PDCA：提高輸血前檢測(cè)合格率

提高輸血前檢測(cè)合格率輸血科目錄CONTENTS成員介紹主題擬定計(jì)劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定原因分析對(duì)策擬定與實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)0102030405060708091011成果執(zhí)行成員介紹01成員介紹成立改進(jìn)小組成立日期2020年03月28日組員人數(shù)9人組長(zhǎng)輸血科（王錦春）成員基本情況序號(hào)組員姓名職稱組內(nèi)職務(wù)職責(zé)1王錦春副主任技師組長(zhǎng)組織、策劃、分工、培訓(xùn)、追蹤2董惠倩副主任技師副組長(zhǎng)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)3王亞清初級(jí)技師組員培訓(xùn)、活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集4趙建主管技師組員數(shù)據(jù)收集、相片采集5戴永青主管技師組員活動(dòng)措施落實(shí)、制作幻燈片6陳玨主管技師組員活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)分析、記錄7傅倩雯技士組員活動(dòng)措施落實(shí)、數(shù)據(jù)收集8倪云英高級(jí)工程師（信息科）組員活動(dòng)措施落實(shí)、信息系統(tǒng)安裝9徐江主任醫(yī)師副組長(zhǎng)協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、督查、評(píng)價(jià)

主要的工作：提高輸血前檢測(cè)篩查率主題選定02選題背景選題理由

主題選定選題背景一根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床用血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：一、凡需申請(qǐng)輸血者，由經(jīng)治醫(yī)生對(duì)受血者行輸血前做輸血感染疾病免疫標(biāo)志物的有關(guān)檢查，包括ALT、乙肝五項(xiàng)、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒、檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)填寫在《輸血治療同意書》、《輸血申請(qǐng)單》，并入病歷保存。二、急診輸血患者可在輸血之前留取血標(biāo)本，在將留取血標(biāo)本的時(shí)間及檢測(cè)項(xiàng)目注明在《輸血治療同意書》、《輸血申請(qǐng)單》，待結(jié)果出來(lái)之后將報(bào)告單入病歷。三、申請(qǐng)輸注任何血制品均應(yīng)檢測(cè)ABO血型、RhD血型；凡申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞者，受血者必須在輸血前做血紅蛋白，血細(xì)胞比容的檢查；凡申請(qǐng)輸注血小板者應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)檢查；凡申請(qǐng)輸注血漿者，應(yīng)做凝血因子的檢查；凡申請(qǐng)輸注冷沉淀者應(yīng)做凝血因子和纖維蛋白原檢查；將檢查結(jié)果作為輸血前評(píng)估的依據(jù)，記錄在病歷中。四、輸血科必須復(fù)查受、供者ABO、RhD血型；凡輸注紅細(xì)胞需做交叉配血檢查。五、凡申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞者，如遇輸血史、妊娠史、短期多次接受輸血的患者,輸血科應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體的篩查。

主題選定選題背景二

4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”【Ｃ】1．按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV.HIV.梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)。2.有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書））入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患。者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3.醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并1.．輸血前檢測(cè)率100%。2.輸血治療知情同意書簽署率100%。主題選定

評(píng)價(jià)項(xiàng)目主題重要性迫切性圈能力時(shí)效性總分順位選定提案人提高輸血前檢測(cè)合格率353528351331戴永青運(yùn)用PDCA提高臨床合理用血343428251212王亞清提高大量用血報(bào)批審核率303125271133趙建備注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共有7人參與選題過(guò)程。選票分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題?！镉?jì)劃擬定03計(jì)劃擬定表計(jì)劃擬定

WHATWHENWHOHOWWHERE時(shí)間項(xiàng)目2020.092020.102020.112020.122021.012021.022021.03擔(dān)當(dāng)品管工具地點(diǎn)34123412341234123412341主題選定

