鼻炎和鼻竇炎的基礎(chǔ)知識及臨床診療指南

鼻炎和鼻竇炎的

基礎(chǔ)知識及臨床診療指南空氣污染：對人體的傷害：鼻，氣管，肺，心血管，等；指數(shù)：PM2.5，PM10；食品污染：三氯氰胺白酒里的塑化劑黃浦江上的死豬對比過濾加溫20°C0°C免疫濕潤鼻的生理功能黏液纖毛清除系統(tǒng)的運動防御功能：黏附細菌及其它病原微生物防止上皮脫水、離子失衡、毒性物質(zhì)穿透清除功能：更新黏液毯，避免致病菌停留清除病原微生物和吸入的顆粒氣道第一條生理防線維護鼻腔、竇腔、氣道正常生理狀態(tài)鼻竇炎的基本知識和診療指南2鼻炎的基本知識和診療指南1紅眼鼻塞流涕鼻癢打噴嚏這是什么鼻炎？常年性鼻炎的分類Mygind（1986）：感染性，過敏性和血管疏縮性等三個類型。Marshall和Attia（1987）：流涕型，鼻塞型，鼻癢型，感染性，過敏性，血管疏縮性，嗜酸性粒細胞增多性非變應性鼻炎Mackay(1989):

過敏性季節(jié)性和常年性非過敏性

感染性和非感染性感染性急性和慢性（特異性或非特異性）非感染性--血管疏縮性，解剖學變異，腫瘤等1994年國際鼻炎專家組：感染性，過敏性和非感染性非過敏性。常年性鼻炎ARIA(2001)：變應性：間歇性，持續(xù)性感染性：病毒性，細菌性，其他病原性職業(yè)性（過敏性和非過敏性）藥物引起：阿司匹林等激素失調(diào)性（內(nèi)分泌）其他誘發(fā)因素：NARES，胃-食管反流，刺激物，情緒，萎縮等。原發(fā)性RussellA,etal.AnnalsofAllergy,AsthmaandImmunology.2001,86:494-508過敏性鼻炎間歇性持續(xù)性輕中重輕中重原因不明的綜合癥，如常年性非過敏性鼻炎（血管運動性鼻炎）病因明確的綜合癥，如慢性鼻竇炎藥物引起的鼻炎，如局部減充血劑引起的鼻炎結(jié)構(gòu)相關(guān)性鼻炎，如鼻中隔偏曲非過敏性鼻炎代謝性疾病，如雌激素相關(guān)的鼻炎血管炎，自身免疫性疾病和肉芽腫疾病萎縮性鼻炎物理、化學、刺激物引起的鼻炎職業(yè)性鼻炎變應性鼻炎診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(12):977-978.AllergicRhinitis過敏性鼻炎也稱“變應性鼻炎”，是機體接觸變應原后主要由IgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病——中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組

中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會鼻科學組

2009年10月19日A.D.A.M.EditorialTeam:DavidZieve,MD,MHA,GregJuhn,MTPW,DavidR.Eltz.PreviouslyreviewedbyStuartI.Henochowicz,MD,FACP,AssociateClinicalProfessorofMedicine,DivisionofAllergy,Immunology,andRheumatology,GeorgetownUniversityMedicalSchool(5/25/2009).Downloadedfrom/medlineplus/ency/imagepages/19319.htm.OnApr10th,2010.LongmanDictionary:Aconditionofbeingunusuallysensitivetoasomethingeaten,breathedin,ortouched,inawaythatcausespainorsuffering.最早由奧地利VonPirquet于1906年提出Allergy什么是過敏性鼻炎？變應性鼻炎不僅僅是鼻部的問題使生活質(zhì)量降低疲勞頭痛困擾睡眠工作/學習效率降低決策能力下降……加重經(jīng)濟負擔變應性疾病和哮喘的直接和間接花費達60億美金使生產(chǎn)力下降間接經(jīng)濟損失更大Source:OphthalmologyTimes/SpecialReportPeterD'Arienzo,MD變應性鼻炎的現(xiàn)狀近20多年來，變應性鼻炎(allergicrhinitis，AR)的流行成倍增加，尤其是在西方工業(yè)發(fā)達國家。據(jù)歐美統(tǒng)計，在近10年中，AR發(fā)生率增加了約30％。隨著我國工業(yè)化的發(fā)展，AR的發(fā)生率也在不斷增加。變應性鼻炎發(fā)病率全球報告為：10~42%，歐洲最多亞洲報告為：1~20%中國？﹥10%（1億以上）

