一例急性呼吸困難致呼吸心跳驟?；颊叩淖o理業(yè)務查房

病情回顧患者李忠X，女，61歲，因“咳嗽咳痰伴呼吸困難三天，加重半小時”于2014-1-1414：:00由家屬開車送至我科來診。本文檔共27頁；當前第1頁；編輯于星期一\10點42分到急診時患者神志呈淺昏迷狀態(tài)，呼吸極度困難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，即予車床取半臥位，并同時呼叫醫(yī)生，入搶救室監(jiān)護、面罩吸氧6L/min，心電監(jiān)護示心率34次/分，血壓測不出，SPO2為34%，瞳孔左側為4mm，對光反射遲鈍，右側為不規(guī)則圓，對光反射消失。即通知科主任進行搶救，予患者建立靜脈通路。本文檔共27頁；當前第2頁；編輯于星期一\10點42分14:02分患者突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，口腔見粉紅色泡沫痰涌出，入搶救室給予平臥位，予胸外心臟按壓，吸痰，球囊輔助通氣，予腎上腺素靜注，抽血化驗，并予碳酸氫鈉靜滴，14:08患者恢復竇性心率71次/分，予暫停胸外心臟按壓，予阿托品靜注，血壓100/81mmhg。14:14予經口氣管插管接呼吸機通氣，氣道吸出較多黃白伴血絲粘痰，SPO2升至100%，口唇甲床變?yōu)榧t潤，患者仍為昏迷狀態(tài)。本文檔共27頁；當前第3頁；編輯于星期一\10點42分14:16予甲強龍40mg靜注，14:25再次予甲強龍80mg+NS100靜脈滴注，并予氨茶堿0.25g+NS30ml靜脈泵人4ml/h。14:46予患者觀察瞳孔時，一護士對患者右眼提出疑問懷疑為白內障改變時，此時患者神志突然轉清醒，點頭示意右眼為白內障手術改變，護士即予患者心理護理及解釋插管的重要性?；颊咝穆什▌?9-108次/分，血壓波動140-150/78-89mmhg，SPO2為100%，遵醫(yī)囑予患者停留胃管及尿管后于15:15轉入ICU治療。本文檔共27頁；當前第4頁；編輯于星期一\10點42分既往史：糖尿病、糖尿病腎病及高血壓多年，家屬述去年曾發(fā)生過一次類似呼吸困難發(fā)作也是曾搶救過，以往有類似氣喘的經歷。當時診斷是肺炎。最近夜里經常難以平臥，端坐呼吸。本文檔共27頁；當前第5頁；編輯于星期一\10點42分相關檢驗報告：血常規(guī)：大致正常。血氣分析：PH6.909↓，PCO2為88.7mmHg↑，標準碳酸氫根13.1

↓，實際碳酸氫根為17.9mmol/L↓，PaO2178.5mmHg↑。（搶救時采血）血生化+肝功+腎功+心肌酶示：尿素氮14.9mmol/L↑，肌酐為240umol/L↑，葡萄糖13.4mmol/L↑，肌酸激酶469U/L↑，乳酸脫氫酶326U/L↑，α羥丁酸為272U/L↑，淀粉酶為30U/L↓。本文檔共27頁；當前第6頁；編輯于星期一\10點42分體征及復蘇后心電圖：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕羅音，雙下肢水腫。本文檔共27頁；當前第7頁；編輯于星期一\10點42分治療措施：心肺復蘇藥物治療氣管插管術本文檔共27頁；當前第8頁；編輯于星期一\10點42分查房目的：急診常見呼吸困難的原因及搶救流程？如何用2010版CPR的操作流程來指引呼吸心跳驟?；颊叩呐R床搶救？CPR的注意事項？當搶救呼吸心跳驟停患者，如何選擇靜脈用藥的通路？氣管插管人工氣道建立后，我們如何判斷氣管插管的位置正確？該病人的血氣分析提示了什么情況？本文檔共27頁；當前第9頁；編輯于星期一\10點42分急診常見呼吸困難的原因1.呼吸系統(tǒng)疾?。荷蠚獾雷枞汉砑皻夤軆犬愇?、喉水腫或腫物；支氣管及肺部病變：如急性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、肺炎、急性肺損傷、ARDS、急性肺水腫、肺栓塞；胸廓及縱膈疾?。喝绾粑〖半跫÷楸?、縱膈氣腫及腫瘤。胸膜疾病：自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液。本文檔共27頁；當前第10頁；編輯于星期一\10點42分2.循環(huán)系統(tǒng)疾?。喝缂毙宰笮乃ァ⒓毙怨诿}綜合征、

心肌炎、嚴重心律失常、心功能不全、心包積液等。3.中毒：如有機磷、氰化物、一氧化碳中毒、毒蛇咬傷。4.中樞神經系統(tǒng)疾?。喝缒X出血、腦炎、顱腦外傷等。5.神經精神及肌病性因素：如癔病、過度通氣綜合征、重癥肌無力等。6.血液內分泌系統(tǒng)疾?。喝缰囟蓉氀?、甲亢危象、尿毒

