形態(tài)室講座常見血液病的診治終定稿月詳解演示文稿

形態(tài)室講座常見血液病的診治終定稿月詳解演示文稿本文檔共137頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分（優(yōu)選）形態(tài)室講座常見血液病的診治終定稿月本文檔共137頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分血液病常見臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱（感染或血液病自身的發(fā)熱）；

2.肝、脾、淋巴結(jié)腫大；

3.胸骨壓痛；骨骼扣痛、胸廓擠壓痛；

4.皮膚黏膜黃染、出血；

5.腰痛及血紅蛋白尿本文檔共137頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分常見血液病1.紅細(xì)胞疾病

●

缺鐵性貧血

●

巨幼細(xì)胞性貧血

●

溶血性貧血；

●

再生障礙性貧血；

●

慢性病貧血本文檔共137頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分常見血液病2.惡性血液病

●白血?。杭?、慢性白血病；

●淋巴瘤；

●多發(fā)性骨髓瘤；

●骨髓增生異常綜合征；

本文檔共137頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分3.良性白血病疾病

●

中性粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥

●

良性淋巴細(xì)胞增多癥：

傳染性單核細(xì)胞增多癥；傳染性淋巴細(xì)胞增多癥；

●

脾功能亢進(jìn)癥

常見血液病本文檔共137頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分4.出血與血栓性疾病

●

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

●

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

●

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)常見血液病本文檔共137頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

5.組織細(xì)胞病

●

惡性組織細(xì)胞病；

●

噬血細(xì)胞綜合征；常見血液病本文檔共137頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分診治思維流程臨床+實(shí)驗(yàn)室結(jié)果diagnosisstaging,gradingandstratificationFirst-lineregimensalvagehospicesecond-lineregimen本文檔共137頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分再生障礙性貧血

（aplasticanemia,AA）?概念：

AA是一組由于物理、化學(xué)、生物因素及不明原因等引起的骨髓造血干細(xì)胞及(或)造血微環(huán)境損傷，以致骨髓萎縮，被脂肪髓取代，以外周全血細(xì)胞減少為特征的疾病。

臨床常表現(xiàn)為貧血、出血、感染。本文檔共137頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

分類

●

根據(jù)病因可分為先天性和獲得性；

獲得性AA又分為：原發(fā)性和繼發(fā)性

?原發(fā)性：病因不明，如范可尼貧血、先天性角化不良

?繼發(fā)性：藥物、化學(xué)物、放射線、病毒感染、妊娠

●根據(jù)病情程度可分為

?急性再障（AAA）或重型再障（SAA）?慢性再障（CAA）或輕型再障（MAA）

AA本文檔共137頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分血細(xì)胞減少+骨髓增生低下+下列3項(xiàng)中2項(xiàng)：

?

Ret<1%,絕對值<15×109

/L;

?

中性粒細(xì)胞絕對值(ANC)<0.5×109

/L；

如果<0.2×109/L則為極重型再障(VSAA)；

?

血小板<20×109

/LAA重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)本文檔共137頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分AA

臨床表現(xiàn)

1.不同程度的貧血、出血、感染；

2.一般無肝脾淋巴結(jié)腫大；

3.可有病毒性肝炎、自身免疫性疾

病等原發(fā)病的體征。本文檔共137頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分AA1.血常規(guī)及外周血細(xì)胞形態(tài)：一系或多系血細(xì)胞減少，

形態(tài)正常；2.Ret減少；3.BM-gram：增生不良，非造血細(xì)胞增多(淋、漿、組

織嗜堿)；4.骨髓活檢：造血組織減少（30%-25%），脂肪組織增多；5.骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)：一般正常，可有異常

(10%),如+8；6.Coomb試驗(yàn)陰性；陽性提示免疫性血細(xì)胞減少7.葉酸、VitB12正常，實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共137頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分AA

1.典型者呈全血細(xì)胞減少，伴相應(yīng)的臨床癥狀；2.無明顯肝脾淋巴結(jié)腫大；3.Ret絕對值降低，百分比可降低、可增加；4.多部位骨髓穿刺顯示，至少一個(gè)部位增生低下，如增生活躍則需：晚幼紅增加、巨核減少、脂肪細(xì)胞較多；5.骨髓油滴增加；活檢：造血組織減少，脂肪組織增多；6.排除引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，PNH、MDS、MF、

低增生白血病、急性造血功能停滯診斷本文檔共137頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分鑒別診斷1.MDS;2.PNH;3.免疫性血細(xì)胞減少，

可為自身免疫性疾病，也可無此病證據(jù)4.低增生白血病5.骨髓轉(zhuǎn)移癌；6.惡性組織細(xì)胞??；7.急性造血功能停滯；8.脾功能亢進(jìn)癥；9.骨髓纖維化AA本文檔共137頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分治療1.支持對癥：輸血、止血、抗感染；2.非重型AA治療：

環(huán)孢菌素A(CsA)；雄激素：司坦唑醇(康力龍)；十一酸睪酮(安特爾)；3.重型AA治療：

ATG/ALG±CsA；

allo-HSCT；

HD-丙種球蛋白；

造血生長因子：不主張長期用會誘發(fā)克隆性疾?。ㄓ绕?號染色體單體）AA本文檔共137頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

■

貧血是癥，不是獨(dú)立疾病。■

按發(fā)病機(jī)制貧血可分為三大類：

1.RBC生成不足或減少；

●骨髓衰竭：AA●

原料缺乏：IDA、MA

●

造血功能受抑：放化療

●

骨髓浸潤

●

無效造血：MDS●

血紅蛋白合成障礙

2.RBC破壞過多：

3.失血；溶血性貧血本文檔共137頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

溶血性貧血定義

溶血性貧血（hemolyticanemia）是由于各種原因使紅細(xì)胞的生存時(shí)間縮短，破壞增加，而骨髓的造血代償功能不足以補(bǔ)償其損耗時(shí)所發(fā)生的一類貧血。本文檔共137頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷紅細(xì)胞外部因素（遺傳性溶血）（獲得性溶血）

