外科學(xué)教學(xué)課件：06-腰腿痛及頸肩痛

腰腿痛及頸肩痛腰腿痛

概述：腰腿痛不是病名，而是一組癥狀。

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛和馬尾神經(jīng)癥狀。

腰腿痛臨床表現(xiàn)多樣性、病程長、治療較困難。明確腰腿痛病因很關(guān)鍵，常見有椎間盤突出、椎管狹窄與軟組織慢性損傷

腰腿痛一、解剖：

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腰椎生理前凸，而骶骨生理后凸。當(dāng)直立活動時，各種負(fù)荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性改變。

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椎間盤是由上、下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成的，其中僅纖維環(huán)表層有細(xì)小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行恢復(fù)。脊柱矢狀剖面脊柱橫斷面◆

不同姿勢下腰椎間盤受力不同。前屈位活動或負(fù)重可使椎間盤的負(fù)荷大大增加，易加速其退行性改變?！粞倒荞R尾神經(jīng)與脊神經(jīng)走行有一定特點(diǎn)。

腰神經(jīng)通過神經(jīng)根管向下、外、后走行，若腰段椎管狹窄或小關(guān)節(jié)退變、增生，可使神經(jīng)根管狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生癥狀。◆Denis與Ferguson的脊椎三柱理論。脊椎穩(wěn)定性有賴中柱完整，并非決定于后方韌帶復(fù)合體。分前（前縱韌帶、椎體與間盤前2/3）、中（后縱韌帶、椎體與間盤后1/3）、后柱（椎弓、棘突、黃韌帶、棘間、棘上韌帶），前柱為壓力側(cè)，后柱為張力側(cè)。脊椎三柱理論有利于生物力學(xué)穩(wěn)定性方面的理解。

二、病因：病因很多，總體上可分為損傷、炎癥、腫瘤和先天性疾病四大類。。

脊柱軟組織椎管內(nèi)臟損傷骨折和（或）脫位椎弓崩裂脊椎滑脫椎間盤突出腰扭傷腰背筋膜脂肪疝腰肌勞損棘上、棘間韌帶損傷L3橫突綜合癥臀上皮神經(jīng)炎陳舊性骨折、脫位畸形硬脊膜囊腫腎挫傷炎癥結(jié)核、骨髓炎強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎纖維織炎筋膜炎血管炎神經(jīng)炎蛛網(wǎng)膜炎硬膜外感染脊髓炎神經(jīng)根炎消化性潰瘍、胰腺炎、前列腺炎、腎炎、腎盂腎炎、盆腔炎、上尿路結(jié)石退變腰椎骨關(guān)節(jié)炎小關(guān)節(jié)紊亂骨質(zhì)疏松癥

椎體后緣骨贅椎管狹窄黃韌帶肥厚內(nèi)臟下垂發(fā)育及姿勢異常脊柱裂側(cè)凸、后凸移行椎水平骶椎脊肌癱瘓性側(cè)彎脊膜膨出神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)變異血管畸形游走腎多囊腎

腫瘤及類腫瘤血管瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤嗜伊紅肉芽腫骨巨細(xì)胞瘤脊索瘤脂肪瘤纖維瘤血管瘤脊髓及神經(jīng)根腫瘤胰腺癌盆腔腫瘤腎腫瘤腹膜后腫瘤三、疼痛性質(zhì)：1.局部疼痛：多呈鈍痛或隱痛，少數(shù)為刺痛，多由病變本身或繼發(fā)肌痙攣所致，其特點(diǎn)為：部位明確。2.牽涉痛或感應(yīng)痛：又稱反射痛，神經(jīng)某一分支受刺激后其相應(yīng)的皮膚支配區(qū)感到疼痛。特點(diǎn)為：部位模糊不清，無壓痛或神經(jīng)體征，但可有肌痙攣。3.

