戚曉昆頭暈與眩暈的診斷與治療

戚曉昆頭暈與眩暈的診斷與治療內(nèi)容概要一、頭暈/眩暈概述二、頭暈/眩暈的概念及癥候三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)四、頭暈/眩暈的診斷流程圖舉例五、頭暈/眩暈的治療第二頁，共87頁。2023/6/21一、頭暈/眩暈概述1.患病率與發(fā)病率：4.1%~35.4%

平時(shí)內(nèi)科門診/急診5%~10%

神經(jīng)科與耳科門診10%~30%2.不同?？拼蠓?qū)ν活^暈/眩暈患者的診斷常常不同,相異較大.3.鑒別診斷的重要性：有時(shí)生死悠關(guān)，治療方法的選擇4.病例舉例第三頁，共87頁。2023/6/21二、頭暈/眩暈的概念及癥候第四頁，共87頁。2023/6/21“頭暈[dizziness]”的分類頭昏[lightheadedness]：頭沉，大腦不清晰感眩暈[vertigo]：運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(視覺及主觀感覺旋轉(zhuǎn))暈厥前狀態(tài)[presyncope]：暈，眼前發(fā)黑，心慌等失衡[disequiliblium]：不穩(wěn)感。二、頭暈/眩暈的概念及癥候第五頁，共87頁。2023/6/21二、頭暈/眩暈的概念及癥候

頭昏的概念[lightheadedness]頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹、頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感100%的人群均有體驗(yàn)。第六頁，共87頁。2023/6/21二、頭暈/眩暈的概念及癥候

眩暈的概念及表現(xiàn)眩暈的概念眩暈是空間定位錯(cuò)覺引起的自身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識(shí)障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉(zhuǎn)感。第七頁，共87頁。2023/6/21二、頭暈/眩暈的概念及癥候

眩暈的概念及表現(xiàn)眩暈的表現(xiàn)[個(gè)體感受]旋轉(zhuǎn)感(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤水平方向：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直方向：波浪起伏，下落感眩暈的伴隨癥候多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼可有或無眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征第八頁，共87頁。2023/6/21二、頭暈/眩暈的概念及癥候20第九頁，共87頁。2023/6/21二、頭暈/眩暈的概念及癥候第十頁，共87頁。2023/6/21第十一頁，共87頁。2023/6/21InternationalClassificationofVestibularDisordersI(ICVD-I)ICVD-I:ClassificationofSymptomsv1.0(January,2009)Contents1.Vertigo–Spontaneousvertigo–Triggeredvertigo?Positionalvertigo?Head-motionvertigo?Visually-inducedvertigo?Sound-inducedvertigo?Valsalva-inducedvertigo?Orthostaticvertigo?Othertriggeredvertigo3.Vestibulo-visualsymptoms–Externalvertigo–Oscillopsia–Visuallag–Visualtilt–Movement-inducedblur2.Dizziness–Spontaneousdizziness–Triggereddizziness?Positionaldizziness?Head-motiondizziness?Visually-induceddizziness?Sound-induceddizziness?Valsalva-induceddizziness?Orthostaticdizziness?Othertriggereddizziness4.Posturalsymptoms–Unsteadiness–Directionalpulsion–Balance-relatednearfall–Balance-relatedfall第十二頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436BPPV精神(心因)性頭暈偏頭痛眩暈第十三頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析

Brandt2006第十四頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)605例頭暈病因分析后循環(huán)缺血(PCI)142例(23.47%)良性陣發(fā)性位置性眩暈138例(22.81%)心因性頭暈120例(19.83%)高血壓病頭暈120例(19.83%)偏頭痛頭暈29例(4.79%)其他：56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.第十五頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI)65例(17.7%)前庭性偏頭痛31例(8.4%)高血壓病眩暈18例(4.9%)心因性眩暈17例(4.6%)頸椎病性眩暈4例(1.1%)梅尼埃病4例(1.1%)