不可忽視！中國AR的流行病學目前已公布的中國成人和兒童過敏性鼻炎的發(fā)病率數(shù)據(jù)ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.A13.6%C13.1%AR的分類間歇性AR持續(xù)性AR癥狀：<4天每周，或<連續(xù)4周癥狀≥4天每周，或≥連續(xù)4周輕度AR中、重度AR癥狀持續(xù)時間對生活質(zhì)量的影響癥狀較輕，對生活質(zhì)量未產(chǎn)生影響癥狀明顯或嚴重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響AR過敏性鼻炎的分類ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.中國AR的流行病學成人AR中有26%診斷為持續(xù)性AR；74%診斷為間歇性AR；發(fā)病率與職業(yè)相關(guān)；不同地區(qū)過敏原不同。成人AR兒童AR兒童AR中有44%診斷為持續(xù)性AR;56%診斷為間歇性AR；男孩發(fā)病率高于女孩；年齡?。?~8歲）的發(fā)病率高于年齡稍大（13~15歲）的。ZhangY,etal.AllergyAsthmaimmunolRes.2014;6(2):105-113.變應性鼻炎誘發(fā)多種疾病變應性鼻炎變應性眼結(jié)膜炎鼻竇炎鼻息肉分泌性中耳炎哮喘“…aglobalhealthproblem”

-ARIA變應性基因環(huán)境刺激變應性疾病變應性疾病的發(fā)生變應性鼻炎的發(fā)病因素遺傳和環(huán)境是I型變應性疾病發(fā)病的兩大重要因素。全球性AR發(fā)病率急劇上升趨勢難以單獨用人類遺傳基因易感性的改變來解釋，多種環(huán)境因素的相互作用在其發(fā)生、發(fā)展過程中起著極為重要的作用。環(huán)境因素包括：空氣污染和變應原等。引起AR致敏因素：污染、樹木、花草、環(huán)境、動物皮屑、真菌、戶塵螨、化妝品、羽絨。海鮮乳蛋類食物?？諝馕廴緦θ巳航】档挠绊懓殡S著經(jīng)濟迅猛發(fā)展所造成的環(huán)境污染特別是空氣污染，對人群健康的影響越來越受到關(guān)注?？諝馕廴疚镏饕譃闅怏w和顆粒物(particlesmatter，PM)兩大類。在各種空氣污染物中，顆粒物是危害最大、代表性最強的污染物?？諝馕廴緦θ巳航】档挠绊慞M10又可分為兩類細粒(空氣動力學直徑≤2．5um)======PM2.52um以下的可100％深入到細支氣管和肺泡粗粒(2．5～10.0um)10um直徑的顆粒物通常沉積在上呼吸道5um直徑的可進入呼吸道深部依附在花粉粒上的顆粒物質(zhì)會增加刺激和致敏性污染和過敏PM10的來源PM10主要來源于人為源(如石化燃燒的燃料、機動車尾氣、工業(yè)粉塵、廢棄物燃燒等)，多為燃燒產(chǎn)物因而含有大量對人體有害的成分，且顆粒物的粒徑越小，其化學成分越復雜、毒性越大，這是因為小顆粒物的巨大表面積使其能吸附更多的有害物質(zhì)，并能使毒性物質(zhì)有更高的反應和溶解速度。PM10的理化特性成分：復雜，常有無機離子、有機化合物、碳黑等，甚至還吸附有病原微生物附帶的毒性物質(zhì)：可含有大量有毒金屬和已知有致癌作用的多環(huán)芳烴及其衍生物毒物的溶解度：毒物的溶解度越大，則吸人人體后產(chǎn)生的毒性作用越強顆粒物的酸堿度、濃度：顆粒物的濃度越高，毒性物質(zhì)的蓄積量也越大，毒性也越強。PM10對人類健康的影響呼吸系統(tǒng)：主要是引發(fā)呼吸道損傷。顆粒物污染與慢性呼吸道疾病癥狀的發(fā)生有關(guān)，長期居住在顆粒物污染嚴重的地區(qū)，居民患咳嗽、咳痰、鼻炎、慢性支氣管炎和肺氣腫的危險度增加心臟及血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紅眼鼻塞流涕鼻癢打噴嚏變應性鼻炎的癥狀變應性鼻炎診斷和治療指南

（2009年，武夷山）臨床癥狀：噴嚏、清水鼻涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項以上（含兩項），每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。變應性鼻炎診斷和治療指南

（2009年，武夷山）3。皮膚點刺試驗（skinpricktest，SPT）：使用標準化變應原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少7d后進行。4。血清特異性IgE檢測：可作為變應性鼻炎診斷的實驗室指標之一。確診變應性鼻炎需臨床表現(xiàn)與皮膚點刺試驗或血青特異性IgE檢測結(jié)果相符。變應性鼻炎診斷和治療指南

（2009年，武夷山）變應性鼻炎診斷和治療指南

（2009年，武夷山）治療：四個方面一、避免接觸變應原二、藥物治療：7點三、免疫治療四、外科治療兒童AR的診療標準2010年重慶《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南》中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(1):7-8.本指南適用于2-14歲兒童患者一、癥狀清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項以上（含2項），每天癥狀持續(xù)或累計約1h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。癥狀嚴重的患兒可有所謂的-變應性敬禮-（allergicsalute）動作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。兒童AR的診療標準二、體征

