面癱病病歷模板

入院記錄姓名XXX出生地四川省XX縣性別女/男地址XX鎮(zhèn)XX村X組年齡XX歲婚姻狀況已婚職業(yè)XX入院時(shí)間201X-XX-XXXX：XX民族XX記錄時(shí)間201X-XX-XXXX:XX陳述者患者本人發(fā)病節(jié)氣XX主訴：突發(fā)口角歪斜、眼瞼閉合不全X天。現(xiàn)病史：緣于X天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)（左側(cè)）面頰、耳內(nèi)、耳后處疼痛或發(fā)熱，繼而出現(xiàn)口角向左（右）歪斜或受涼后出現(xiàn)口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時(shí)右側(cè)（左側(cè)）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴聽覺過敏、右側(cè)（左側(cè)）舌前2/3味覺減退，或伴頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎等，發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，針灸療效等），或未治療及檢查，癥狀無(wú)加重或進(jìn)一步加重。今為進(jìn)一步診治而來我院，門診以“中醫(yī)：面癱病，西醫(yī)：面神經(jīng)炎”入院。入院癥見：口角向左（右）歪斜，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時(shí)右側(cè)（左側(cè)）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、聽覺過敏、右（左側(cè)）乳突區(qū)疼痛，右（左）耳心痛，右側(cè)（左側(cè)）舌前2/3味覺減退，或伴頭脹痛、頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎、發(fā)熱等，不伴肢體乏力、語(yǔ)言謇澀、神志不清，納可，眠可，二便調(diào)。既往史：平素體健/體質(zhì)差（免疫力差、低下）；否認(rèn)乙型肝炎、結(jié)核等傳染病史；有/否認(rèn)（大骨節(jié)病等）地方病病史；職業(yè)病：有/否認(rèn)（矽肺、塵肺等）職業(yè)病病史；有/否認(rèn)其它各系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、血液、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)骨骼等）、腫瘤等重要疾病史；有/否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒史，有/否認(rèn)輸血、應(yīng)用血液制品史；有/否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住環(huán)境好/差（潮濕、干燥、陰冷等）。有/否認(rèn)疫水、疫源接觸史。有/否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)沾染史。否認(rèn)吸煙、飲酒及其它不良嗜好/有吸煙史：xx-xx支/天×xx年。有飲酒史xx-xx兩（克、ml）/天×xx年。有/否認(rèn)冶游史。月經(jīng)、婚育史：月經(jīng)1248，絕經(jīng)后陰道無(wú)異常流血。xx歲結(jié)婚，愛人健康情況，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)，子女均成人體健（若死亡,原因）。家族史：家族中無(wú)類似疾病，否認(rèn)精神及遺傳病家族史。（父母、兄弟姐妹有/否遺傳病、傳染?。┩?、聞、切診：神識(shí)（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、煩躁），表情（自然、痛苦、淡漠，煩躁），面色（榮潤(rùn)、青、萎黃、赤、晄白、黑）；形體（中等、消瘦、肥胖、羸弱），體態(tài)（自如、四肢抽搐、軟弱無(wú)力、四肢不用、麻木不仁、拘攣、痿軟）；語(yǔ)聲（清晰、重濁、洪亮、低微、嘶啞、狂言、癲語(yǔ)、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、譫語(yǔ)、鄭聲）；氣息（平穩(wěn)、哮、喘、上氣、短氣、氣微、氣粗），異常氣味（無(wú)；有）；毛發(fā)（稀疏、濃密），色（黑、間有蒼白、白、灰），（無(wú)）有（光澤、油膩）；皮膚（潤(rùn)澤、干燥、潮濕），膚色（無(wú)異常、榮潤(rùn)、青、萎黃、赤、晄白、黑），無(wú)（有）斑（丘）疹；舌體（潤(rùn)、燥、蒼老、胖、嫩、腫脹、瘦、薄、適中）無(wú)（有）（裂紋、芒刺、齒痕），活動(dòng)（自如、痿軟、流涎、卷縮、強(qiáng)硬、震顫、歪斜、吐舌、弄舌），舌質(zhì)（淡紅、紅、絳、青紫、紫紅、紫暗、偏紅等）無(wú)（有）（瘀點(diǎn)、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黃、灰、黑、厚、薄、潤(rùn)、燥、滑、腐、粘、膩、花剝、無(wú)苔、薄白、薄黃、白膩、黃膩等），舌底脈絡(luò)色（紅、黑、紫、青），未（可）見迂曲（怒張）；脈（浮、沉、數(shù)、濡、細(xì)弱、芤、遲、緩、洪、微、虛、實(shí)、滑、緊、結(jié)、促、代、弦、澀等）。