一例早產(chǎn)兒的護理查房

健康教育相關知識學習相關護理病例介紹本文檔共22頁；當前第1頁；編輯于星期一\10點42分一、相關知識學習早產(chǎn)兒定義：胎齡在37足周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒或未成熟兒（prematureinfant）。其出生體重大部分在2,500g以下，頭圍在33cm以下。本文檔共22頁；當前第2頁；編輯于星期一\10點42分本文檔共22頁；當前第3頁；編輯于星期一\10點42分本文檔共22頁；當前第4頁；編輯于星期一\10點42分早產(chǎn)兒特點

1.外觀特征——早產(chǎn)兒體重大多在25009以下，身長不到47cm，皮膚發(fā)亮、水腫、紅嫩，胎毛多，頭發(fā)呈絨線毛頭狀，耳殼軟，耳舟不清楚，哭聲低弱，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，指甲未達指端，足底紋少，男嬰睪丸未降或未全降至陰囊，陰囊少皺襞，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。2.體溫——早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，棕色脂肪少，產(chǎn)熱能力不足，加之體表面積相對較大，散熱快，體溫低于正常者多見。3.循環(huán)系統(tǒng)——安靜時，心率較足月兒快，平均120～140次／分（足月兒安靜時心率120次／分），血壓也較足月兒低。4.呼吸系統(tǒng)——早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可發(fā)生呼吸暫停。早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生創(chuàng)肺透明膜病。有宮內(nèi)窘迫史者，易發(fā)生吸人性肺炎。

本文檔共22頁；當前第5頁；編輯于星期一\10點42分早產(chǎn)兒特點

5.消化系統(tǒng)——早產(chǎn)兒賁門括約肌松弛，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門括約肌較發(fā)達，容易發(fā)生溢乳。各種消化酶分泌不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，對脂肪的消化吸收較差。早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛酸轉移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時間也長。同時，肝內(nèi)糖原儲存少，蛋白質(zhì)合成不足，易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。由于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸蠕動無力，胎糞排出時間延遲。6.神經(jīng)系統(tǒng)——神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關系，胎齡越小，反射越差，原始反射很難引出或引出不完全。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，導致缺血缺氧性腦病。腦室管膜下存在發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，因而易導致顱內(nèi)出血。7.其他——早產(chǎn)兒吸吮能力較弱，食物耐受力差，出生l周內(nèi)能量供給低于需要量。早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇及降鈣素分泌較高，終末器官對甲狀旁腺素反應低下，易有低鈣血癥發(fā)生。同時，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。早產(chǎn)兒生長速度比足月兒快，對鐵、鈣等礦物質(zhì)及維生素K、C、A、D需求大，當缺乏時，易發(fā)生佝僂病和貧血.本文檔共22頁；當前第6頁；編輯于星期一\10點42分病因①妊娠高血壓綜合征②早期破水、胎盤早期剝離或前置胎盤；③多胎妊娠或羊水過多；④慢性疾病，如心臟病、腎病、腎炎、肝病、糖尿病、重癥肺結核、內(nèi)分泌失調(diào)（如習慣性流產(chǎn)）、營養(yǎng)不良等；⑤貧血及嚴重的溶血?。虎藜毙詡魅静“橛懈邿?；⑦子宮腫瘤子宮內(nèi)膜炎及子宮頸口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；雙胎或胎兒畸形；羊膜早破臍帶異常及羊水過多是胎兒因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波動或過勞；⑾意外受傷或手術。本文檔共22頁；當前第7頁；編輯于星期一\10點42分發(fā)病機制1.皮膚表面血流分布的調(diào)節(jié)反向功能較差，具有隔熱作用的皮下脂肪層缺少，內(nèi)臟到皮膚的熱傳導距離短，體表面積相對地較大。2.全身臟器的發(fā)育不夠成熟，免疫功能存在缺陷，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除力較低，血液中缺少抗體。3.早產(chǎn)兒的毛細血管脆弱，易于破裂4.早產(chǎn)兒出生體重越小，其血紅蛋白、紅細胞降低越早，有核紅細胞持續(xù)出現(xiàn)在周圍血象中的時間也越長。血小板數(shù)也比足月兒的數(shù)值低，出生體重越小越低，增加也越慢。本文檔共22頁；當前第8頁；編輯于星期一\10點42分發(fā)病機制5.對膽紅素的結合和排泄不好。肝臟不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒為低。鐵及維生素A、D的儲存量減少。肝糖原變成血糖的功能減低。6.腎功能低下由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球濾過率低。7.神經(jīng)系統(tǒng)特點中樞未成熟。8.免疫功能低下母體胎盤來的IgG量少，自身細胞免疫及抗體IgA、D、E、GM合成不足，補體水平低下，血清缺乏調(diào)理素。