邱峰,戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.第十六頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥][臨床表現(xiàn)]頭位變化時(shí)發(fā)作眩暈：Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)發(fā)作時(shí)間特點(diǎn):數(shù)秒-20s,多在10s以內(nèi),很少>40s；發(fā)作時(shí)眩暈,不發(fā)作時(shí)仍可頭昏,頭沉可有眼震(水平或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗(yàn)正常；第十七頁，共87頁。2023/6/21BPPV分類原發(fā)性BPPV：50%~70%屬于原發(fā)性，亦稱特發(fā)性，無明顯病因。繼發(fā)性BPPV：30%~50%屬于繼發(fā)性，常繼發(fā)或并發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發(fā)作期，突發(fā)性耳聾，耳及耳神經(jīng)外科等病理?xiàng)l件下。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥]第十八頁，共87頁。2023/6/21根據(jù)位置試驗(yàn)時(shí)有無眼震分類客觀性BPPV：位置試驗(yàn)時(shí)不僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，也出現(xiàn)客觀的眼球震顫。主觀性BPPV：位置試驗(yàn)時(shí)僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，而無客觀的眼球震顫出現(xiàn)。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥]第十九頁，共87頁。2023/6/21根據(jù)耳石所在半規(guī)管分類后半規(guī)管BPPV上（或前）半規(guī)管BPPV水平半規(guī)管BPPV臨床上以后半規(guī)管BPPV最常見，占近90%，其次為前半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

1.良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥]第二十頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)1.良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥BPPV(benignparoxysmalpositionalvertigo)[診斷依據(jù)]Nylen-Barany體位誘發(fā)試驗(yàn)

Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)第二十一頁，共87頁。2023/6/21BPPV的機(jī)制第二十二頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)2.后循環(huán)缺血[椎基底動(dòng)脈供血不足(國外已不用)](posteriorcirculationischemia,PCI)[診斷依據(jù)]多有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，“三高”起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過24h；癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等?？赏蝗贿M(jìn)展至意識(shí)障礙，要高度“警惕”；有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)；檢查時(shí)方法很重要：MRI的DWI像。第二十三頁，共87頁。2023/6/21

惡性眩暈(Malignantvertigo)所謂惡性眩暈，目前尚無明確定義，通常是指危及生命或嚴(yán)重致殘的頭暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等.正如Sloane所說，眩暈診治的兩大任務(wù)是及時(shí)識(shí)別惡性眩暈挽救生命以及診治良性眩暈提高生活質(zhì)量。第二十四頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)惡性眩暈易被忽視和漏診。一項(xiàng)包括1666名44歲以上急診或住院頭暈患者的回顧性研究表明，有53名（3.2%）存在腦梗死或TIA。在46例最終確診的腦梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急診沒有得到正確診斷。第二十五頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)Edlow:小腦梗死早期表現(xiàn)為眩暈時(shí)診斷困難，頭顱核磁和急性眩暈綜合征可提高惡性眩暈檢出的敏感性；Tarnutze:急性前庭綜合征需仔細(xì)除外腦卒中；Lee:旋轉(zhuǎn)性眼震在診斷小腦前下動(dòng)脈梗死這一類惡性眩暈中有一定幫助。第二十六頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)這類眩暈患者，早期頭顱核磁可無異常，如未仔細(xì)發(fā)現(xiàn)異常神經(jīng)體征，則可能忽視腦梗死存在的可能性，從而單純考慮良性眩暈而貽誤病情。第二十七頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)

Case1M，85y，眩暈、胡言亂語、飲水嗆咳2d，加重伴行走不穩(wěn)1d。發(fā)病后33h行MRI未見新發(fā)梗死灶，按后循環(huán)缺血治療，發(fā)病第5d出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱及痛覺減退，復(fù)查頭顱DWI示右側(cè)腦橋新發(fā)梗死灶。發(fā)病后第7d出現(xiàn)昏迷，后合并肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、下肢靜脈血栓。第二十八頁，共87頁。1a～1c發(fā)病后33hT1WI、T2WI、DWI均未見腦干異常信號；2a～2c發(fā)病后第5dT1WI未見腦干異常信號，T2WI、DWI均可見右側(cè)橋腦有片狀高信號。第二十九頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)Case2F，50y，眩暈伴右側(cè)肢體麻木4天，行走不穩(wěn)伴進(jìn)食嗆咳3天。發(fā)病后20h行頭顱核磁未見新發(fā)梗死灶，但結(jié)合臨床診斷為腦梗死，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。發(fā)病第12d復(fù)查頭顱DWI示右側(cè)腦橋新發(fā)梗死灶。發(fā)病3m后復(fù)查頭顱核磁示右側(cè)橋腦軟化灶。第三十頁，共87頁。發(fā)病后20h發(fā)病后12d第三十一頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)共同特點(diǎn)：中老年患者，急性起病；以眩暈為主訴起??；均伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥侯如構(gòu)音障礙、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等；起病時(shí)行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死；相當(dāng)一部分病例發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)迅速惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。

第三十二頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)