體格檢查T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，神志清楚，對(duì)答切題，檢查合作，步入病房。皮膚：色澤正常，彈性良好，無(wú)黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌和蜘蛛痣。淋巴結(jié)：頰下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無(wú)畸形，毛發(fā)濃密分布均勻。眼：無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對(duì)光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。耳：兩耳廓正常，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽力粗測(cè)正常。鼻：通暢，，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕和出血?？谇唬捍讲话l(fā)紺，無(wú)齲齒、義齒、缺齒。牙齦不腫脹，無(wú)溢膿及色素沉著，口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無(wú)充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部：胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱。胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對(duì)稱。觸：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語(yǔ)音震顫無(wú)增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間；左側(cè)肩胛線第十肋間，呼吸移動(dòng)度3cm。聽：兩側(cè)呼吸音清晰，無(wú)病理性呼吸音，未體（中等、消瘦、肥胖、羸弱），體態(tài)（自如、四肢抽搐、軟弱無(wú)力、四肢不用、麻木不仁、拘攣、痿軟）；語(yǔ)聲（清晰、重濁、洪亮、低微、嘶啞、狂言、癲語(yǔ)、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、譫語(yǔ)、鄭聲）；氣息（平穩(wěn)、哮、喘、上氣、短氣、氣微、氣粗），異常氣味（無(wú)；有）；毛發(fā)（稀疏、濃密），色（黑、間有蒼白、白、灰），（無(wú)）有（光澤、油膩）；皮膚（潤(rùn)澤、干燥、潮濕），膚色（無(wú)異常、榮潤(rùn)、青、萎黃、赤、晄白、黑），無(wú)（有）斑（丘）疹；舌體（潤(rùn)、燥、蒼老、胖、嫩、腫脹、瘦、薄、適中）無(wú)（有）（裂紋、芒刺、齒痕），活動(dòng)（自如、痿軟、流涎、卷縮、強(qiáng)硬、震顫、歪斜、吐舌、弄舌），舌質(zhì)（淡紅、紅、絳、青紫、紫紅、紫暗、偏紅等）無(wú)（有）（瘀點(diǎn)、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黃、灰、黑、厚、薄、潤(rùn)、燥、滑、腐、粘、膩、花剝、無(wú)苔、薄白、薄黃、白膩、黃膩等），舌底脈絡(luò)色（紅、黑、紫、青），未（可）見迂曲（怒張）；脈（浮、沉、數(shù)、濡、細(xì)弱、芤、遲、緩、洪、微、虛、實(shí)、滑、緊、結(jié)、促、代、弦、澀等）。4、查體：T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHgT36.9℃，P80次/min，R19次/min，BP124/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形中等，精神尚可，面容正常，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。頸軟無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大?？诖綗o(wú)紫紺，咽部不紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)震顫，心率：XX次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，腹壁靜脈無(wú)顯露，無(wú)手術(shù)斑痕，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy’征（-）肝、脾、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，前后二陰未查，排泄物未見。?？魄闆r：神志清楚,語(yǔ)言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右側(cè)（左側(cè)）鼻唇溝變淺，鼓腮、吹口哨時(shí)右側(cè)（左側(cè)）漏氣，右（左）側(cè)能或不能露齒右（左）眼瞼閉合不全，右側(cè)（左側(cè)）聳鼻運(yùn)動(dòng)減退，右（左）額紋變淺或消失，右（左）側(cè)能或不能做蹙額、皺眉，右耳（左耳）內(nèi)有無(wú)皰疹，右側(cè)（左側(cè)）頸闊肌收縮功能是否減退，四肢肌力、肌張力正常，面神經(jīng)功能分級(jí)（I~Ⅵ級(jí)）,味覺無(wú)明顯減退，聽覺有無(wú)減退，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征均陰性。