膜缺陷免疫因素：AIHA

酶缺陷非免疫因素：珠蛋白異常物理、創(chuàng)傷因素生物因素：感染化學(xué)因素：蛇咬傷紅細(xì)胞壽命縮短獲得性膜缺陷：PNH

溶血溶血性貧血的病因和發(fā)病機(jī)制本文檔共137頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分本文檔共137頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

特征血管內(nèi)血管外病因獲得性多見遺傳性多見病程多為急性常為慢性肝脾大少見常見RBC形態(tài)學(xué)改變少見常見RBC脆性改變變化小多有改變血紅蛋白血癥常>100mg/L輕度增高血紅蛋白尿常見無或輕度尿含鐵血黃素慢性者可見多數(shù)陰性

LDH增高輕度增高血管內(nèi)和血管外溶血鑒別本文檔共137頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分溶血性貧血臨床表現(xiàn)1.慢性溶血：貧血（anemia）黃疸(jaundice)

脾大(splenomegaly)2.急性溶血：

寒戰(zhàn)高熱(chills,fever)

頭痛嘔吐(headache,

vomiting.)

腹痛、腰背痛（abdominalpain,backache）

血紅蛋白尿(hemoglobinuria)hemoglobinuriaindicatesstronglyintravascularhemolysis本文檔共137頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分RBC破壞增加的檢查RBC生成代償性增生的檢查膽紅素代謝(血游離膽紅素↑)√網(wǎng)織紅升高（↑）√尿分析(尿膽原↑)√外周血涂片(出現(xiàn)有核紅）√血清結(jié)合珠蛋白(↓)骨髓檢查(紅系增生明顯活躍)√血漿游離血紅蛋白(↑)√紅細(xì)胞肌酸（升高）尿血紅蛋白（陽性）√血LDH(↑)

√外周血涂片(破碎和畸形RBC)√RBC壽命測定（縮短）溶血性貧血一般的實(shí)驗(yàn)室檢查本文檔共137頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分自身免疫性溶血性貧血

（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）※

概念：患者自身產(chǎn)生病理性抗體，附著于紅細(xì)胞并造成紅細(xì)胞破壞的一種獲得性溶血性貧血。

※

分類：溫抗體型，常見(大部分為抗Ig和抗C3型(占60%以上)。冷抗體型，少見。本文檔共137頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分溫抗體型AIHA臨床表現(xiàn)

■

癥狀：多數(shù)起病隱襲，乏力、頭暈、氣促

■

體征：貧血貌、黃疸、肝脾腫大診斷

■

溶貧的臨床表現(xiàn)

■

實(shí)驗(yàn)室檢查

■

Coombs試驗(yàn)陽性（DAT陽性）本文檔共137頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分溫抗體型AIHA

治療

1.對因治療.如控制感染、治療腫瘤等。2.糖皮質(zhì)激素.本病首選，常用強(qiáng)的松(PDN)3.脾切除.免疫抑制劑.

※

環(huán)磷酰胺（CTX）：1.5～2mg/kg·d※

硫唑嘌呤：2～2.5mg/kg·d※

先與激素合用3M；然后單用6M，再逐漸減量本文檔共137頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

paroxysmalnocturnalhemoglobinuria(PNH)□

定義：

PNH是一種后天獲得性紅細(xì)胞膜缺陷引起的溶

血病。屬血管內(nèi)溶血疾病?！?/p>

臨床特點(diǎn)：

間歇發(fā)作的睡眠后血紅蛋白尿。本文檔共137頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分臨床表現(xiàn)

1.貧血的表現(xiàn)，可有肝脾大

2.血紅蛋白尿：

※

睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿，清晨或白天睡眠后均可發(fā)生。

※

重者呈紅葡萄酒或醬油樣尿，輕者僅有尿血陽性。

※

誘發(fā)因素：感染、手術(shù)、月經(jīng)、飲酒、疲勞、輸血等。

3.血栓形成：與溶血產(chǎn)生促凝物質(zhì)和血小板活化有關(guān)。

常累及肝靜脈、腸系膜靜脈；門靜脈血栓所致Budd-

chiari(布-加)綜合征較常見。

4.感染和出血：與中性粒細(xì)胞和血小板減少有關(guān)。本文檔共137頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：

※

貧血：多為大細(xì)胞性，頻繁發(fā)作者也可為小細(xì)胞性

※

可見有核紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片

※

半數(shù)患者全血細(xì)胞減少2.骨髓象：三系增生活躍，紅系尤甚，可見巨幼細(xì)胞變3.尿分析：發(fā)作時(shí)尿隱血陽性；多數(shù)患者尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Roustest）持續(xù)陽性；4.血生化檢查非結(jié)合膽紅素、游離血紅蛋白、LDH等升高；結(jié)合珠蛋白降低；本文檔共137頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分方法特點(diǎn)酸化血清溶血試驗(yàn)(HamTest)特異性高，為確診試驗(yàn),但有假陰性。蔗糖溶血試驗(yàn)（糖水試驗(yàn)）敏感性高，特異性差，作篩選檢查蛇毒因子溶血試驗(yàn)比Ham敏感，比糖水試驗(yàn)特異性高補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)測定患者紅細(xì)胞對補(bǔ)體的敏感性FCM血細(xì)胞表型分析（CD59、CD55表達(dá)水平）下降（＜90%）；系PNH確診試驗(yàn)。診斷PNH有關(guān)試驗(yàn)本文檔共137頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分診斷□