癥、糖尿病酮癥酸中毒等。本文檔共27頁；當前第11頁；編輯于星期一\10點42分在急診30%-70%的呼吸困難都是由心力衰竭所致，在病史中，既往有過心力衰竭最為有用。但是呼吸困難還有其他那么多的原因，在急診如何快速的識別和評估呼吸困難的患者呢？流程圖本文檔共27頁；當前第12頁；編輯于星期一\10點42分心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難的區(qū)別本文檔共27頁；當前第13頁；編輯于星期一\10點42分呼吸困難原因未明時搶救流程保持呼吸道通暢。氧療，必要時插管。改善肺通氣功能：氨茶堿，肺部聽診有哮鳴音者加激素治療。興奮呼吸中樞：不能長時間使用，也必須在氣道通暢的前提下

使用。糾正水電解質及酸堿平衡失調：慎重補堿。心電監(jiān)測、心電圖及血氣分析。完善檢查，明確病因。交代病情，告病危。本文檔共27頁；當前第14頁；編輯于星期一\10點42分心肺復蘇（黃金4分鐘！?。r間就是生命－早CPR從理論上來說，對于心源性猝死者心搏驟停1分鐘內實施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內實施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內實施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實施CPR--成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0

本文檔共27頁；當前第15頁；編輯于星期一\10點42分立即確認心臟停止并啟動EMS盡早CPR，并強調先做胸部按壓進行快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后處理

2010版CPR指南生存鏈本文檔共27頁；當前第16頁；編輯于星期一\10點42分2010版CPR操作步驟從A-B-C變更為C-A-B！通氣之前實施胸外按壓本文檔共27頁；當前第17頁；編輯于星期一\10點42分正確的按壓（定位、深度、頻率）定位：胸骨中下1/3交界處深度：成人胸骨的壓下深度至少5cm，對兒童及嬰兒則至少胸部前后徑的1?3快速按壓：頻率＞100次/分本文檔共27頁；當前第18頁；編輯于星期一\10點42分心臟驟停診斷注意事項：心臟驟停的診斷主要是依據(jù)臨床體征，除了檢查評估患者的無反應性，包括意識突然喪失、自主呼吸停止，頸動脈波動消失，肢體活動和咳嗽反射均喪失外，還應將臨終呼吸作文心臟驟停的表彰之一。若患者出現(xiàn)“無反應、且無呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）”等征象，據(jù)此足以確立心臟驟停的診斷，而應立即進行CPR。本文檔共27頁；當前第19頁；編輯于星期一\10點42分CPR時如何保持患者的呼吸道通暢？該患者心跳呼吸停止時出現(xiàn)口腔涌出粉紅色泡沫痰，在第一時間實施了心臟按壓后，接著保持氣道的通暢是非常重要的。：即刻予患者頭偏向一側：同時啟動負壓吸痰，（注意給氧）。：吸痰完畢，開放氣道：仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。本文檔共27頁；當前第20頁；編輯于星期一\10點42分球囊面罩通氣

體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端手法：EC手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊1L球囊的1/2—2/3,胸廓擴張，送氣時間超過1s注意給氧流量：

大于10L/min。本文檔共27頁；當前第21頁；編輯于星期一\10點42分雙人雙人單人本文檔共27頁；當前第22頁；編輯于星期一\10點42分心肺復蘇的影響因素心肺復蘇成功率的影響因素較多!主要為：

患者年齡、原發(fā)病、心跳驟停時間、地點、是否氣管插管等。

其中心跳驟停時間、氣管插管及心源性基礎疾病是影響心肺復蘇的關鍵因素!而年齡及復蘇地點則是影響的重要因素。本文檔共27頁；當前第23頁；編輯于星期一\10點42分藥物治療（靜脈通道的位置對搶救有影響嗎？）腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、氨茶堿。經研究循證，在心臟驟停時即使胸外心臟按壓，流至下肢的動脈血流量不多，靜脈回流量也少，下肢靜脈給藥多數(shù)無效。中心靜脈置管給藥循環(huán)至心臟時間為100s，但放置中心靜脈導管至少需要5min，往往會打斷胸外按壓并會出現(xiàn)并發(fā)癥。上肢近心端靜脈給藥循環(huán)至心臟時間為118s，易操作，為首選。上肢給藥首選肘部大靜脈，其次為頸外靜脈，靜脈注藥采取“彈丸式”給藥。（即給藥后快速推入晶體液10-20ml），加速藥物循環(huán)。本文檔共27頁；當前第24頁；編輯于星期一\10點42分氣管插管氣管插管后為何要判斷氣管插管的正確位置？本文檔共27頁；當前第25頁；編輯于星期一\10點42分成人男性一般插入21-24cm，女性為21-22cm，氣管導管置入后用呼吸球囊給病人通氣，檢查雙側肺呼吸音及胸部起伏幅度。如果胃區(qū)見隆起，肺部沒有呼吸音，則氣管導管不在氣管內，需立即拔出導管，重新插管。如果雙肺呼吸音不對稱，說明插管過深，單肺通氣，需調整位置。

本文檔共27頁；當前第26頁；編輯于星期一\10點42分請問該病人的血氣分析提示了什么？PH6.909→酸