常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴重的患兒可出現(xiàn)：①變應性黑眼圈（allergicshiner）：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；②變應性皺褶（allergiccrease）：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。兒童AR的診療標準三、皮膚點刺試驗（skinpricktest，SPT）

在停用抗組胺藥物至少7d后進行。使用標準化變應原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結(jié)果。兒童AR的診療標準四、血清特異性IgE檢測

適用于任何年齡，是診斷兒童變應性鼻炎重要的實驗室指標之一。

具有上述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征），并同時具備皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何一項的陽性結(jié)果，方能確診兒童變應性鼻炎。兒童AR的診療標準血管運動性鼻炎是非變應性鼻炎中最常見的類型，約占61%~71%。美國的調(diào)查資料顯示，血管運動性鼻炎的患病率約為4%；國內(nèi)尚缺乏流行病學資料。血管運動性鼻炎發(fā)病機制尚不十分清楚，目前主要有以下幾種假說：鼻黏膜上皮損傷；神經(jīng)源性反應；鼻黏膜局部炎性反應。非變應性鼻炎非變應性鼻炎血管運動性鼻炎的診斷依靠臨床癥狀、體征和實驗室檢查，但無特異性診斷方法，多以排除法進行診斷。1、臨床癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀反復發(fā)作，交替存在，每天累計持續(xù)1h以上；物理、化學（溫度、濕度、氣壓、刺激性氣味等環(huán)境因素）或精神心理因素可以誘導癥狀發(fā)作。2、體征：鼻黏膜一般呈充血狀態(tài)，也可表現(xiàn)為蒼白；下鼻甲腫脹，可以伴有清水樣或白色黏性分泌物。3、實驗室檢查

（1）變應原皮膚點刺試驗陰性；

（2）變應原血清特異性IgE檢測陰性；

（3）血常規(guī)檢查嗜酸粒細胞比例＜5%，鼻分泌物涂片嗜酸粒細胞計數(shù)比例＜5%。鼻分泌物涂片采用伊紅美藍染色（瑞氏染色）。4、鑒別診斷：應除外變應性、感染性、職業(yè)性、妊娠性、激素性、藥物性及非變應性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多綜合征等其他類型的鼻炎。非變應性鼻炎鼻竇炎的基本知識和診療指南2鼻炎的基本知識和診療指南1

慢性鼻竇炎（chronicsinusitis）EPOS：鼻竇炎臨床定義和診斷鼻腔和鼻竇的炎癥，表現(xiàn)為≥2個的癥狀特征：鼻塞流涕（前/后鼻孔分泌物）±面部疼痛/腫脹感±嗅覺減退/喪失和內(nèi)鏡表現(xiàn)息肉原發(fā)于中鼻道的黏膿性分泌物原發(fā)于中鼻道的水腫/黏膜阻塞和／或CT影像學改變竇口鼻道復合體和/或鼻竇的黏膜改變必具二者之一CRS高流行性-1（2014歐洲鼻科會）CRS高流行性-2（2014歐洲鼻科會）CRS高流行性-3（2014歐洲鼻科會）鼻-鼻竇炎診療指南（2003-2007）Adultchronicrhinosinusitis:definitions,diagnosis,epidemiology,andpathophysiology.

BenningerMS,FergusonBJ,HadleyJA,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg,2003,129(Suppl):S1-S32.Rhinosinusitis:establishingdefinitionsforclinicalresearchandpatientcare.

MeltzerEO,HamilosDL,HadleyJA,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg,2004,131(6Suppl):S1-62.EAACIpositionpaperonrhinosinusitisandnasalpolypsexecutivesummary（EPOS2005).

FokkensW,LundV,BachertC,etal.Allergy,2005,60:1451.Europeanpositionpaperonrhinosinusitisandnasalpolyps2007（EPOS2007).

FokkensW,LundV,MullolJ,etal.RhinolSuppl，2007，20:1-136.Clinicalpracticeguideline:adultsinusitis.