腦梗死早期頭顱DWI陰性的病例報(bào)道：Wang

等報(bào)道1例頂葉梗死患者發(fā)病后4h和1例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死發(fā)病后3.5hDWI均為陰性；Kitis等報(bào)道1例延髓背外側(cè)梗死患者發(fā)病后10h時(shí)DWI為陰性聶志余等報(bào)道1例腦干梗死患者發(fā)病后6h和1例半卵圓中心梗死發(fā)病后9.5hDWI均為陰性；孟凱龍等[10]報(bào)道2例腦干梗死患者分別于發(fā)病后6h和9h行頭顱核磁DWI檢查為陰性，且均伴有意識(shí)障礙.第三十三頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)MRI假陰性或DWI假陰性原因：梗死病灶太小，核磁分層掃描時(shí)未掃及；②早期表現(xiàn)為TIA，后加重為腦梗死；早期梗死部位血管再通導(dǎo)致彌散受限逆轉(zhuǎn)；病變區(qū)腦血流量下降到低于維持神經(jīng)功能，但高于自由水彌散抑制的臨界域值；發(fā)病后最初數(shù)小時(shí)病灶區(qū)域的信噪比太低；第三十四頁，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)惡性眩暈診斷困難眩暈鑒別診斷眾多；不只與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)；早期頭顱核磁可假陰性；需要時(shí)間完善檢查；大部分患者急診首診而非?？频谌屙?，共87頁。惡性眩暈(Malignantvertigo)可靠的做法結(jié)合臨床積極治療和嚴(yán)密觀察病情變化；需向患者及其家屬做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情變化和轉(zhuǎn)歸；第三十六頁，共87頁。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)偏頭痛等位癥女:男=4-5:1,任何年齡,老年更易誤診為VBI.[臨床特點(diǎn)]：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)嘔吐，畏聲,畏光,喜靜,煩糙。少數(shù)有短暫意識(shí)模糊?？捎幸曃锬：?第三十七頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)[臨床特點(diǎn)]：發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí)或數(shù)日)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛,頭位變化時(shí)暈加重,無方向性?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變：頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈[輔診]前庭功能：正?；騿蝹?cè)半規(guī)管輕癱。第三十八頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)第三十九頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)第四十頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)Vestibularmigraine—確定診斷標(biāo)準(zhǔn):⑴至少≧5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min~72h；⑵符合ICHD的有或無先兆的偏頭痛癥狀；⑶伴有至少50%前庭發(fā)作的1項(xiàng)或多項(xiàng)的偏頭痛癥狀：

①頭痛至少有下列中的2個(gè)特點(diǎn)：單側(cè)、脈沖樣、中重度疼痛、活動(dòng)可加重癥狀；②畏聲、畏光；③視覺先兆；⑷其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。第四十一頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)Vestibularmigraine—可能的診斷標(biāo)準(zhǔn):⑴至少≧5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min~72h；⑵至少符合前述標(biāo)準(zhǔn)⑵和⑶的中的一項(xiàng)(有偏頭痛史或發(fā)作時(shí)有偏頭痛癥狀)⑶其他前庭疾病或頭痛都不能解釋。第四十二頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)基底型偏頭痛診斷:⑴偏頭痛癥狀,持續(xù)3~4h；⑵眩暈發(fā)作5~60min,在偏頭痛發(fā)作期內(nèi)⑶必須伴有2個(gè)源自后顱窩的癥狀：

視覺障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難第四十三頁，共87頁。2023/6/21三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

3.前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine)發(fā)作時(shí)的治療止吐劑非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、中藥(養(yǎng)血清腦顆粒)曲坦類藥物緊急治療：乙酰水楊酸(iv)、類固醇預(yù)防性治療受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林中藥(養(yǎng)血清腦顆粒)丙戊酸鈉緩釋片第四十四頁，共87頁。[臨床特點(diǎn)]：頭暈(或“眩暈”)幾乎天天存在，呈持續(xù)性，頭暈本身變化不大，可伴有驚恐發(fā)作伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,睡眠、消化常有問題。起病常有情感誘因或受刺激，患者愿意窮盡檢查和治療;精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

4.心因性眩暈或頭暈(psychogenicdizziness)第四十五頁，共87頁。2023/6/21心因性頭暈的發(fā)生率神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:436心因性頭暈占到20%，其中有偏頭痛史的心因性頭暈占6%，無偏頭痛史占14%第四十六頁，共87頁。2023/6/21心因性頭暈的發(fā)生率

Brandt20065353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析第四十七頁，共87頁。2023/6/21

神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)605例頭暈病因分析后循環(huán)缺血(PCI)142例(23.47%)良性陣發(fā)性位置性眩暈138例(22.81%)心因性頭暈120例(19.83%)高血壓病頭暈120例(19.83%)偏頭痛頭暈29例(4.79%)其他：56例邱峰,戚曉昆.605例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者的病因分析.中華老年多器官疾病雜志,2012,11(3):180-182.第四十八頁，共87頁。2023/6/21