戴永青頭腦風(fēng)暴法輸血科活動(dòng)計(jì)劃擬訂

王錦春小組討論、甘特圖輸血科現(xiàn)狀把握

陳玨流程圖、柏拉圖、魚骨圖輸血科目標(biāo)設(shè)定

王亞清小組討論輸血科解析

趙建頭腦風(fēng)暴法輸血科對(duì)策擬定

傅倩雯小組討論輸血科對(duì)策實(shí)施與檢討

戴永青頭腦風(fēng)暴法、小組討論輸血科效果確認(rèn)

董惠倩柏拉圖、雷達(dá)圖輸血科標(biāo)準(zhǔn)化

王亞清小組討論、頭腦風(fēng)暴法輸血科檢討與改進(jìn)

王錦春小組討論輸血科虛線表示計(jì)劃進(jìn)度實(shí)線表示實(shí)際進(jìn)度現(xiàn)況把握04工作流程圖改善前數(shù)據(jù)調(diào)查匯總表改善前查檢表

定義：輸血前檢測(cè)包含輸血前傳染病檢測(cè)，輸血指征，輸血前血型復(fù)查，不規(guī)則抗體檢測(cè)及交叉配血。

查檢表（每季度查檢60份病歷）備注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共有9人參與選題過(guò)程。

時(shí)間主題項(xiàng)目2020年一季度2020年二季度2020年三季度2020年四季度合計(jì)無(wú)輸血指征674320無(wú)輸血前傳染病檢測(cè)342312無(wú)血型復(fù)查10001無(wú)不規(guī)則抗體檢測(cè)01001無(wú)交叉配血00000改善前數(shù)據(jù)匯總

輸血前傳染病檢測(cè)，輸血指征這兩個(gè)因素在所有的項(xiàng)目中占了80%，故將此兩項(xiàng)列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。結(jié)論

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：輸血前檢測(cè)的合格率（輸血適應(yīng)癥合格率+輸血前傳染病檢測(cè)篩查率）指標(biāo)定義：輸血適應(yīng)癥合格率=檢查歸檔病歷進(jìn)行符合輸血適應(yīng)癥份數(shù)/檢查歸檔病歷的總份數(shù)

輸血前傳染病檢測(cè)率=檢查歸檔病歷進(jìn)行輸血傳染病檢測(cè)的份數(shù)/檢查歸檔病歷的總份數(shù)

完成輸血前相關(guān)檢查（包括血型、血液常規(guī)、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等）；現(xiàn)狀流程圖本次改善重點(diǎn)

據(jù)患者狀況和輸血前檢查結(jié)果綜合評(píng)估輸血指證，制定輸血方案輸血前談話、風(fēng)險(xiǎn)告知，簽署輸血治療知情同意書；動(dòng)員適合的患者自體輸血，并簽署自體輸血治療知情同意書；宣傳獻(xiàn)血法規(guī)，動(dòng)員患者親友互助獻(xiàn)血；護(hù)理部執(zhí)行輸血醫(yī)囑，完成備血樣本采集和送檢；輸血科完成交叉配血和發(fā)血輸血觀察，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理執(zhí)行取血、核對(duì)和輸血過(guò)程完成相關(guān)復(fù)查，評(píng)估輸血療效；輸血前評(píng)估輸血后評(píng)價(jià)輸血前評(píng)估不規(guī)范醫(yī)師對(duì)病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)PDCA聚焦于：提高輸血前檢測(cè)篩查率完善臨床輸血病程記錄（包括輸血原因，輸注的血液成分、血型和數(shù)量，輸血過(guò)程觀察、有無(wú)不良反應(yīng)，輸血療效等）按照《臨床用血申請(qǐng)管理制度》，逐項(xiàng)填寫輸血治療申請(qǐng)單；上級(jí)醫(yī)師/主任審核，大量輸血履行報(bào)批手續(xù)；改善前數(shù)據(jù)調(diào)查匯總表通過(guò)對(duì)輸血病歷的抽查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》輸血病歷質(zhì)量考核指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)按季度統(tǒng)計(jì)，如下表