診斷

1.臨床符合

2.酸化血清溶血試驗(yàn)、

蔗糖溶血試驗(yàn)、

蛇毒因子溶血試驗(yàn)、含鐵血黃素尿試驗(yàn)中二項(xiàng)陽性；或一項(xiàng)陽性，但重復(fù)二次以上陽性，可確診。

3.確診依據(jù)：CD59、CD55表達(dá)水平下降有助確診。

90%～95%：結(jié)合血紅蛋白尿，可診斷；

<90%：即使無血紅蛋白尿，也可診斷；本文檔共137頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分治療1.輸血：最好輸洗滌紅細(xì)胞

2.控制溶血發(fā)作：

※

右旋糖酐：抑制溶血

※

糖皮質(zhì)激素：減輕溶血發(fā)作,部分有效

※

抗氧化藥：vitE等，療效不定

3.促進(jìn)紅細(xì)胞生成

※

雄激素：丙酸睪酮或司坦唑酮

※

鐵劑：謹(jǐn)慎、小量應(yīng)用，以避免誘發(fā)溶血

※

葉酸本文檔共137頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分急性白血病(急淋、急非淋)

診斷要點(diǎn)

?

發(fā)熱、貧血、出血；

?

胸骨壓痛；

?

可有肝脾淋巴結(jié)腫大；

?

血象一系或以上異常；

?

MICM有助確診。本文檔共137頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?起病急，多數(shù)1月之內(nèi)；?正常造血功能受抑表現(xiàn)

貧血：正細(xì)胞正色素性；感染：部位(口腔、咽峽、肺、肛周)，致病菌

(細(xì)菌、病毒、真菌)；出血：PLT減少、DIC、白細(xì)胞淤滯等引起；

系主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)本文檔共137頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

?白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)

●

淋巴結(jié)和肝脾腫大；

●

骨關(guān)節(jié)疼痛：胸骨中下段壓痛；

●

牙齦增生（尤其M4及M5），皮膚結(jié)節(jié)；

●粒細(xì)胞肉瘤；

●中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL；

●睪丸白血?。慌R床表現(xiàn)本文檔共137頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分AL實(shí)驗(yàn)室檢查?血象：

WBC：可增高、正常或減低，部分可見幼稚細(xì)胞；

Hb：正細(xì)胞性貧血；

plt：減少?骨髓象：

原始細(xì)胞占有核細(xì)胞≥20%；原始和幼稚細(xì)胞為主，?免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)：發(fā)現(xiàn)相應(yīng)改變

本文檔共137頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

?

FAB分類:形態(tài)學(xué)+細(xì)胞化學(xué)染色

ALL：L1~L3

AML:M0~M7?

WHO分類:依據(jù)MICM進(jìn)行分型診斷

AL分類方法本文檔共137頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

M0(急性髓細(xì)胞白血病微分化型)

BM原始細(xì)胞>30%，Auer小體(-)，電鏡下MPO(+)；CD33或CDl3等髓系標(biāo)志可(+)，淋系抗原常為(-)，plt抗原(-)。

?

M1(急粒未分化型)

原粒細(xì)胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非紅系有核細(xì)胞(NEC)的90%以

上，其中至少3%細(xì)胞為MPO(+)。?

M2(急粒部分分化型)

原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30％-89％，單核細(xì)胞＜20％，其他粒系細(xì)胞＞10％。FAB分類—AML(M0~M7)本文檔共137頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

M3(急性早幼粒細(xì)胞白血病)

BM中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，占NEC中>30％。?

M4(急性?！獑魏思?xì)胞白血病)

骨髓中原始細(xì)胞占NEC的30％以上，原幼粒細(xì)胞占30％~80％，原幼單核細(xì)胞＞20％。M4Eo:除M4型各持點(diǎn)外，Eo在NEC中≥5％。?

M5(急性單核細(xì)胞白血病)

骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％。

M5a:原單核細(xì)胞≥80％;

M5b:原單核細(xì)胞＜80％;FAB分類—ANLL本文檔共137頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

M6(急性紅白血病)

BM中幼紅細(xì)胞≥50%，NEC中原始細(xì)胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30％。?

M7(急性巨核細(xì)胞白血病)

BM中原巨≥30％;血小板抗原陽性(CD41、CD61)。FAB分類—ANLL本文檔共137頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分1.

AML

伴重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常AML伴t(8;21)(q22;q22);RUNX12RUNX1T1

AML伴inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22);

CBFB2/MYH11

APL伴t(15;17)(q22;q12);PML/RARa

AML伴t(9;11)(p22;q23);MLLT3/MLL

AML伴t(6;9)(p23;q34);DEK/NUP214

AML伴inv(3)(q21;q26)或t(3;3)(q21;q26.2);

RPN1/EVI1

AML(原始巨核細(xì)胞性)伴t(1;22)(p13;q13);

RBM15/MKL1

AML伴NPM1突變

AML伴CEBPA突變

AML的WHO分類(2008)

(對于AML診斷：必須明確是否為M3)本文檔共137頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分2.多系發(fā)育異常的AML

?既往有MDS或MDS/MPD病史的AML；

?既往無MDS或MD/MPD病史

，但至少系50%的細(xì)胞病態(tài)造血；3.治療相關(guān)AML和MDS

烷化劑/放射線相關(guān)；

拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑相關(guān);

其他相關(guān)型;AML的WHO分類(2008)本文檔共137頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分4.不另作分類AML

AML（M0），微分化

AML（M1），非成熟

AML（M2），伴成熟急性粒單細(xì)胞白血?。∕4）急性原單核細(xì)胞和單核細(xì)胞白血?。∕5）急性紅白血?。∕6）急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）急性嗜堿粒細(xì)胞白血病急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化

髓系肉瘤AML的WHO分類(2008)本文檔共137頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

L1：

原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主。

L2：

原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主。

L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿染色深。

ALL的FAB分類本文檔共137頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分ALL的WHO分類(2008)前驅(qū)淋巴細(xì)胞腫瘤包括

1.急性前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤;

2.急性前體T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤;

3.Burkitt淋巴瘤/白血病;本文檔共137頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

造血干/祖細(xì)胞CD34、HLA-DR、TdT、CD45?