5、頭顱CT/MRI（XX醫(yī)，201x.xx.xx，MRI/CT號(hào)xxxx）提示顱內(nèi)未見明顯異常。初步診斷：中醫(yī)：面癱病風(fēng)寒襲絡(luò)證、風(fēng)熱襲絡(luò)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證西醫(yī)：面神經(jīng)炎中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：1）患者有面部受涼史，因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，蓋因風(fēng)、寒盛行，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性輕揚(yáng)易竄，寒為陰邪，其性收引，風(fēng)寒之邪襲面，阻滯筋絡(luò)，致氣血運(yùn)行不暢，筋絡(luò)、肌肉失于濡養(yǎng)，遲緩不收，故而出現(xiàn)口角歪斜，眼瞼閉合不全。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱病”范疇；證屬風(fēng)寒襲絡(luò)證，治宜祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，本病病位在面，病性屬實(shí)。2）患者因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，緣患者平素飲食不慎，過食辛辣、易上火食物引起的熱毒內(nèi)蘊(yùn)于體內(nèi)，并不慎感受風(fēng)邪，直中經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，絡(luò)脈不通，手太陽(yáng)及足陽(yáng)明經(jīng)筋功能失調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱病”范疇；證屬風(fēng)熱襲絡(luò)證，治宜疏風(fēng)清熱，活血通絡(luò)，本病病位在面，病性屬實(shí)。3）患者因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，緣于患者平常飲食不慎，過食肥膩或素體肥胖，痰濁內(nèi)生，并不慎感染風(fēng)邪，風(fēng)邪挾痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)，足陽(yáng)明之脈挾口環(huán)唇，足太陽(yáng)之脈起于目?jī)?nèi)眥，風(fēng)痰循經(jīng)阻于頭面經(jīng)絡(luò)，則經(jīng)隧不利，筋肉失養(yǎng)，故不用而緩；無(wú)邪之處，氣血運(yùn)行通暢，筋肉相對(duì)而急，緩者為急者牽引，故見口角歪斜，眼瞼閉合不全。舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱病”范疇；證屬風(fēng)痰阻絡(luò)證，治宜祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙，本病病位在面部，病性屬實(shí)。④、患者因“口角歪斜、眼瞼閉合不全X天”入院，患者素體虛弱或年老體弱，加之久病體虛，正氣虛弱，不能行血，易致脈絡(luò)瘀阻，面部筋脈肌肉失養(yǎng)，故而發(fā)病。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，或舌邊有齒痕，脈細(xì)澀或細(xì)弱。四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“面癱病”范疇；證屬氣虛血瘀證，治宜益氣活血，通絡(luò)止痙。類證鑒別：本病與面痛相鑒別：后者以面部疼痛為主癥，無(wú)口角歪斜，兩者可鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：面神經(jīng)炎：1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。2、可能誘因：如受涼受風(fēng)或感冒發(fā)熱等。3、主要癥狀體征。4、神志清楚,語(yǔ)言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右側(cè)（左側(cè)）鼻唇溝變淺，鼓腮、吹口哨時(shí)右側(cè)（左側(cè)）漏氣，右（左）側(cè)能或不能露齒右（左）眼瞼閉合不全，右側(cè)（左側(cè)）聳鼻運(yùn)動(dòng)減退，右（左）額紋變淺或消失，右（左）側(cè)能或不能做蹙額、皺眉，右耳（左耳）內(nèi)有無(wú)皰疹，右側(cè)（左側(cè)）頸闊肌收縮功能是否減退，四肢肌力、肌張力正常，面神經(jīng)功能分級(jí)（I~Ⅵ級(jí)）,味覺無(wú)明顯減退，聽覺有無(wú)減退，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征均陰性。5、輔助檢查：頭顱CT/MRI（XX醫(yī)，201x.xx.xx，MRI/CT號(hào)xxxx）提示顱內(nèi)未見明顯異常。鑒別診斷：格林-巴利綜合征：面癱多為雙側(cè)，少數(shù)起兵初期也可表現(xiàn)為單側(cè)，隨病情逐漸發(fā)展為單側(cè)，應(yīng)有其他典型表現(xiàn)如對(duì)稱性四肢遲緩性癱瘓。后顱窩腫瘤：侵犯顳骨的占位性病變?nèi)绫砥恿?