ACEI

治療外科治療瓣膜修補(bǔ)術(shù)；人工瓣膜置換術(shù)藥物無(wú)效，左室功能進(jìn)行性惡化心功能II級(jí)，左室收縮末期容量指數(shù)LVESVI＞30ml/m2重度、LVEF值減低，左室收縮末期容量指數(shù)LVESVI達(dá)60ml/m2主動(dòng)脈瓣狹窄AorticStenosis，

AS病因和病理風(fēng)心病先天性畸形二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄病因和病理病因和病理主動(dòng)脈瓣鈣化病因和病理先天性二葉瓣畸形病理生理正常人主動(dòng)脈瓣口面積≥

3.0cm2＜1.0cm2，跨瓣壓＞５０ｍｍHｇ出現(xiàn)癥狀主要代償方式：左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚主動(dòng)脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈血流減少主動(dòng)脈瓣狹窄左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負(fù)荷增加臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

1.

呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見(jiàn)

2.心絞痛(60%)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)

3.暈厥或接近暈厥(30%)：腦缺血引起心絞痛發(fā)生原因1、左室壁增厚、收縮壓↑、射血時(shí)間↑心肌耗氧↑。2.心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)↓。3.舒張期心腔內(nèi)壓力↑，壓迫心內(nèi)膜下冠脈4.左室舒張末壓↑，舒張期主動(dòng)脈-左室壓差↓，冠脈灌注↓。暈厥或接近暈厥1.運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，AS限制心排量的相應(yīng)增加。2.運(yùn)動(dòng)心肌缺血↑，左室收縮力↓，心排量↓。3.運(yùn)動(dòng)左室收縮壓↑↑，過(guò)度激活室內(nèi)壓力感受器通過(guò)迷走神經(jīng)興奮血管減壓反應(yīng)，致外周血管阻力↓。4.運(yùn)動(dòng)即刻發(fā)生，為突然體循環(huán)回流↓，左室心搏量進(jìn)步↓。5.休息時(shí)發(fā)生由于心律失常致心排量驟減所致。

體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫其他:收縮壓和脈壓均下降

LV擴(kuò)大，心界向左下移位

實(shí)驗(yàn)室及其它檢查心影正?；虺手鲃?dòng)脈型，左室增大多數(shù)患者升主動(dòng)脈中段局限性擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣區(qū)可見(jiàn)鈣化升主動(dòng)脈及左室搏動(dòng)有不同程度增強(qiáng)Ｘ線檢查超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖心電圖心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常診斷

典型雜音+超聲心動(dòng)圖病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄<15歲：以單葉瓣畸形常見(jiàn)16-65歲：先天性二葉瓣鈣化單純主動(dòng)脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變

鑒別診斷先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄-雜音在胸骨右緣2肋間先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄-常聞S4肥厚梗阻型心肌病-雜音胸骨左下緣與心尖最響

并發(fā)癥1、心律失常：10%發(fā)生房顫2、心臟性猝死3、感染性心內(nèi)

4、體循環(huán)栓塞5、心力衰竭6、胃腸道出血膜炎治療目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類和鈣拮抗劑心力衰竭

治療外科治療經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)指征：暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓≥50mmHg；瓣口≤0.75cm2主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全AorticIncompetenceAI病因和病理急性:慢性:感染性心膜炎主動(dòng)脈瓣葉疾病(多為風(fēng)心病)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈根部擴(kuò)張外傷人工瓣膜撕裂病因和病理

病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負(fù)荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負(fù)荷↑心肌重塑左心室能較長(zhǎng)期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）

臨床表現(xiàn)急性

輕者無(wú)癥狀，重者胸痛，急性左心衰慢性

心悸、胸痛、頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感、左心衰體征

慢性

血管

周圍血管征；收縮期雜音

心尖搏動(dòng)

抬舉性，向左下移動(dòng)

心音

S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū)S3

心臟雜音

舒張期雜音；心底部收縮期噴射音；Austin-Flint雜音實(shí)驗(yàn)室及其它檢查Ｘ線檢查

急性

肺淤血、肺水腫征，可見(jiàn)到原主動(dòng)脈根部擴(kuò)大或主動(dòng)脈夾層，心臟大小正常

慢性左室、左房增大、主動(dòng)脈弓擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室及其它檢查心電圖

非特異性ST-S改變超聲心動(dòng)圖

舒張