放射痛：神經(jīng)根受傷害的特征性表現(xiàn)，可為銳痛，也可為鈍痛。特點(diǎn)為：有節(jié)段性感覺、運(yùn)動和反射異常的神經(jīng)體征。定位較明確，局部可無壓痛。四、壓痛點(diǎn)：病人在俯臥位，放松肌肉后容易找到壓痛點(diǎn)。

三、治療：

1、保守治療：臥床休息、腰圍保護(hù)、背肌鍛煉、理療、按摩、牽引與藥物對癥。2、手術(shù)治療：明確病因，病因經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效的。腰腿痛是日常生活中常見的病痛，而腰椎間盤突出癥是其最主要的原因，也是骨科的常見病和多發(fā)病。腰椎間盤突出癥一、概述：腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平的神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起的一系列癥狀和體征。是腰腿痛最常見的原因之一，以L4－5，L5-S1椎間隙發(fā)病率最高。二、病因：1.

椎間盤退變：15歲以后即可發(fā)生。是發(fā)病的根本因素。2.

損傷：以慢性勞損多見，慢性勞損是椎間盤退變的主要原因。也可見于急性創(chuàng)傷。3.

妊娠。4.

遺傳。5.發(fā)育異常。腰椎間盤突出是損傷和退變的結(jié)果病理及發(fā)病機(jī)制：

1.

椎間盤承受軀體與上肢的重量，同時在日常生活與勞動易勞損，椎間盤血液供應(yīng)差，僅靠有限的軟骨終板滲透供應(yīng)，易退變2.

椎間盤的生化成分為膠原、蛋白多糖、彈性蛋白與水。退變時I型膠原增加與II型膠原減少，同時蛋白多糖、彈性蛋白與水份減少，導(dǎo)致椎間盤彈性下降、脆性增加，易發(fā)生破裂突出。3.發(fā)生腰腿痛的機(jī)制：機(jī)械性壓迫（突出大小有關(guān)？），炎癥反應(yīng)（生化與免疫刺激物導(dǎo)致化學(xué)與自身免疫性炎癥）

椎間盤突出示意圖椎間盤突出示意圖椎間盤突出示意圖椎間盤突出示意圖椎間盤突出示意圖三、分型：1.

膨隆型。2.

突出型。3.

脫出型4.游離型。5.

Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。腰椎間盤突出癥的分型示意圖椎間盤膨出纖維環(huán)部分?jǐn)嗔炎甸g盤突出纖維環(huán)斷裂椎間盤脫出纖維環(huán)與后縱韌帶斷裂椎間盤脫出髓核游離于椎管內(nèi)四、臨床表現(xiàn)：1.

常見于20～50歲患者，男多于女，常有彎腰勞動或長期坐位工作史。首次發(fā)病常有半彎腰持物或突然作扭腰動作。2.

癥狀：具有慢性和復(fù)發(fā)性。1)

腰痛：多為逐漸加重的隱痛，亦可為劇烈疼痛。約91%。主要因刺激竇椎神經(jīng)導(dǎo)致。2)坐骨神經(jīng)痛：約97%，由下腰部至臀部、大腿后側(cè)和小腿外側(cè)直到足部的放射痛，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。一切增大腹壓的動作均可使疼痛加劇（如咳嗽、大笑、噴嚏）。高位突出可導(dǎo)致大腿前內(nèi)側(cè)與腹股溝區(qū)疼痛。3)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。約0.8—24.4%3.

體征：1)

棘突間及椎旁局限性壓痛、叩痛及放射痛。2)

骶棘肌痙攣。3)

腰部活動受限，以前屈最明顯。4)

直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，跟臀試驗(yàn)陽性。5)

感覺、運(yùn)動及腱反射改變。

A.

感覺：

L2→大腿前中部痛、觸覺減退。

L3→大腿內(nèi)側(cè)與膝內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退

L4→小腿前內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝部的痛、觸覺減退。

L5→小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退。

S1→小腿后側(cè)、外踝附近及足外側(cè)的感覺減退。直腿抬高試驗(yàn)B.運(yùn)動：

L2→屈髖力量減弱。

L3→伸膝力量減弱。

L4→伸膝力量與伸踝減弱。

L5→踝與趾背伸力量下降。

S1→趾及足跖屈力量減弱。C.反射：

L4→膝腱反射減弱或消失。

S1→踝反射減弱或消失。

馬尾神經(jīng)→肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。6)

脊柱姿態(tài)改變。注意側(cè)彎與側(cè)凸不同。脊柱姿態(tài)改變----側(cè)彎與側(cè)凸4.