、皮樣囊腫鼻咽癌侵犯顱底等均可引起面神經(jīng)損害，應(yīng)有隱匿起病，進(jìn)行性加重的病程特點(diǎn)。腦血管疾?。嚎捎兄旅嫔窠?jīng)損害引起面癱，并有其他中樞神經(jīng)受損體征如交叉性癱瘓。其他：急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或腫瘤可侵犯面神經(jīng)，應(yīng)有相應(yīng)原發(fā)病病史。診療計(jì)劃：1.康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，三級(jí)護(hù)理，清淡飲食，住院中醫(yī)辨證論治。2.完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI等。3.1）風(fēng)寒襲絡(luò)證治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。擬以麻黃附子細(xì)辛湯加減，方藥如下：炙麻黃g熟附子先煎g細(xì)辛g荊芥g防風(fēng)g白芷g藁本g桂枝g甘草g僵蠶g全蝎g上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。2)風(fēng)熱襲絡(luò)證治法：疏風(fēng)清熱，活血通絡(luò)。擬以大秦艽湯加減，方藥如下：秦艽當(dāng)歸蟬蛻赤白芍金銀花連翹防風(fēng)板藍(lán)根地龍生地石膏僵蠶全蝎上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。3）風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙。擬以牽正散加減，方藥如下：白附子白芥子僵蠶全蝎防風(fēng)白芷天麻膽南星陳皮蜈蚣上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。4）氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡(luò)止痙。擬以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，方藥如下：黃芪黨參雞血藤當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花地龍全蝎僵蠶蜈蚣上方日一劑，熬XX分鐘，分3次飯后溫服。4.針刺療法：1）風(fēng)寒襲絡(luò)證治則：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。處方如下：百會(huì)風(fēng)府風(fēng)池太陽(yáng)陽(yáng)白翳風(fēng)地倉(cāng)頰車列缺合谷太沖針刺手法：針刺0.8～1寸，百會(huì)平補(bǔ)平瀉,風(fēng)府、風(fēng)池、合谷瀉法，太沖補(bǔ)法，留針30分鐘，周日休息。隨證加減：舌前2/3味覺喪失加廉泉；聽覺過敏加聽宮。2）風(fēng)熱襲絡(luò)證治法：疏風(fēng)清熱，活血通絡(luò)。處方如下：百會(huì)風(fēng)府風(fēng)池太陽(yáng)陽(yáng)白翳風(fēng)地倉(cāng)頰車曲池外關(guān)合谷太沖針刺手法：針刺0.8～1寸，百會(huì)平補(bǔ)平瀉,風(fēng)府、風(fēng)池、合谷、太沖瀉法，留針30分鐘，周日休息。3）風(fēng)痰阻絡(luò)證治法：祛風(fēng)化痰，通絡(luò)止痙。處方如下：百會(huì)風(fēng)府風(fēng)池太陽(yáng)陽(yáng)白翳風(fēng)地倉(cāng)頰車迎香下關(guān)合谷豐隆針刺手法：針刺0.8～1寸，平補(bǔ)平瀉法，留針30分鐘，周日休息。4）氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡(luò)止痙。處方如下：百會(huì)太陽(yáng)陽(yáng)白攢竹魚腰四白顴髎下關(guān)迎香水溝地倉(cāng)頰車翳風(fēng)合谷足三里膈俞血海針刺手法：針刺0.8～1寸，百會(huì)、太陽(yáng)、陽(yáng)白、攢竹、魚腰、四白、顴髎、下關(guān)、迎香、水溝、地倉(cāng)、頰車、翳風(fēng)、合谷平補(bǔ)平瀉,風(fēng)府、足三里、膈俞、血海補(bǔ)法，留針30分鐘，周日休息。5..灸法日一次：借助艾灸的溫和熱力以及藥物作用，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，起到溫通氣血、扶正祛邪的作用，針灸并用，提高療效。采用溫和灸，每次灸30分鐘，灸至局部潮紅。風(fēng)熱阻絡(luò)證采用遠(yuǎn)端取穴。6.針刺運(yùn)動(dòng)療法：在針刺前或針刺后，給予穴位按摩導(dǎo)引，輔助患者被動(dòng)或主動(dòng)的活動(dòng)患側(cè)表情肌，配合針刺，每日一次，周日休息。7.放血療法：用梅花針叩刺陽(yáng)白、太陽(yáng)、下關(guān)等穴，叩至局部潮紅，輕微出血，隔日一次，5次為1療程。8.拔罐療法：針刺過后，輔以火罐療法，面部閃罐10次左右，每日一次，5次為1療程。，9.紅外線照射日一次。10.偏振光照射日一次。11.穴位注射：用1ml注射器抽取維生素B121ml，分別注射于2-3個(gè)面部或肢體遠(yuǎn)端穴位（如太陽(yáng)、陽(yáng)白、四百、下關(guān)、翳風(fēng)、地倉(cāng)、頰車、足三里等），日一次。12.康復(fù)訓(xùn)練：臉保健操：抬眉：上提健側(cè)與患側(cè)的眉