本文檔共22頁；當前第9頁；編輯于星期一\10點42分二、病例介紹簡要病史8床，**之子，1.早產(chǎn)兒低體重兒2.NRDS。因早產(chǎn)后10分鐘伴氣促、呻吟入院?；純合礕2P1，孕32+4周，因前置胎盤于我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)娩出，產(chǎn)重1700g，母陰道流血6小時，胎膜早破1小時全麻下剖宮產(chǎn)娩出。無羊水早破，羊水血性，患兒生后哭聲不暢，Apgar評分為1分鐘8分，5分鐘9分，無臍帶異常，不伴發(fā)紺，無興奮激惹、抽搐及昏迷。病程中患兒哭聲不暢，大小便未解，暫未開奶。本文檔共22頁；當前第10頁；編輯于星期一\10點42分簡要病史入院后：體溫：35℃（肛表）呼吸：60次/分鐘脈搏：130次/分鐘血壓：51/28mmHg體重：1.7kg頭圍：29cm呈早產(chǎn)兒外貌，神志清楚，刺激后哭聲不暢，呼吸稍促，唇無發(fā)紺，四肢甲床輕度發(fā)紺、水腫。皮膚薄嫩，前囟平軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。四肢肌張力稍低，擁抱、握持反射弱，余反射未引出。心腹聽診（-）。本文檔共22頁；當前第11頁；編輯于星期一\10點42分患兒入院時全身輕度發(fā)紺，呻吟不止，TcSO2為：90%，予血氣分析：PH:7.32；PO2:45mmHg；PCO2:39mmHg；BE:-6.2mmoL/L。結合患兒體征及血氣分析診斷：1.早產(chǎn)極低體重兒2.新生兒呼吸窘迫綜合癥？立即予氣管插管，氣囊加壓給氧，將豬肺磷脂注射液（固爾蘇）240mg，經(jīng)氣管導管一次性注入，予氣囊加壓給氧3分鐘，后予機械通氣，1h后患兒面色紅潤，無明顯吸氣性凹陷，予拔出氣管導管，6h內(nèi)禁止吸痰，予無創(chuàng)CPAP輔助通氣，初步根據(jù)TcSO2調(diào)節(jié)各參數(shù):peep:4cmH2O,FiO2:25%。測血糖：4.3mmoL/L。本文檔共22頁；當前第12頁；編輯于星期一\10點42分之后患兒反復出現(xiàn)有腹脹及喂養(yǎng)不耐受，予灌腸，肛管排氣，加用莫沙必利促進胃腸蠕動，加用紅霉素促胃腸蠕動，予靜脈高營養(yǎng)有反復紫紺發(fā)作，予彈足底刺激后緩解，加用氨茶堿對癥處理7.21經(jīng)皮測TCB257umol/l，予光療8.8復查血常規(guī)血紅蛋白：88.00g/L，提示早產(chǎn)兒貧血，輸注濃縮紅細胞治療以糾正貧血本文檔共22頁；當前第13頁；編輯于星期一\10點42分三、護理（一）體溫改變的危險（體溫過低）與體溫調(diào)節(jié)中樞功能不健全、體內(nèi)產(chǎn)熱不足有關。（二）低效型呼吸形態(tài)：與呼吸中樞、呼吸器官發(fā)育不全有關（三）營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量：與喂養(yǎng)困難吸吮吞咽消化吸收功能差，貧血有關（四）有感染危險與免疫功能低下有關。（五）皮膚鞏膜黃染與血清中膽紅素濃度過高有關。