RosenfeldRM,AndesD,BhattacharyyaN,

etal.OtolaryngolHeadNeckSurg,2007,137(3Suppl):S1-31.2007年，由荷蘭鼻科專家Fokkens等牽頭組織的國際專家組依據(jù)循證醫(yī)學的原則對2005年CRS和鼻息肉的診療文件進行了整理和補充，隨后在Rhinology雜志以增刊的形式刊發(fā)了該立場文件，即2007版的歐洲CRS和鼻息肉意見書(EPOS2007）。該文件隨后被翻譯成超過15種語言在世界各國出版。EPOS2007版發(fā)表5年來，一些重要的CRS和鼻息肉診療的隨機對照試驗證據(jù)又陸續(xù)發(fā)表。為了同步反映這些臨床上的進展，更有效地指導世界各國的臨床醫(yī)生進行CRS和鼻息肉的診療，EPOS專家組2012年重新修訂了歐洲CRS和鼻息肉立場文件(EPOS2012版)，提升了CRS和鼻息肉的診療水平。指南（EPOS2012）EPOS2012相比較EPOS2007的幾點重大更新1.對CRSsNP患者分類標準進行了一個小而重要的改變2.關(guān)于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的長期使用策略3.對“難治性鼻-鼻竇炎”的定義4.對鼻腔沖洗治療應用的推薦度提升指南（EPOS2012)慢性鼻-鼻竇炎（chronicrhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可引起顱內(nèi)、眶內(nèi)和肺部并發(fā)癥。為了提高我國CRS的診療水平，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組在制（修）訂臨床診療指南方面做出了很大努力。從1995年“FESS-95廣州標準”

到1997年“?？跇藴省?/p>

；從2008年“南昌指南”再到2012年“昆明指南”

，我國鼻科學者不斷深入科學研究，積累臨床實踐經(jīng)驗，參考國外最新進展，以期使指南更能符合國內(nèi)臨床需要。目前大多數(shù)醫(yī)學專業(yè)書籍及臨床診療規(guī)范參考的是2008年版“南昌指南”和2012年新版“昆明指南”。慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）指南（CPOS昆明）“昆明指南”與“南昌指南”一樣，將CRS分為2種臨床類型：不伴鼻息肉和伴有鼻息肉。在診斷依據(jù)方面，新、舊版指南也基本一致，要求2個或2個以上相關(guān)癥狀，強調(diào)主要癥狀（鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕）必具其一。次要癥狀包括頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查和（或）鼻竇CT掃描可作出診斷。指南（CPOS昆明）臨床分類慢性鼻-鼻竇炎臨床可以分為兩型：（1）慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps，CRSsNP）；（2）慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉（chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps，CRSwNP）。一、癥狀1、主要癥狀：鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕。2、次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。

診斷是以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞、粘性或粘性鼻涕必具其一。二、檢查1、鼻內(nèi)鏡檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉。2、影像學檢查：鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變。

診斷時依據(jù)臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查和（或）鼻竇CT掃描結(jié)果進行。對兒童慢性鼻-鼻竇炎診斷時應嚴格掌握CT掃描的特征。三、病情評估

對患者病情做整體評估的主要目的是為了查找病因和誘發(fā)因素、判斷病變類型、范圍及嚴重程度，并據(jù)此選擇恰當?shù)闹委煼绞剑约皩χ委熜Ч皖A后進行評估。這類評估方法比較多有些也比較復雜，臨床上可結(jié)合評估目的和實際情況采取必要的方法。1、主觀病情評估：采用視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）。按照VAS評分將病情分為（1）：輕度0~3;中度＞3~7；重度＞7~10。若VAS＞5，則表示患者的生活質(zhì)量受到影響。也可采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（sino-nasaloutcometest-20，SNOT-20）量表。013264510789無困擾能想到的最嚴重的困擾圖1視覺模擬量表（VAS，0~10分）注：為患者對病情嚴重程度的主觀評價。在評價整體嚴重程度時，要求患者根據(jù)問題在VAS標尺上標出。鼻竇系統(tǒng)左側(cè)右側(cè)上頜竇

前組篩竇

后組篩竇

蝶竇

額竇

竇口鼻道復合體

每側(cè)總分

評分標準：①鼻竇：0=無異常，1=部分很渾濁，2=全部渾濁；②竇口鼻道復合體；0=無阻塞，2=阻塞；③每側(cè)0~12，總分0~24

圖2鼻竇Lund-Mackay評估表

特征側(cè)別基線3個月6個月1年息肉左

右

水腫左

右

鼻漏左

右

瘢痕左

右

結(jié)痂左

右

總分

評分標準：①息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴重；③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=粘稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)效果評定）；⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術(shù)效果評定）；⑥每側(cè)0~10，總分0~20圖3鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評估表2、客觀病情評估：常用方法有：（1）對鼻腔和鼻竇解剖學變異的評價。（2）對感染和變應性因素的評價。（3）對伴發(fā)疾病與慢性鼻-鼻竇炎相互關(guān)聯(lián)的評價。2、客觀病情評估：常用方法有：（4）對病變范圍的評價：是評估病情嚴重程度的一項重要內(nèi)容，主要根據(jù)鼻竇CT掃描來評定，推薦使用Lund-Mackay評分法（圖2）。-?？跇藴?（1997）中的CRSsNP（I型）和CRSwNP（II型和III型）也可以作為對慢性鼻-