安徽省食品小作坊登記證

安徽省食品小作坊登記證申請書食品類別小作坊名稱（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制

基本情況小作坊名稱法定代表人（負責人）聯(lián)系電話社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照編號）負責人身份證號建筑面積米2生產(chǎn)場所面積米2總?cè)藬?shù)生產(chǎn)人員數(shù)申報產(chǎn)品情況類別名稱品種明細產(chǎn)品執(zhí)行標準包裝形式□預包裝□無預包裝□預包裝□無預包裝□預包裝□無預包裝主要生產(chǎn)人員姓名身份證號取得健康證明情況主要食品原輔料、食品添加劑、包裝材料（可另附頁詳細說明）類別名稱原輔料食品添加劑包裝材料主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施（可另附頁詳細說明）名稱規(guī)格型號數(shù)量使用場所生產(chǎn)加工場所的衛(wèi)生與安全情況說明（可另附頁詳細說明）提交的資料目錄請在所提供資料前的□內(nèi)打√：□營業(yè)執(zhí)照復印件□開辦者的身份證復印件□生產(chǎn)加工場所平面圖□生產(chǎn)加工場所的產(chǎn)權(quán)證明、租用合同或其他允許作為生產(chǎn)場所使用的證明復印件聲明按照《中華人民共和國食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請人提出食品小作坊登記申請，所填寫的申請書及其他申請材料內(nèi)容真實有效（復印件與原件相符）。特此聲明負責人（簽名）：年月日附件4：安徽省食品小作坊登記證延續(xù)申請書食品類別小作坊名稱（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制

基本情況小作坊名稱小作坊登記證編號原有效期至法定代表人（負責人）聯(lián)系電話社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照編號）負責人身份證號建筑面積米2生產(chǎn)場所面積米2總?cè)藬?shù)生產(chǎn)人員數(shù)申報產(chǎn)品情況類別名稱品種明細產(chǎn)品執(zhí)行標準包裝形式□預包裝□無預包裝□預包裝□無預包裝□預包裝□無預包裝主要生產(chǎn)人員姓名身份證號取得健康證明情況主要食品原輔料、食品添加劑、包裝材料（可另附頁詳細說明）類別名稱原輔料食品添加劑包裝材料主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施（可另附頁詳細說明）名稱規(guī)格型號數(shù)量使用場所生產(chǎn)加工場所的衛(wèi)生與安全情況說明（可另附頁詳細說明）生產(chǎn)情況是否發(fā)生變化生產(chǎn)的食品類別、生產(chǎn)地址、工藝設(shè)備布局和工藝流程、主要生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施等事項□未發(fā)生變化□發(fā)生變化提交的資料目錄請在所提供資料前的□內(nèi)打√：□營業(yè)執(zhí)照復印件□食品小作坊登記證復印件□開辦者的身份證復印件□生產(chǎn)加工場所平面圖□生產(chǎn)加工場所的產(chǎn)權(quán)證明、租用合同或其他允許作為生產(chǎn)場所使用的證明復印件□生產(chǎn)條件發(fā)生變化的說明（生產(chǎn)條件發(fā)生變化的）依法生產(chǎn)情況自上一次登記至今，如有以下行為，請□內(nèi)打√：□發(fā)生過食品安全事故□受到縣級以上食品藥品監(jiān)督管理部門行政處罰□在縣級以上食品藥品監(jiān)督管理部門組織的食品安全監(jiān)督抽檢中產(chǎn)品不合格聲明按照《中華人民共和國食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請人提出食品小作坊登記申請，所填寫的申請書及其他申請材料內(nèi)容真實有效（復印件與原件相符）。特此聲明負責人（簽名）：年月日附件5：安徽省食品小作坊登記證變更申請書食品類別小作坊名稱（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制基本情況小作坊名稱小作坊登記證編號原有效期至法定代表人（負責人）聯(lián)系電話社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照編號）負責人身份證號申請變更項目申請變更原因變更后情況的詳細描述生產(chǎn)情況是否發(fā)生變化生產(chǎn)的食品類別、生產(chǎn)地址、工藝設(shè)備布局和工藝流程、主要生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施等事項□未發(fā)生變化□發(fā)生變化提交的資料目錄請在所提供資料前的□內(nèi)打√：□食品小作坊登記證復印件□生產(chǎn)條件發(fā)生變化的說明（生產(chǎn)條件發(fā)生變化的）聲明按照《中華人民共和國食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請人提出食品小作坊登記證變更申請，所填寫的申請書及其他申請材料內(nèi)容真實有效（復印件與原件相符）。特此聲明負責人（簽名）：年月日附件6：安徽省食品小作坊登記證補辦申請書食品類別小作坊名稱（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制基本情況小作坊名稱小作坊登記證編號原有效期至法定代表人（負責人）聯(lián)系電話社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照編號）負責人身份證號申請補辦的證書□登記證正本□登記證副本申請補辦的原因□登記證遺失□登記證損壞提交的資料目錄請在所提供資料前的□內(nèi)打√：□在縣級以上食品藥品監(jiān)督管理部門網(wǎng)站或者其他縣級以上主要媒體上刊登的遺失公告（登記證遺失的）□食品小作坊登記證原件（登記證損壞的）聲明按照《中華人民共和國食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請人提出食品小作坊登記證補辦申請，所填寫的申請書及其他申請材料內(nèi)容真實有效（網(wǎng)頁打印件、復印件與原件相符）。特此聲明負責人（簽名）：年月日附件7：安徽省食品小作坊登記證注銷申請書食品類別小作坊名稱（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制基本情況小作坊名稱小作坊登記證編號原有效期至法定代表人（負責人）聯(lián)系電話社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照編號）負責人身份證號申請注銷的原因□終止食品生產(chǎn)□登記證被撤回□登記證被撤銷□登記證被吊銷提交的資料目錄請在所提供資料前的□內(nèi)打√：□食品小作坊登記證正本□食品小作坊登記證副本□食品藥品監(jiān)管部門對食品小作坊登記證撤回、撤銷、吊銷的文書復印件。聲明按照《中華人民共和國食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品