B系A(chǔ)LL：

CD19、CD20、CD79a、cyCD22、CD22?

T系A(chǔ)LL：CD2、CD3、CD5、CD7、TdT、TCR-αβ

ALL免疫表型(Immuphynotype)本文檔共137頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?一般治療：AL的共同治療?抗白血病治療

□

誘導(dǎo)緩解治療：全身化療

□

緩解后治療：

?全身化療；

?

髓外白血病的防治；

?

造血干細(xì)胞移植；治療本文檔共137頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

?

防治感染:

●消毒隔離；

●G(M)-CSF縮短粒缺期；

●

據(jù)藥敏或經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用；

?

成分輸血:缺什么補(bǔ)什么

?

防治尿酸腎病:

水化、堿化尿液、別嘌呤醇(尤其高白細(xì)胞或大劑量化療者)；

?

營養(yǎng)支持一般治療—AL共同治療本文檔共137頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分本文檔共137頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?VDCLP方案：

成人ALL標(biāo)準(zhǔn)方案

?緩解率約80%~90%ALL誘導(dǎo)緩解治療本文檔共137頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

□標(biāo)準(zhǔn)方案：?DA(3+7)方案

DNR：45mg/m2，d1~3Ara-C：100~150mg/m2，d1~7?

NVT、IDA可替代DNR;?

國內(nèi)也常用HA或HOAP;

□

緩解率50-80%AML誘導(dǎo)緩解治療本文檔共137頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

?一旦形態(tài)學(xué)疑診為APL,立即給予ATRA；?誘導(dǎo)緩解方案：ATRA+DA±ATO；?

CR后治療（鞏固治療）：DA-MA-HA-ATO

聯(lián)合化療交替+ATRA±ATO；?

維持治療：6-MP100mg/d;MTX20mg/W?

CR率70-95%；治愈率70%以上；

APL誘導(dǎo)緩解治療本文檔共137頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

慢性白血病(慢粒、慢淋)

慢粒診斷要點(diǎn)

1.慢性粒細(xì)胞白血病(CML,慢粒)

?

臨床特征：低熱、乏力、盜汗、消化道癥狀多數(shù)患者脾高度腫大，甚至巨脾；

?

血象特征：白細(xì)胞常大于5萬，主要為中晚?xiàng)U；

plt增高，Bos增多；?

確診依靠MICM：

Ph(+)—t(9；22)；

bcr/abl（+）；

本文檔共137頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分慢粒分期1.慢性期?臨床：無癥狀，或乏力、盜汗；?血象：WBC增高，原始<5%~10%;Eos及Bas升高

；

?髓象：原始細(xì)胞<10%;?染色體及分子生物學(xué)：Ph(+)或bcr/abl(+)；本文檔共137頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分慢粒分期2.加速期：具有下列之二，?不明原因發(fā)熱、貧血、出血加重和(或)骨骼疼痛;?進(jìn)行性脾大;

?非藥物引起的血小板進(jìn)行性下降;?血和(或)骨髓中原始細(xì)胞>10%；?外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%，?BM中顯著的膠原纖維增生?出現(xiàn)Ph以外的其他染色體異常，如+8，雙Ph染色體，i17q等；本文檔共137頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分慢粒分期3.急變期具有下列之一者，可診斷

?

原始細(xì)胞或原幼(淋、單)在外周血或骨髓中＞20%；?外周血中原+早＞30%；?骨髓中原+早＞50%；?有髓外浸潤；提示：若骨髓難以明確是否加速或急變，應(yīng)參考上述信息。本文檔共137頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分慢粒治療?

治療：?NCCN推薦首選TKI(伊馬替尼、尼羅替尼）

8年生存率>80%，不能根治。?年輕者首選：allo-HSCT或TKI，可根治的方法。?干擾素+LDAra-c；?干擾素；?羥基脲(HU)；本文檔共137頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

診斷要點(diǎn)?

定義：B-淋巴細(xì)胞克隆性增殖；歐美B-CLL95%以上，

亞洲T-CLL占10

%~15.7%?

臨床特征：老年多見，肝脾淋巴結(jié)腫大,后者為甚。?

血象特征：WBC常>10萬×109

/L，LC比例>50%

,絕對值

≥5×109

/L；可見幼LC或不典型LC。?

BM：成熟小淋巴細(xì)胞40%；?

免疫分型：呈B-CLL,CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)；?

遺傳學(xué)：80%以上出現(xiàn)三體12、14q+異常【t(14;19)】

外周血+BM或免疫分型中任何一項(xiàng)即可確診，遺傳學(xué)作為重要參考。

慢性淋巴細(xì)胞白血病

(chroniclymphocyticleukemia,CLL)本文檔共137頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分CLL?

治療要點(diǎn)：老年：苯丁酸氮芥（瘤可寧，瘤可然）中青年：含F(xiàn)DR聯(lián)合化療,如FC、FND、FR、FCRCOP；

CHOPRTX375mg/m2,1次/W,共4次本文檔共137頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分無del(17p)CLL治療策略

(按先后順序選擇治療方案)不能耐受嘌呤類似物（虛弱，嚴(yán)重合并癥患者）者采用：?

瘤可寧(瘤可然，CLB)±潑尼松；?

美羅華（單用）；?

沖擊劑量皮質(zhì)類固醇；v.1.2013NCCN本文檔共137頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分無del(17p)CLL的一線治療策略

(按先后順序選擇治療方案)v.1.2013NCCN?

年齡70歲或雖較年輕但有嚴(yán)重合并癥者a.CLB±PDN;b.BR(苯達(dá)莫司汀+RTX);c.（CTX+PDN±RTX）;

c.阿侖單抗;d.RTX;e.FDR±美羅華?