神經(jīng)內(nèi)科個(gè)人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例(59.7%)后循環(huán)缺血(PCI)65例(17.7%)前庭性偏頭痛31例(8.4%)高血壓病眩暈18例(4.9%)心因性眩暈17例(4.6%)頸椎病性眩暈4例(1.1%)梅尼埃病4例(1.1%)

邱峰,戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志,2012,51(5):350-352.第四十九頁，共87頁。2023/6/21發(fā)病原因分析：患者多數(shù)無軀體疾病，少數(shù)或許發(fā)生某些疾病后；患者一般無前庭疾病病史；一般為焦慮人格(神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）有的是在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈相對受教育程度較低，或綜合素質(zhì)較低。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

4.心因性眩暈或頭暈(psychogenicdizziness)第五十頁，共87頁。2023/6/21心理調(diào)整及教育：消除精神緊張情緒暗示療法治療：語言性暗示，藥物性誘導(dǎo)（葡萄糖酸鈣注射液）：抗焦慮、抗抑郁性藥物治療，如黛力新、多塞平，抗躁狂：丙戊酸鈉緩釋片三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

4.心因性眩暈或頭暈(psychogenicdizziness)第五十一頁，共87頁。2023/6/21[臨床特點(diǎn)]：臨床分型：208例總結(jié)分析焦慮-抑郁狀態(tài)型：176例（84.62%）[治療]：黛力新轉(zhuǎn)換性障礙型：18例（8.65%）[治療]：心理暗示+葡萄糖酸鈣注射誘導(dǎo)躁狂狀態(tài)型：14例（6.73%）

[治療]：黛力新+丙戊酸鈉緩釋片三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

4.心因性眩暈或頭暈(psychogenicdizziness)董秦雯,戚曉昆.心因性頭暈患者臨床癥候及治療方法分析.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):768-771.第五十二頁，共87頁。2023/6/21黛力新的臨床應(yīng)用用量與用法（起效時(shí)間：1-5天）成人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片嚴(yán)重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服長時(shí)間應(yīng)用的問題第五十三頁，共87頁。三、常見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)

5.梅尼埃病(Ménièredisease)[臨床表現(xiàn)]：“四主征”眩暈：反復(fù)發(fā)作，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯；低調(diào)耳鳴；耳內(nèi)脹滿感。[輔診]溫度試驗(yàn)：半規(guī)管功能低下聽力曲線：聽力下降第五十四頁，共87頁。2023/6/21少見的頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)6.前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱第五十五頁，共87頁。2023/6/21

血流速度快≠VBI或PCITCD少見頭暈/眩暈病因及臨床表現(xiàn)7.頸性眩暈或頸性頭暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)頸椎病≠頸性暈第五十六頁，共87頁。2023/6/21頸椎檢查對診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎方法：32例老年的VBI與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)

KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouseAge&Ageing,1986;15,57-59頸椎病不是VBI的主要病因第五十七頁，共87頁。2023/6/21轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動(dòng)脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對1108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(無1例為頭暈/眩暈)；108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會(huì)影響椎動(dòng)脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847第五十八頁，共87頁。2023/6/21頭暈/眩暈癥候意識(shí)喪失頭昏[非眩暈]周圍性眩暈心源性,血管抑制性,反射性,腦源性[PCI],偏頭痛眩暈眩暈伴中樞受累癥候暈厥癲癇老年人中青年人原發(fā),繼發(fā)[顱內(nèi)病變]偏頭痛頭暈,高血壓病,心因性頭暈同中青年人,老年失衡(PD,PND),低血壓,藥物性,營養(yǎng)性,變性病,系統(tǒng)性疾病[如貧血,甲低]后循環(huán)缺血,椎基底系統(tǒng)TIA,偏頭痛眩暈,路易體癡呆腦卒中,腦占位,炎性,脫髓鞘良性發(fā)作性位置性眩暈耳鳴,耳內(nèi)脹滿感長時(shí)間:>24小時(shí),周,月短時(shí)間:數(shù)分鐘至24h與特定體位無關(guān)聽力減退特定體位誘發(fā)無聽力減退有感染梅尼埃病迷路炎,中耳炎無感染有/無上感前庭神經(jīng)元炎有有有有有無高頻尖銳聲、自己用力時(shí)誘發(fā)上半規(guī)管裂四.頭暈/眩暈的診斷流程圖第五十九頁，共87頁。四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時(shí)”來診。早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。第六十頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例1患者男性，69歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心4小時(shí)”來診。早上晨起時(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯,轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。BPPV第六十一頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足第六十二頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例2女性80歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐60年，近2天再次發(fā)作”而就診。60年前無原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴眼前視物模糊，有時(shí)伴短暫意識(shí)模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈時(shí)頭位變化可加重，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休息后可緩解。頭顱MRI:腦腔隙存在長期診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足Magrainousvertigo第六十三頁，共87頁。2023/6/21例3.女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來診.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指.Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例3第六十四頁，共87頁。2023/6/21女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,輕度意識(shí)模糊言語困難主要是表達(dá)上,找詞困難無腦血管病危險(xiǎn)因素初步診斷為TIA或PCI。MRI及MRA均正常，如何診斷應(yīng)該進(jìn)行什么檢查視頻腦電圖復(fù)雜部分性發(fā)作四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例4第六十五頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例5