特殊檢查：1)

X線檢查：不能確診椎間盤突出癥，但可排除有無其他骨病。其早期表現(xiàn)為腰椎生理前凸消失，脊柱側(cè)凸；晚期表現(xiàn)為椎間隙、椎間孔狹窄，骨贅增生。2)

X線造影：為損傷性檢查。3)

CT、MRI檢查：可確診。4)

其他如B超、肌電圖。腰椎側(cè)位片椎間盤造影脊髓造影椎間隙前窄后寬造影劑漏至后縱韌帶前脊髓有壓跡腰椎間盤突出癥←←腰椎間盤突出CT圖像←五、診斷：典型病人不難診斷，根據(jù)病史、癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)，關(guān)鍵在于有無臨床表現(xiàn)。

六、鑒別診斷：

㈠與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別：

1.

腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：其痛點(diǎn)常在肌肉起止點(diǎn)，叩之疼痛反可減輕。

2.

L3橫突綜合癥：局限性壓痛明顯，無坐骨神經(jīng)損害征象。

3.

椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：X線可鑒別，拍正側(cè)位及左右斜位片。

4.

腰椎結(jié)核或腫瘤：X線、MRI及ECT等可資鑒別。㈡與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別：1.椎管內(nèi)腫瘤：神經(jīng)根及馬尾腫瘤，呈進(jìn)行性損害，無緩解期，脊髓造影、MRI及腦脊液檢查是主要的鑒別診斷依據(jù)。2.

椎管狹窄：有間歇性跛行，主訴多，體征少，腰后伸受限，前屈可。須用X線、造影、CT、MRI來鑒別。㈢與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別：1.

梨狀肌綜合癥：無腰痛，屈髖位抗阻力外旋或被動內(nèi)旋可誘發(fā)疼痛。2.

盆腔疾病：鑒別較困難，可行直腸、陰道檢查及骨盆平片、B超等檢查以鑒別。3.下肢血管病變：DSA，CTA,下肢血管彩超七、治療：1.

保守治療：80%的病人可緩解。1)

適應(yīng)癥：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者。②休息后癥狀可自行緩解者。③全身疾病與局部皮膚病變不能手術(shù)，病人與家屬不同意手術(shù)。

2)方法：①絕對臥床休息3周。②骨盆牽引：分持續(xù)、間斷兩種，但

孕婦、高血壓和心臟病患者禁用。③理療、推拿和按摩。④硬膜外封閉。5.非甾體藥物2.

手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年以上嚴(yán)格非手術(shù)治療無效，影響日常生活與工作。2、中央型突出有馬尾神經(jīng)受壓，引起大小便障礙癥狀，需急診手術(shù)。3、有明顯神經(jīng)受累表現(xiàn)者。

手術(shù)治療：可視情況選用開窗、半椎板、全椎板、前路切除植骨融合、人工椎間盤等手術(shù)方式?！镂?chuàng)手術(shù)：①髓核化學(xué)溶解法。②經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)。③顯微外科手術(shù)與椎間盤鏡下手術(shù)。八、預(yù)防：定時改變姿勢，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，必要時腰圍保護(hù)。頸肩痛

概述：頸肩痛不是病名，而是一組癥狀。

頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處的疼痛，有時伴有一側(cè)或兩側(cè)上肢痛、或伴有頸脊髓損害的癥狀。頸肩痛病因分類與腰腿痛大致相同，但常見有頸椎病與頸項(xiàng)部肌筋膜炎。

頸肩痛

解剖特點(diǎn)：

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脊椎頸段有7個頸椎、6個椎間盤組成，生理前曲

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頸椎之間連接特點(diǎn)：5個關(guān)節(jié)、后縱韌帶與項(xiàng)韌帶堅硬。●

頸椎生理活動范圍大。

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頸項(xiàng)部神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜：頸彭大、頸叢、臂叢與頸交感神經(jīng)存在頸椎病一、概述：頸椎病是因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致的脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。是頸肩痛的常見原因。二、病因：1.