年齡<70歲或超過70歲但無嚴(yán)重合并癥者化學(xué)免疫治療（優(yōu)先）：FCR（氟達(dá)拉濱，環(huán)磷酰胺，美羅華）;FR;PCR（噴司他叮，環(huán)磷酰胺，美羅華）;BR;本文檔共137頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

復(fù)發(fā)/難治CLL的

治療策略[無del(17p)]

1.三年后復(fù)發(fā)：原方案。2.二年內(nèi)復(fù)發(fā)，

70歲:

a.免疫化療（

FCR，PCR,B±RTX,HDMP）

b.CLB±PDN;3.二年內(nèi)復(fù)發(fā)，

<70歲,或無嚴(yán)重合并癥的老年

a.免疫化療:

FCR,

PCR,BR,RCHOP;Hyper-CVAD+RTX;EPOCH+RTX;b.HDMP+RTX;c.阿侖單抗±RTX,

v.1.2013NCCN本文檔共137頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分伴del(17p)CLL的一線治療策略

(按先后順序選擇治療方案)v.1.2013NCCN?

FCR（氟達(dá)拉濱，環(huán)磷酰胺，美羅華）?

FR（氟達(dá)拉濱，美羅華）?

HDMP+R（大劑量甲基潑尼松+美羅華）?

阿侖單抗±RTX,?

苯達(dá)莫司汀+美羅華本文檔共137頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分伴del(17p)

的復(fù)發(fā)/難治CLL治療策略

?

RCHOP;

?

Hyper-CVAD+RTX;

?

阿侖單抗±RTX,

?

HD-DXM±RTX,

?

苯達(dá)莫司汀±RTXv.1.2013NCCN本文檔共137頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分淋巴瘤（lymphoma）

診斷要點(diǎn)

?

肝脾淋巴結(jié)腫大（體檢或影像學(xué)）；

?

不規(guī)則發(fā)熱；

?可累及皮膚、消化系統(tǒng)、骨髓、顱腦等器官組織；

?確診依據(jù)：淋巴結(jié)活檢（組織病理學(xué)檢查）；

?

若僅有肝或脾大，應(yīng)做肝或脾活檢，但應(yīng)慎重。本文檔共137頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分淋巴瘤分類

1.霍奇金淋巴瘤（HL）；

2.非霍奇金淋巴瘤NHL；

?西方以HL多見；?中國以NHL多見本文檔共137頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分HL分類（WHO,2008）

1.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL

2.經(jīng)典型HL

（1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）；

（2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）；

（3）混合細(xì)胞型（MC）；

（4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）；本文檔共137頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

霍奇金淋巴瘤基本特點(diǎn)基本特點(diǎn)1.臨床上病變往往從一個(gè)或一組淋巴結(jié)開始,逐漸由鄰近的淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處擴(kuò)散.2.原發(fā)于結(jié)外的霍奇金淋巴瘤極少見.3.瘤細(xì)胞成分多樣,含有一種獨(dú)特的瘤巨細(xì)胞即Reed-Sternberg細(xì)胞(R-S細(xì)胞).4.常有多量的反應(yīng)細(xì)胞浸潤和纖維化本文檔共137頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分HL本文檔共137頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

霍奇金淋巴瘤骨髓象本文檔共137頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分□

無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大；□

結(jié)外病變多、臟器受累多；□

皮膚損害多；□

發(fā)展迅速,遠(yuǎn)處播散多；

NHL臨床特點(diǎn)

NHL本文檔共137頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分非霍奇金淋巴瘤骨髓象（原淋巴肉瘤細(xì)胞型）（組織肉瘤細(xì)胞型）

NHL本文檔共137頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

NHL分類(WHO,2008)

□

B細(xì)胞腫瘤

□

NK/T細(xì)胞腫瘤

NHL本文檔共137頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

□

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(37%;國人55%)

□

濾泡性淋巴瘤

(29%,國人10%)

□

小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/CLL(12%,國人<5%)

□

粘膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤

(9%)

□

套細(xì)胞淋巴瘤

(5%-7%)

□

原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤(3%)

□

Burkitt淋巴瘤(2.5%)

□

脾邊緣區(qū)淋巴瘤

(0.9%)

□

結(jié)型邊緣區(qū)淋巴瘤

□

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(1.4%)部分常見的B細(xì)胞淋巴瘤

NHL本文檔共137頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

□

惰性淋巴瘤（低危）；□

侵襲性淋巴瘤（中危）；□

高度侵襲性淋巴瘤（高危）；WHO(2001)NHL

分類中各類型侵襲性

(基于REAL分類)本文檔共137頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分NHL侵襲性分類(WHO,2001)惰性侵襲性高度侵襲性CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥FL（

I、

II級）MALT毛細(xì)胞白血病B細(xì)胞腫瘤B細(xì)胞幼淋巴漿細(xì)胞白血病FL（III級）

MCLDLBCL前B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤T和NK細(xì)胞腫瘤MF/SS成人T細(xì)胞白血病，慢性T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病外周T細(xì)胞淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤腸病性T細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻型皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病，急性前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤本文檔共137頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分淋巴瘤診斷1.進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大、脾腫大(體檢或影像)；

2.有或無發(fā)熱；

3.可有皮膚表現(xiàn)；

4.病理證實(shí)為HL或NHL；本文檔共137頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

HL化療?

金標(biāo)準(zhǔn)方案：ABVD

?

ADM25mg/m2·d,d1,d15;

?

BLM

10mg/m2,d1,d15;

?

VCR2mg/d,d1,d15;

(或長春花堿VLB6mg/m2,或VDS4-6mg/d,)

?

氮烯米胺(達(dá)卡巴嗪)：375mg/m2·d；

d1,d15;本文檔共137頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

CHOP：適于所有NHL

CTX:750mg/m2·d，d1

VCR:1.4mg/m2·d，d1

ADM:50mg/m2·d，d1

PDN:100mg/m2·d，d1-5

?