(六)家長焦慮：知識缺乏，與擔心患兒病情有關護理問題本文檔共22頁；當前第14頁；編輯于星期一\10點42分P1:體溫過低

I1.適度的環(huán)境溫度能使早產(chǎn)兒維持理想的體溫，室溫應保持在24—26℃，相對濕度在55%—65%。I2.監(jiān)測體溫變化，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施。入院后予保鮮包裹身體。置輻射臺，暖箱保暖。I3.因頭部占體表面積20.8%，散熱快，應給予頭部保暖，以降低耗氧量和散熱量。I4.各種護理操作應集中進行，并在輻射臺或保暖床上進行，并盡量縮短操作時間。O1:體溫維持在正常水平本文檔共22頁；當前第15頁；編輯于星期一\10點42分本文檔共22頁；當前第16頁；編輯于星期一\10點42分P2低效性呼吸型態(tài)I1.嚴密觀察呼吸狀況，注意呼吸是否規(guī)則，有無暫停，有無發(fā)紺。I2·保持呼吸道通暢，患兒右側臥位，頭偏向一側，肩部墊高2～3cm，及時清除口、鼻、咽及氣道分泌物。I3.對呼吸較弱、節(jié)律不均者，可給予彈足底等皮膚刺激或按醫(yī)囑給予興奮呼吸中樞藥物，并定時定量入藥。I4.有缺氧癥狀，應給予氧療及呼吸支持方式，吸入氧的濃度、時間應根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，使血液中氧含量維持在Pa02在50～80mmHg。O2患兒在空氣吸入狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)。本文檔共22頁；當前第17頁；編輯于星期一\10點42分P3營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量I1.出生體重在1500g以上而無青紫的患兒，可生后2～4h喂10％葡萄糖水2m1/kg，無嘔吐者，可在6～8h喂乳。出生體重在1500g以下或伴有青紫者，可適當延遲喂養(yǎng)時間。喂乳量應根據(jù)消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐為原則。I2.喂養(yǎng)后，患兒宜取右側位，并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。準確記錄24h出入量。每天同一磅秤測量體重一次I3保證每天攝入足夠熱量，靜脈補充高營養(yǎng)液I4.觀察大便排出的時間，次數(shù)，顏色，性狀I5.監(jiān)測血糖變化O3：患兒體重持續(xù)穩(wěn)步增長本文檔共22頁；當前第18頁；編輯于星期一\10點42分P4有感染的危險I1.早產(chǎn)兒與感染患兒隔離，保持病室空氣流通，溫濕度適宜I2嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對早產(chǎn)兒室及用具應定期清潔、消毒，確?？諝饧皟x器物品潔凈。I3.嚴格執(zhí)行無菌操作，工作人員接觸患兒前后均應洗手，嚴禁非本室人員入內(nèi)，防止交叉感染的發(fā)生。I4.在進行護理時仔細檢查早產(chǎn)兒皮膚皺褶處、臀部、注射部位有無感染征象。衣服宜用干凈柔軟易吸水的棉布，衣服要寬松無紐扣，以防擦傷皮膚，同時要加強皮膚的護理，每次便后用洗凈臀部，涂護臀膏保護。I5.對鼻飼喂養(yǎng)者尤應注意口腔護理。臍帶脫落前后都要保持臍部的清潔和干燥I5.接觸早產(chǎn)兒的醫(yī)護人員應定期體檢，有感染者暫時脫離早產(chǎn)I7.監(jiān)測體溫，觀察病情變化I8遵醫(yī)囑使用抗生素O4患兒體溫正常。本文檔共22頁；當前第19頁；編輯于星期一\10點42分P5:皮膚鞏膜黃染I1:根據(jù)醫(yī)囑予光療，光療過程中，應按醫(yī)囑靜脈輸液，按需喂奶，保證水分及營養(yǎng)供給

，觀察出入量。I2：了解黃疸程度：觀察皮膚、鞏膜的顏色，黃染的部位和范圍，血清膽紅素值、大小便次數(shù)、量及性質(zhì)。

O5：皮膚鞏膜黃染消退本文檔共22頁；當前第20頁；編輯于星期一\10點42分P6:焦慮1.安慰家長耐心細致的解答病情，介紹有關的醫(yī)學基礎知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。2.定期告訴家屬患兒病情變化。O6：家屬情緒穩(wěn)定。本文檔共22頁；當前第21頁；編輯于星期一\10點42分健康指導（1）鼓勵父母盡早探視及參與照顧早產(chǎn)兒，提供父母接觸、擁抱、與早產(chǎn)兒說話和照顧早產(chǎn)兒的機會，耐心解答父母提出的有關問題，講解早產(chǎn)兒所使用的設備和