腸內和腸外營養(yǎng)

第三節(jié)

腸內腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)第一頁，共四十一頁。精選ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)支持概念在不能正常進食的情況下，通過消化道或靜脈將特殊制備的營養(yǎng)(yíngyǎng)物質送入患者體內的營養(yǎng)(yíngyǎng)治療方法分類腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)部分腸外營養(yǎng)第二頁，共四十一頁。精選ppt營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（nutritionsupport）最近體重減輕>5％血清(xuèqīng)清蛋白<35g/l淋巴細胞總數<1.2×109/l暫不考慮(kǎolǜ)營養(yǎng)支持否胃腸功能是否存在是，決定營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)支持病人能否正常進食經口營養(yǎng)營養(yǎng)物質供給是否充足維持原有方式是管喂營養(yǎng)是否部分腸外營養(yǎng)是否腸外營養(yǎng)支持靜脈營養(yǎng)是否>1周中心靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)否否是第三頁，共四十一頁。精選ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)

（enteralnutrition,EN）是指對于不能耐受正常膳食的病人，經口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供(tígōng)營養(yǎng)素的方法第四頁，共四十一頁。精選ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑非要素制劑混合(hùnhé)奶勻漿制劑以整蛋白或蛋白質水解物為氮源的非要素制劑牛奶、大豆粉、牛肉、雞蛋、植脂末、麥芽糊精(hújīnɡ)、玉米、胡蘿卜、番茄、菠菜、谷氨酰胺、中鏈甘油三酯

第五頁，共四十一頁。精選ppt要素(yàosù)制劑是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的無渣營養(yǎng)劑。一般以氨基酸或游離氨基酸和短肽為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為能源，可供口服(kǒufú)或管飼使用第六頁，共四十一頁。精選ppt、組件(zǔjiàn)制劑以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)制劑(zhìjì)

蛋白質組件脂肪組件碳水化合物組件維生素組件礦物質組件第七頁，共四十一頁。精選ppt特殊治療(zhìliáo)制劑肝功能衰竭專用制劑腎功能衰竭專用制劑先天性氨基酸代謝缺陷專用制劑PKU呼吸道疾病(jíbìng)專用制劑創(chuàng)傷制劑第八頁，共四十一頁。精選ppt能全素能全力(quánlì)第九頁，共四十一頁。精選ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)途徑與輸注方式營養(yǎng)途徑鼻胃、鼻十二指腸(shíèrzhǐcháng)、空腸置管

短期腸內營養(yǎng)、胃腸功能良好者胃、空腸造瘺

適于長期腸內營養(yǎng)治療者

第十頁，共四十一頁。精選ppt輸注方式(fāngshì)一次性輸注空腸(kōngcháng)置管或腸造瘺不宜采用間歇重力滴注連續(xù)滴注營養(yǎng)泵第十一頁，共四十一頁。精選ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)適應癥條件：小腸具有一定的吸收功能經口攝食障礙經口進食困難經口攝入不足喪失吞咽(tūnyān)功能胃腸道疾病

胃腸道外疾病

第十二頁，共四十一頁。精選ppt胃腸道疾病(jíbìng)

短腸綜合征炎性腸道疾病急性胰腺炎胃腸道瘺頑固性腹瀉結腸(jiécháng)手術術前準備第十三頁，共四十一頁。精選ppt胃腸道外疾病(jíbìng)

圍手術期腫瘤(zhǒngliú)化療、放療肝腎功能衰竭先天性氨基酸代謝缺陷病第十四頁，共四十一頁。精選ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：腹瀉

營養(yǎng)制劑選擇不當營養(yǎng)液滲透壓過高輸注速度過快營養(yǎng)液溫度過低低蛋白血癥乳糖酶缺乏同時應用多種治療(zhìliáo)藥物----腸道菌群失調第十五頁，共四十一頁。精選ppt惡心、嘔吐