21天一療程，總共6個(gè)療程

?惰性NHL(1、2期)可生存10年。

?

CD20+DLBCL金標(biāo)準(zhǔn)方案為：R-CHOP；?

CD20+

的NHL均可用含RTX的方案。NHL化療本文檔共137頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分FL治療（NCCN,2013）

?一線方案苯達(dá)莫司叮+RTX；RCHOP；

RCOP；

FR；

?老年體弱或不能耐受上述方案：放射免疫治療RTX;烷化劑±RTX

?一線鞏固化療后+放射免疫治療；RTX;本文檔共137頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分MCL方案（NCCN,2013）誘導(dǎo)治療?高強(qiáng)度治療

Hyper-CVAD;RTX+MTX±CHOP；RCHOP/RICE序貫；?低強(qiáng)度治療苯達(dá)莫司?！繰TX；CHOP±RTX；COP±RTX；EPOCH+RTX；一線鞏固治療?臨床試驗(yàn)?自體干細(xì)胞移植本文檔共137頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分MCL方案（NCCN,2013）二線治療?苯達(dá)莫司?！繰TX；?萬珂±RTX；?克拉屈濱+RTX；?FC；?FCMR；?FMR；?使用DLBCL；二線鞏固治療?Allo-HSCT(清髓或非清髓)本文檔共137頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分DLBCL化療（NCCN,2013）?一線化療

R-CHOP;Dose-denseRCHOP14；劑量調(diào)整的EPOCH；?一線鞏固治療

自體干細(xì)胞移植?

二線化療（適于打算行強(qiáng)化療+自體移植）

DHAPESHAPICE本文檔共137頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分MM臨床表現(xiàn)本文檔共137頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分1.骨骼癥狀：骨痛、局部腫塊、病理性骨折。2.免疫力下降：反復(fù)感染，病毒感染以帶狀皰疹多見3.貧血：正細(xì)胞貧血；少數(shù)合并WBC和/或PLT減少。4.高鈣血癥：嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等。5.腎功能損害：輕鏈型腎病是腎衰的最常見原因。6.高粘滯綜合征：

可有頭昏、眩暈、意識障礙、手指麻木、冠脈供血不足、慢性心衰等癥狀。部分患者的M成分為冷球蛋白，出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)本文檔共137頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.骨髓漿細(xì)胞大于15%，并有原漿或幼漿細(xì)胞，或活檢證實(shí)

為漿胞瘤；2.血清M蛋白和尿免疫電泳：異常增高的M蛋白(IgG>35g/L、IgA>20g/L、IgM

>15g/L、IgD>2g/L，IgE>2g/L；尿中M蛋白輕鏈(本周蛋白)

>1g/L3.廣泛骨質(zhì)疏松和(或)溶骨病變。(X線、ECT、CT、MRI)

符合1+2即可診斷；

符合1+3為進(jìn)展期MMMM的診斷本文檔共137頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分1.主要標(biāo)準(zhǔn)：

(1)骨髓中漿細(xì)胞>30%；

(2)組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤；

(3)M蛋白成分：血清IgG>35g/L或IgA>20g/L；

尿本-周氏蛋白>1g/24小時(shí)。MM的診斷WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)本文檔共137頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分MM的診斷2.次要標(biāo)準(zhǔn)

(1)

骨髓中漿細(xì)胞增多（10%～30%）

(2)

M成分存在（但低于主要標(biāo)準(zhǔn)）

(3)

排除其他原因的溶骨性病變

(4)

正常免疫球蛋白減少50%以上

WHO診斷要求：

◆

至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；或者

◆

至少三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)其中必須包括(1)項(xiàng)和(2)項(xiàng)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)本文檔共137頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南-診斷標(biāo)準(zhǔn)?

主要標(biāo)準(zhǔn)：

1.組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤或骨髓涂片漿細(xì)胞>30%2.單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>

20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時(shí)，并排除淀粉樣變。

?

次要標(biāo)準(zhǔn)：

1.骨髓檢查：漿細(xì)胞10%～30%。2.單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。3.X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。4.正常免疫球蛋白量降低：

IgM<0.5g/L;IgA<1.0g/L;IgG<6.0g/L。本文檔共137頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分中國MM診治指南-診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡滿足下列任一條件者可診斷為MM：

主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；

或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)2、3、4中之一；

或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn)1、3、4中之一；

或次要標(biāo)準(zhǔn)1

、2+次要標(biāo)準(zhǔn)

3

、4中之一。本文檔共137頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分中國多發(fā)性骨髓瘤工作組.中華內(nèi)科學(xué)雜志，2008（47）.10

最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列二項(xiàng)）骨髓惡性漿細(xì)胞≥10%或雖<10%但證實(shí)為克隆性和/或活檢為且血清和/或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；如未檢測出

M蛋白，則需骨髓惡性漿細(xì)胞≥30%和/或活檢為漿細(xì)胞瘤。2.骨髓瘤相關(guān)的器官功能損害中國MM診治指南-診斷標(biāo)準(zhǔn)本文檔共137頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分本文檔共137頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分本文檔共137頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分分類特征處理原則MGUSBM漿細(xì)胞<10%,M蛋白IgG<35g/L,IgA<20g/L,無臨床表現(xiàn)觀察SMMBM漿細(xì)胞10%-30%，血清M蛋白達(dá)到MM水平，無臨床表現(xiàn)。觀察IMMBM漿細(xì)胞>30%，IgG<70g/L,IgA<50g/L,溶骨病變≤3處，無癥狀（Hb、血鈣、肌酐正常）三月復(fù)查隨診MM見MM診斷立即治療幾種漿細(xì)胞疾病診治原則本文檔共137頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分MM的治療

?

MM迄今仍不能根治

?

治療目的：

1.控制疾病進(jìn)展；

2.最大化提高生活質(zhì)量；

3.延長生存期；本文檔共137頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分MM的治療本文檔共137頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分常用化療方案用法?