頸椎間盤退行性改變使頸段脊柱不穩(wěn)定造成的。2.

急慢性損傷。3.

頸椎先天性椎管狹窄。

三、臨床表現(xiàn)：多見中老年人，根據(jù)受壓組織的不同可分為以下四型：1.

神經(jīng)根型：發(fā)病率最高。50-60%。1)

癥狀：①頸肩痛向一側(cè)或兩側(cè)上肢放射。②皮膚感覺異常。③手指活動不靈活、精細(xì)動作困難。④可有上肢肌力下降。體征：①頸部僵硬，活動受限，頭喜偏向患側(cè)。②頸肩部有壓痛點(diǎn)。③有較明確的神經(jīng)定位體征。④上肢牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)陽性。3)

輔助檢查：X線顯示退行性改變，MRI可確診。

上肢牽拉試驗(yàn)及壓頭試驗(yàn)頸椎間盤突出癥的MRI圖像←←←←2.

脊髓型：10-15%1)

癥狀：①起病緩慢。②四肢乏力，行走困難，持物不穩(wěn)。③大小便功能障礙。體征：①步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒。②手動作笨拙，細(xì)小動作失靈：如穿針，寫小字不能。③出現(xiàn)脊髓側(cè)束、錐體束損害的表現(xiàn)。如腱反射亢進(jìn)、肌張力增加，病理反射出現(xiàn)。④四肢不規(guī)則感覺障礙。3)

輔助檢查：MRI可確診。3.

交感神經(jīng)型：機(jī)制不明。可能是病變刺激通過脊髓反射或腦-脊髓反射而發(fā)生的一系列交感神經(jīng)癥狀。因無特異性表現(xiàn)而診斷困難?！锟沙霈F(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，如頭痛、頭暈、心動過速等?！镆嗫沙霈F(xiàn)交感神經(jīng)抑制癥狀，如心動過緩、血壓下降等。4.

椎動脈型：常表現(xiàn)為突發(fā)性且有反復(fù)發(fā)作傾向。1)

眩暈：為主要癥狀，頭部活動時可誘發(fā)或加重。2)

頭痛。3)

視覺障礙。4)

猝倒。5)

神經(jīng)檢查可正常。6)

輔助檢查：★

X線可見鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹窄?！?/p>

椎動脈造影可見椎動脈迂曲、變細(xì)及壓迫?！?/p>

椎動脈彩超、MRA均可確診。四.

診斷及鑒別診斷：中年以上患者根據(jù)典型病史、癥狀、體征并結(jié)合輔助檢查一般可確診。1.

神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷：1)

肩周炎：大多數(shù)為明確的局限性壓痛點(diǎn)。

封閉有效。2)

胸廓出口綜合癥：X線及鎖骨下血管造影可鑒別。挺胸深吸氣可誘發(fā)或加重癥狀。3)

肌萎縮型側(cè)索硬化癥：常為對稱性發(fā)病，肢體感覺正常，無神經(jīng)根性疼痛。4)

頸神經(jīng)根腫瘤：進(jìn)行性根性疼痛，MRI可鑒別。5）周圍神經(jīng)卡壓綜合癥2.

脊髓型頸椎病的鑒別診斷：1)

肌萎縮型側(cè)索硬化癥：常為對稱性發(fā)病，肢體感覺正常，無神經(jīng)根性疼痛。2)后縱韌帶骨化癥：X線片即可鑒別。3）脊髓空洞癥：感覺分離、MR表現(xiàn)3.

椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病的鑒別診斷：排除眼、耳與心腦血管疾病，可通過拍片、CT、MRI及造影或心電圖等方法來鑒別。五.

治療1.

保守治療：1)

枕頜吊帶牽引