處理：減慢輸注速度(sùdù)降低滲透壓加用止吐劑第十六頁，共四十一頁。精選ppt代謝(dàixiè)并發(fā)癥：水和電解質紊亂脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉高血糖癥第十七頁，共四十一頁。精選ppt感染并發(fā)癥營養(yǎng)液污染、輸液系統(tǒng)(xìtǒng)污染、吸入性肺炎等。吸入性肺炎：誤吸的原因：胃排空延遲；導管移位；體位不佳；咳嗽、嘔吐反射受損；精神障礙；應用鎮(zhèn)靜劑及神經肌肉阻斷劑表現：嗆咳、膿液樣或營養(yǎng)液樣痰，呼吸急促、心率加快，突發(fā)性呼吸衰竭第十八頁，共四十一頁。精選ppt處理：

停止輸注；吸凈胃內容物和氣管(qìguǎn)內液體；咳嗽；抗感染治療防治：

①滴注營養(yǎng)液時取半臥位②評估胃內殘留量③必要時加用胃動力藥④誤吸高危者，導管置于幽門以下或空腸內第十九頁，共四十一頁。精選ppt置管并發(fā)癥（1）經鼻置管鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞鼻竇炎、中耳炎等（2）胃造瘺胃內容物漏出致腹部感染（3）空腸(kōngcháng)造瘺瘺口滲漏、腸梗阻第二十頁，共四十一頁。精選ppt腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)護理嚴格記錄腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)劑名稱、體積、濃度、滴注速度喂養(yǎng)前確定管端位置胃內喂養(yǎng)，床頭抬高30o～45o

定期檢查胃殘留物每24h更換輸液管和輸液袋保持喂養(yǎng)管通暢記錄能量及蛋白質攝入收集24h尿，記錄尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析第二十一頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)

（parenteralnutrition,PN）對胃腸道功能障礙的病人，通過靜脈途徑輸注各種營養(yǎng)素，以維持機體新陳代謝(xīnchéndàixiè)的治療方法。包括中心和周圍靜脈營養(yǎng)。完全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)物質均經靜脈輸入第二十二頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的組成成分葡萄糖提供60％－70％的能量，200－250g濃度：25％－50％中心靜脈途徑輸入周圍(zhōuwéi)靜脈輸入

血栓性靜脈炎

輸入太快

高血糖、尿糖、高滲性脫水

過量

脂肪變性第二十三頁，共四十一頁。精選ppt脂肪乳提供總能量(néngliàng)的30％－50％，1～2g/kg最初的15～30min內速度不超過1ml/min

第二十四頁，共四十一頁。精選ppt優(yōu)點(yōudiǎn)降低營養(yǎng)液濃度，減少血管壁損傷(sǔnshāng)

提供更多的能量保證必需脂肪酸攝入產生CO2少，減輕呼吸功能受損病人的代謝負擔第二十五頁，共四十一頁。精選ppt缺點(quēdiǎn)脂肪超載綜合征輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱、急性胃腸道潰瘍、血小板減少(jiǎnshǎo)、溶血、貧血、白細胞減少(jiǎnshǎo)、脂肪浸潤及肝脾腫大等第二十六頁，共四十一頁。精選ppt氨基酸平衡氨基酸溶液特殊復方氨基酸溶液水、電解質

成人(chéngrén)每天液體量3000ml腎安第二十七頁，共四十一頁。精選ppt維生素、微量元素

一般生理需要量補充有專供靜脈營養(yǎng)用的復合維生素制劑(zhìjì)脂溶性維生素A、D、E、K避免過多攝入第二十八頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)制劑(zhìjì)的配方原則確定總能量(néngliàng)、總氮量及總液體量根據總能量和總液體量確定葡萄糖溶液的濃度及用量根據總氮需要量選用合適的氨基酸溶液加入適量電解質溶液及復合維生素一般不在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物第二十九頁，共四十一頁。精選ppt病例(bìnglì)患者，男40歲，60kg，肝破裂合并(hébìng)左股骨骨折，行肝右前葉切除，左股骨內固定術后，進行營養(yǎng)支持。需能量40kcal/kg/d，由25%葡萄糖和20％脂肪乳劑供能，氮量需0.3g/kg/d選擇7％氨基酸溶液問葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸溶液各需多少？第三十頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)適應癥