MP方案：馬法蘭+強(qiáng)的松

Mel：8~10mg/m2·d，d1-4(1-7)，分3次餐前服；

PDN：1~2mg/kg·d，d1-4(1-7)，頓服或分次；

●每4~6周重復(fù)一次，

3~4個(gè)療程后評價(jià)療效，

●有效者可于1年左右達(dá)平臺期，總有效率40%~60%CR率<5%

●

MPT(MP+Thal)：

MP用法同前；

Thal.100-200mg/d,d1-28.每6周重復(fù)，共12個(gè)療程本文檔共137頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

M2方案：卡氮芥+CTX+VCR+Mel+PDN

BCNU：20mg/m2

，iv，d1；

CTX：400mg/m2

，iv，d1；

VCR：2mg/次，iv，d21；

Mel：4mg/m2·d，分次服，d1-7；●

21天為一療程，2療程間歇14天，共6個(gè)療程。

●

療效較MP好；中位生存期與MP無顯著差別。

●

預(yù)后好者選MP，預(yù)后差者選M2。本文檔共137頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分化療方案用法?

VAD方案：

VCR+Adr+DXM

—窮人的首選方案！

VCR：0.4mg/d，iv,d1-4；

ADR：10mg/d，iv,d1-4；（或表柔吡星）

DXM：40mg/d，PO,d1-4，d9-12，d17-20，

(高血壓、糖尿病者DXM可酌減)

●每4周重復(fù)。4療程效果不顯者可把Adr換為MIT

●迅速降低腫瘤負(fù)荷，2個(gè)療程可達(dá)其最大療效的90%

●緩解率50%~80%，CR+nCR率10%~25%(CR<10%)；

●中位生存期36~44個(gè)月；

●

VADT(VAD+Thal)：Thal100~300mg/d，d1-28本文檔共137頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

VDT(BTD)方案：Vel+DXM+ThalVel1.3mg/m2,iv(快速)，d1,4,8,11;

DXM20mg/m2,po或iv,d1-2(1-4)

Thal100-200mg/d,每晚po,d1-21

●每3周重復(fù)，共4-6個(gè)周期；

●總有效率45-90%；CR率25%-45%；

●

Vel副作用：腹瀉、周圍神經(jīng)病變、

感染、血細(xì)胞↓化療方案用法本文檔共137頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

1類推薦

2A類推薦MM維持治療（NCCN,2014，V2）2B類推薦本文檔共137頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分

?慢性粒細(xì)胞白血病，BCR/ABL陽性

?真性紅細(xì)胞增多癥

?原發(fā)性血小板增多癥

?原發(fā)性骨髓纖維化

?慢性中性粒細(xì)胞白血病

?慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特殊類型

?高嗜酸粒細(xì)胞綜合征

?

肥大細(xì)胞病

皮膚肥大細(xì)胞增生癥系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥肥大細(xì)胞白血病肥大細(xì)胞肉瘤皮膚外肥大細(xì)胞腫瘤

?髓系增殖性腫瘤，無法分類骨髓增殖性腫瘤(MPN)

【造血與淋巴組織腫瘤分類（WHO，2008)】本文檔共137頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分共同的臨床特點(diǎn)?

一種或多種血細(xì)胞質(zhì)或量的異常；?

脾腫大；?

出血傾向、血栓形成；?髓外化生。MPN本文檔共137頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分真性紅細(xì)胞增多癥(PV)一、臨床多血癥狀1.皮膚黏膜絳紅，手掌、面頰多見2.脾大；3.高血壓，血栓形成；二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.Hb增加：男≥180g/L;女≥170g/L;

2.紅細(xì)胞比容：男>0.54;女>0.50

3.WBC>11.0×109/L4.血小板多次>300×109/L三、排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多：高原性、慢性肺??；四、排除相對性紅細(xì)胞增多：大量脫水等；本文檔共137頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分PV治療1.低/中危治療：?靜脈放血；?阿司匹林；2.高危治療

?羥基脲：維持wbc>3000,Hct<45%

?干擾素：3MU/d,直至Hct<45%改維持量1次/W,一個(gè)月后1次/2W，一個(gè)月后1次/M;

?靜脈放血或紅細(xì)胞單采。本文檔共137頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分原發(fā)性血小板增多癥（ET）?國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床：出血、血栓、脾腫大。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：

●血小板計(jì)數(shù)>1000×109/L；

●血片中血小板成堆，有巨大血小板。

●BM：增生活躍以上，或巨核細(xì)胞增多，體大，胞漿豐富；

●白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；血小板聚集反應(yīng)減低。本文檔共137頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?WHO(2008)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.血小板>450×109/L；

2.骨髓巨核細(xì)胞增殖，多為較大的成熟巨核沒有或僅有輕微的粒、紅系增生，

3.不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系腫

瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.JAK2V617F或其他克隆性標(biāo)記陽性；或排除

反應(yīng)性血小板增生。ET診斷本文檔共137頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分ET的治療1.骨髓抑制性藥物：HU、CLB2.血小板分離術(shù)；3.干擾素，一般需持續(xù)用半年；4.難治性ET：阿那格雷0.5mg，q6h，po；

一周后若不降改為1mg,q6h，po；5.阿司匹林；

本文檔共137頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分慢性原發(fā)性骨髓纖維化(CIMF)?慢性特發(fā)性骨髓纖維化是一種克隆性骨髓增殖性疾病。

特征：骨髓高度增生，粒、巨系為主，伴髓外造血。多見于老年。?臨床表現(xiàn)：

乏力、體重減輕；發(fā)熱、貧血、出血；

肝脾大：63%-100%脾大；40%-80%肝大本文檔共137頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?