例5男，50歲。主訴：漸進(jìn)性頭暈加重4月入院?；颊?月前述無誘因漸出現(xiàn)頭暈，2月來從當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，到北京市大醫(yī)院先后就診，考慮為頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，睡眠不佳。某院診斷考慮“脫髓鞘病”建議到本院診治。診斷？第六十六頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例5查體：消瘦(體重下降約15Kg),面色晦暗，難以溝通交流。余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。頭顱MRI：未見病變。尋問病史情況。檢查：焦慮抑郁量表評分為重度抑郁。治療：黛力新，每天2片，治療第三天時(shí)，效果相當(dāng)顯著，且癥狀迅速改善。第六十七頁，共87頁。2023/6/21例6女性,60歲。主訴：反復(fù)頭暈一年半?，F(xiàn)病史：頭暈開始,一周數(shù)次,以后逐漸加重,每日都暈,患者述頭暈與位置也有關(guān),有時(shí)覺眩暈,有時(shí)覺頭暈,有時(shí)也伴有心慌發(fā)作.自述無明顯抑郁及焦慮.無“三高”,頸部血管內(nèi)膜略粗糙外院診斷:頸椎病伴頸性頭暈,

椎基底動(dòng)脈供血不足四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例6第六十八頁，共87頁。2023/6/21精神狀態(tài)評價(jià)：無抑郁，中度焦慮最后診斷：歇斯底里狀態(tài)治療：10%葡萄糖酸鈣注射液20ml緩慢靜脈注射5~8分鐘；配合心理暗示誘導(dǎo)治療效果顯著，二次即完全無頭暈癥候如何交待治療藥物問題？四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例7第六十九頁，共87頁。2023/6/21例7，男性，45歲。主訴：頭暈伴右側(cè)半身發(fā)麻半年?，F(xiàn)病史：近半年來逐漸出現(xiàn)頭暈，且漸成持續(xù)性，以前額頭暈為著，伴有右半身發(fā)麻?；颊咭荒昵盎加凶髠?cè)腦梗塞史，當(dāng)時(shí)右側(cè)肢體無力，經(jīng)過治療完全恢復(fù)。既往有高血壓史。查體：血壓：130/80mmHg,焦慮神情。顱神經(jīng)檢查無異常，四肢肌力及反射亦正常。右側(cè)半身嚴(yán)格中線痛覺感覺減退。四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例7第七十頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例8患者72歲男性主訴：心慌、胸悶半天，發(fā)作眩暈2小時(shí)患者于入院當(dāng)晚9時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，次日上午行心電圖檢查時(shí)，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。第七十一頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例8查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查第七十二頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例8CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？診斷PCI,可能也不能除外BPPV.立即給予手法復(fù)位，但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。三日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進(jìn)行什么檢查？應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查,除外腦干梗塞第七十三頁，共87頁。2023/6/21第七十四頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例9例9,患者男性，67歲，音樂教授發(fā)復(fù)發(fā)作頭暈、心悸二周伴睡眠不佳入院后每天于晚上12點(diǎn)左右出現(xiàn)上述癥狀發(fā)作，伴有恐懼感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶譜多次正常。白天頭昏明顯，與人交流正常，常愛講自己的“光輝”經(jīng)歷。有高血壓病與頸部血管的斑塊。測評：躁狂與抑郁治療：誘導(dǎo)及藥物治療。第七十五頁，共87頁。2023/6/21四.頭暈/眩暈的診斷流程圖病例10例10女性，56歲。主訴：站立時(shí)頭暈伴行走不穩(wěn)半年?，F(xiàn)病史：半年前漸出現(xiàn)起床或站立時(shí)頭暈、眩暈，以后行走時(shí)不穩(wěn)，可左右搖擺，欲跌倒。