消化系統(tǒng)疾病大面積燒傷(shāoshāng)、嚴重復合傷、破傷風等嚴重感染與敗血癥圍手術期急性腎衰竭妊娠劇吐與神經性厭食其他凡需要進行營養(yǎng)支持，又不能或不宜接受(jiēshòu)腸內營養(yǎng)的病人第三十一頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)并發(fā)癥及處理1、置管的并發(fā)癥⑴氣胸：

胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱

X線檢查可明確診斷處理：胸腔抽氣減壓或置管閉式引流(yǐnliú)⑵靜脈內血栓形成

多見于長期接受PN治療者、血液粘稠度高、血流滯緩、長期臥床或制動者預防：選擇適宜導管、避免股靜脈穿刺置管、肝素液稀釋封管第三十二頁，共四十一頁。精選ppt⑶血栓性靜脈炎與營養(yǎng)液組成及滲透壓、導管材料和管徑、單瓶輸注、機械性損傷有關表現：靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛預防和處理：

選擇(xuǎnzé)適宜導管及靜脈、全營養(yǎng)混合液輸注、輸注液中加小劑量肝素第三十三頁，共四十一頁。精選ppt⑷導管內血栓形成原因：封管時血液回流、經導管輸血或采血、血液粘滯度增加(zēngjiā)預防：肝素液沖管；封管帽注入生理鹽水封管；啟用導管時回抽，有血栓形成盡量回抽，不成功則拔除，從新置管第三十四頁，共四十一頁。精選ppt⑸空氣(kōngqì)栓塞⑹心臟損傷⑺導管錯位或移位第三十五頁，共四十一頁。精選ppt2、感染并發(fā)癥導管性敗血癥處理：拔管、取導管尖端做細菌培養(yǎng)和藥敏及血、營養(yǎng)液、穿刺部位標本細菌培養(yǎng)；使用抗生素，必要時重新置管預防：嚴格無菌技術操作、導管經皮下入血管、穿刺部位遠離氣管(qìguǎn)切開處、避免經導管抽血或輸血、由專人在無菌層流臺配制營養(yǎng)液、輸液時加用濾器、加強導管護理第三十六頁，共四十一頁。精選ppt3、代謝性并發(fā)癥（1）液體超負荷（2）代謝紊亂低血糖反應：與停輸高糖溶液或胰島素補充過多處理：以全營養(yǎng)(yíngyǎng)混合液方式輸注，輸注高滲糖后以等滲糖溶液過渡高血糖反應

輸入葡萄糖過多或過快第三十七頁，共四十一頁。精選ppt（3）肝臟損害：無有效的預防措施（4）酸堿平衡失調：酸中毒多見（5）電解質紊亂：低鉀、低鎂、低磷（6）代謝性骨?。汗琴|疏松癥、骨軟化癥纖維性骨炎和佝僂病等（7）其他(qítā)：膽囊結石、腸道粘膜萎縮第三十八頁，共四十一頁。精選ppt腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)護理周圍靜脈營養(yǎng)靜脈選擇要點導管護理導管進皮處保持干燥，每天更換敷料每天更換輸液管不可經深腸外營養(yǎng)管道輸血、抽液必要時肝素抗凝拔管后導管尖端做細菌培養(yǎng)(péiyǎng)

生命體征測量、體重及記錄24h液體出入量實驗室檢查:生化、肝腎功能、血氣分析、氮平衡營養(yǎng)評價第三十九頁，共四十一頁。精選ppt再見(zàijiàn)第四十頁，共四十一頁。