診斷

1.主要標(biāo)準(zhǔn)

●巨核細(xì)胞增生和巨型巨核細(xì)胞增生，伴纖維化（網(wǎng)狀

纖維或膠原纖維）；若無纖維化，則需巨核改變伴粒

系增生、紅系減低為特征的骨髓增生度增高。

●

排除PV、CML、MDS以及能引起巨核增生的其

他髓系腫瘤。

●

JAK2陽性，或其他克隆性標(biāo)記(MPL515W)；或

雖然無克隆性標(biāo)記但能排除繼發(fā)性骨纖，如感

染、自身免疫病、慢性炎癥、毛白、骨髓轉(zhuǎn)移

瘤等所致的骨纖。CIMF本文檔共137頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分CIMF2.次要標(biāo)準(zhǔn)●血象：貧血；可見幼紅、幼粒；●生化：LDH升高；●可觸及的脾大?確診：3條主要指標(biāo)+2條次要指標(biāo)本文檔共137頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分治療1.唯一可治愈辦法：allo-HSCT;2.病情穩(wěn)定，癥狀不顯著者，可觀察；3.貧血的治療：

●

康立龍2mgpotid；

●

達(dá)那唑0.2potid

●

rhEPO1萬Uihtiw4個(gè)月無效則停用。4.化療

●

適應(yīng)癥：早期BM呈高增生狀態(tài)；脾大；白細(xì)胞、血小板明顯增高；全身癥狀明顯；

●

用藥：HU；5.抗血管新生：沙利度胺100mgpoqn6.脾切除：脾大有并發(fā)癥（疼痛、血細(xì)胞減少、門脈高壓）CIMF本文檔共137頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分骨髓增生異常綜合征(MDS)1.MDS是一組異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病。

2.生物學(xué)特征是髓系細(xì)胞(粒、紅、巨)一系或多系發(fā)育異常(即病態(tài)造血)和無效造血，可以伴原始細(xì)胞增多。

3.臨床和血液學(xué)特征，外周血細(xì)胞一系或多系減少，骨

髓有核細(xì)胞常增多(增生活躍)且形態(tài)異常。

4.轉(zhuǎn)白風(fēng)險(xiǎn)高(絕大多數(shù)轉(zhuǎn)為髓系白血病)。

MDS本文檔共137頁；當(dāng)前第114頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分1.貧血，常是突出體征；2.出血，皮膚黏膜；3.脾腫大，約20%；4.部分患者可有自身免疫性疾病表現(xiàn)，如類風(fēng)關(guān)、免疫性血小板減少、甲減、結(jié)節(jié)性

紅斑、血管炎MDS臨床表現(xiàn)本文檔共137頁；當(dāng)前第115頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：

?多數(shù)為貧血，也可二系或三系減少；

?單純中性粒細(xì)胞減少或血小板減少較少見

?

MCV增高，

?中性粒細(xì)胞：顆粒減少、分葉減少(Pelger-Huet畸形)、

環(huán)形或異常分葉核、含Dohle

2.骨髓象：?增生度正?；蚧钴S，20%患者增生低下；?病態(tài)造血：WHO規(guī)定在該系占≥10%?

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和原始細(xì)胞：

是MDS最顯著最客觀證據(jù)

MDS本文檔共137頁；當(dāng)前第116頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分診斷1.以貧血為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱或貧血；2.血象：一系或多系減少，可有巨紅、巨板、

有核紅等病態(tài)造血；3.BM-gram：至少一系病態(tài)造血；4.骨髓活檢：可見ALIP；細(xì)胞遺傳學(xué)檢查常

有染色體異常（十分重要?。?.排除其他伴有病態(tài)造血的疾病，如慢粒、

骨纖、紅白血病、巨幼貧；6.排除PNH、AA等全血細(xì)胞減少性疾病。MDS本文檔共137頁；當(dāng)前第117頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分鑒別診斷1.AA2.PNH;3.免疫性血細(xì)胞減少；4.低增生白血??；5.巨幼細(xì)胞貧血；6.各種可伴病態(tài)造血的疾病MDS本文檔共137頁；當(dāng)前第118頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分治療

1.支持對癥治療：輸血、輸注血小板、抗感染；

2.造血生長因子：EPO±G-CSF——療效較肯定。

用法：

EPO1萬u/d,連用6W,無效則再用6W或加用G-CSF

3.促進(jìn)造血：康力龍2mg，po，tid;

4.調(diào)節(jié)免疫：沙利度胺100-200mg，po，qn

CsA3mg/kg,d,分2-3次，po

5.allo-HSCT；

6.聯(lián)合化療：CAG或按AML方案；

7.LDAra-c

：20mg/d，分2次im，2-3w一療程

8.地西他濱（達(dá)珂）：20mg/m2，IV，連用5天，

每6W一療程

MDS本文檔共137頁；當(dāng)前第119頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分出血與血栓性疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

特發(fā)性血小板減少性紫癜

(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)；近年的研究均與免疫與免疫機(jī)制有關(guān)，因此改稱為特發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)。本文檔共137頁；當(dāng)前第120頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分特發(fā)性血小板減少性紫癜?國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少；2.脾臟不增大或僅有輕度增大；3.骨髓像：巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞成熟障礙；

BM活檢：

4.以下四點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)：

（1）強(qiáng)的松治療有效；（2）切脾治療有效；

（3）血小板相關(guān)抗體(PAIgG)增多；

GPⅡb/Ⅲa、

GPⅠ陽性；

（4）血小板壽命縮短。本文檔共137頁；當(dāng)前第121頁；編輯于星期日\13點(diǎn)46分?鑒別診斷

1.再生障礙性貧血；

2.急性白血病、淋巴瘤；

3.風(fēng)濕?。⊿LE）；甲亢等；

4.病毒感染；

5.血栓性血小板減少性紫癜；

6.繼發(fā)性血小板減少性紫癜：各種脾腫大疾病、骨髓

受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏、中毒；

7.脾功能亢進(jìn)；特發(fā)性血小板減