時(shí)間項(xiàng)目2020年第一季度2020年第二季度2020年第三季度2020年第四季度輸血適應(yīng)癥合格率97.5%97.1%98.3%98.8%輸血前傳染病檢測(cè)率98.8%98.3%99.2%98.8%血型復(fù)查99.6%100%100%100%不規(guī)則抗體檢測(cè)100%99.6%100%100%交叉配血100%100%100%100%目標(biāo)設(shè)定05目標(biāo)值設(shè)定分委會(huì)質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值臨床輸血管理委員會(huì)輸血適應(yīng)癥合格率100%輸血前傳染病檢測(cè)篩查率100%期望所達(dá)到的目標(biāo)：目標(biāo)值100%原因分析06原因分析輸血科把控不嚴(yán)醫(yī)生制度落實(shí)不到位獎(jiǎng)懲力度不夠監(jiān)管力度不夠流程信息輸血前評(píng)估不到位、不規(guī)范信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞

醫(yī)生不夠重視醫(yī)生輸血知識(shí)更新慢相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位輸血前檢測(cè)結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào)，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)輸血前檢測(cè)合格率低原因職能部門流程不合理原因分析頭腦風(fēng)暴結(jié)果中原因小原因王錦春董惠倩戴永青趙建陳玨王亞清傅倩雯總分排名1

輸血前檢測(cè)合格率低原因醫(yī)生輸血知識(shí)更新慢，培訓(xùn)不到位554545432★2思想不重視，責(zé)任心不強(qiáng)445344529★3輸血科把控不嚴(yán)3122322154職能部門獎(jiǎng)懲力度不夠454435328★5制度落實(shí)不到位544435530★6監(jiān)管不到位544435328★7流程輸血前檢測(cè)結(jié)果無(wú)法及時(shí)回報(bào)，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)112121198輸血前評(píng)估不到位、不規(guī)范3214324199流程不合理544435328★10信息系統(tǒng)信息系統(tǒng)監(jiān)管漏洞131331214原因分析頭腦風(fēng)暴要因次數(shù)所占比例（%）累計(jì)百分比

輸血知識(shí)更新慢，培訓(xùn)不到位2236.67%36.67%

制度不到位2033.33％70％思想不重視，責(zé)任心不強(qiáng)1016.67％86.67％職能科室監(jiān)管不到位58.33％95％流程不合理23.33%98.33％獎(jiǎng)懲力度不夠11.67%100％合計(jì)60100％2020年1-6月份對(duì)影響輸血前合格率結(jié)果進(jìn)行查檢。具體問(wèn)題總結(jié)如下：影響輸血前檢測(cè)合格率原因查檢表原因分析——真因驗(yàn)證結(jié)合魚骨圖挑選的主要影響因素，根據(jù)督導(dǎo)數(shù)據(jù)，繪制帕拉圖。由上圖可知輸血前檢測(cè)未達(dá)100％主要因是輸血知識(shí)更新慢培訓(xùn)不到位，制度不到位，思想上不重視所致對(duì)策擬定與實(shí)施07對(duì)策擬定改善過(guò)程原因分析對(duì)策擬定評(píng)分表存在問(wèn)題解決對(duì)策評(píng)價(jià)總分判定實(shí)施負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性輸血知識(shí)更新慢不到位定期開展輸血知識(shí)考試37262588傅倩雯開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)37263598★王錦春對(duì)策1.1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥373531103★董惠倩對(duì)策1.2思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)

落實(shí)溝通制度25312985陳玨召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視394135115★趙建對(duì)策2.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)38312998★戴永青對(duì)策2.2制度落實(shí)不到位制定獎(jiǎng)懲制度25312985王亞清加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)394135115★王錦春對(duì)策3.1加強(qiáng)輸血病歷的檢查394140120★對(duì)策3.2對(duì)策擬定原因措施及方法時(shí)間知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)2020.11.16-2020.11.16嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥2020.08.20-至今思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視2020.8.20-2020.8.20加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)每月制度落實(shí)不到位加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)2020.07.22-2020.07.22加強(qiáng)輸血病歷的檢查每月改善過(guò)程對(duì)策1.1對(duì)策名稱開展輸血知識(shí)培訓(xùn)主要因輸血輸血知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠

改善前：1.輸血知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠。

對(duì)策實(shí)施：1.通過(guò)釘訂等模式進(jìn)行輸血知識(shí)培訓(xùn)并進(jìn)行考試。2.認(rèn)真落實(shí)新職工輸血知識(shí)的培訓(xùn)負(fù)責(zé)人：王錦春實(shí)施日期：2020.11.16實(shí)施地點(diǎn)：二樓報(bào)告廳

對(duì)策處置：

改進(jìn)后效果良好。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.全院輸血知識(shí)培訓(xùn)達(dá)到95%PDAC改善過(guò)程對(duì)策1.2對(duì)策名稱嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥與禁忌癥主要因輸血輸血知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠

改善前：1.醫(yī)生對(duì)輸血指征把握不嚴(yán)

對(duì)策實(shí)施：1.認(rèn)真審核臨床輸血申請(qǐng)單，無(wú)輸血指征或輸血指征不合理的申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系并協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)輸血科有權(quán)拒絕發(fā)放，從源頭開始杜絕不合理用血

對(duì)策處置：輸血病歷反饋輸血適應(yīng)癥合格率提升，改進(jìn)后效果良好。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.PDAC改善過(guò)程對(duì)策2.1對(duì)策名稱召開科室輸血專題會(huì)，注意思想重視主要因思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)

改善前：1.由于臨床醫(yī)生思想上不重視，存在漏做輸血前檢測(cè)的現(xiàn)象

對(duì)策實(shí)施：

1.召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視

負(fù)責(zé)人：王錦春

實(shí)施日期：2020.08.20

實(shí)施地點(diǎn):會(huì)議室

對(duì)策處置：改進(jìn)后效果良好。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.PDAC改善過(guò)程對(duì)策2.2對(duì)策名稱

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)主要因思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)

改善前：1.由于與臨床溝通不到位，臨床對(duì)于輸血流程理解不到位，對(duì)于安全輸血的意識(shí)不強(qiáng)

對(duì)策實(shí)施：

1.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)2.每月主動(dòng)去臨床，與醫(yī)護(hù)人員交流輸血問(wèn)題，對(duì)于他們的建議積極改進(jìn)。

對(duì)策處置：改進(jìn)后效果良好。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.

PDAC改善過(guò)程對(duì)策3.1對(duì)策名稱加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)主要因輸血前檢查制度不完善，落實(shí)不到位

改善前：1.

由于本院的臨床輸血前檢查制度不夠完善，制度落實(shí)存在困難

對(duì)策實(shí)施：1、召開臨床用血管理委員會(huì)會(huì)議，討論并修訂輸血前檢查制度，輸血適應(yīng)癥管理制度等

負(fù)責(zé)人：王錦春

實(shí)施日期：2020.07.22

實(shí)施地點(diǎn)：會(huì)議室

對(duì)策處置：修訂完善輸血前評(píng)估制度，輸血前檢測(cè)制度，改進(jìn)后效果良好。

對(duì)策效果確認(rèn)：1.

PDAC改善過(guò)程對(duì)策3.2對(duì)策名稱加強(qiáng)輸血病歷的檢查主要因輸血前檢查制度不完善，落實(shí)不到位

改善前：1.每月對(duì)輸血病歷進(jìn)行抽查，對(duì)檢查情況進(jìn)行匯總反饋，但對(duì)臨床的整改情況未追蹤。

對(duì)策實(shí)施：1.每月對(duì)輸血病歷檢查，存在問(wèn)題匯總，醫(yī)務(wù)科公示并且反饋給各科輸血專管員，限期整改完善。

對(duì)策處置：改進(jìn)后效果良好。對(duì)策效果確認(rèn)：1.PDAC效果確認(rèn)改善前后查檢表查檢表（改善前后各查檢240份病歷）項(xiàng)

目改善前改善后無(wú)輸血指征208無(wú)傳染病檢測(cè)120無(wú)血型復(fù)查1

0無(wú)不規(guī)則抗體10無(wú)交叉配血00效果確認(rèn)改善前柏拉圖改善前柏拉圖有形成果效果確認(rèn)2021年4月-2