宮頸疾病知識講座課件

一宮頸炎癥

1急性宮頸炎

2慢性宮頸炎

二宮頸上皮內(nèi)瘤變

1急性宮頸炎急性宮頸炎癥是常見的女性下生殖道炎癥,正常情況下,宮頸具有多重防疫功能,包括黏膜免疫,體液免疫及細(xì)胞免疫,是阻止下生殖道病原體進(jìn)入上生殖道的重要防線,但宮頸也容易受性交,分娩,以及宮腔操作的損傷,且宮頸管單層柱狀上皮抗感染能力較差,容易發(fā)生感染.宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管粘膜炎癥.因?qū)m頸陰道部鱗狀上皮與陰道鱗狀上皮相延續(xù),陰道炎癥可引起宮頸陰道部炎癥.臨床多見的宮頸炎是宮頸管黏膜炎,若宮頸管黏膜炎癥得不到及時徹底治療,可引起上生殖道炎癥.【病因及病原體】

性傳播疾病病原體:淋病奈瑟菌以及沙眼衣原體,主要見于性傳播疾病的高危人群,

內(nèi)源性病原體:部分宮頸炎的病原體與細(xì)菌性陰道病生殖支原體感染有關(guān),但部分患者的病原體不清楚.沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌均感染宮頸管柱狀上皮,沿黏膜面擴(kuò)散引起淺層感染，病變以宮頸管明顯。除宮頸管柱狀上皮外，淋病奈瑟菌還常侵襲尿道移行上皮、尿道旁腺及前庭大腺。

【臨床表現(xiàn)】

大部分患者無癥狀，有癥狀主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感，此外，還可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。婦科檢查見宮頸充血水腫，黏膜外翻，有黏膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，宮頸管黏膜質(zhì)脆，容易引發(fā)出血。若為淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可見尿道口、陰道口黏膜充血、水腫及多量膿性分泌物。

【診斷】

出現(xiàn)兩個特征性體征，顯微鏡檢查陰道分泌物白細(xì)胞增多，即可作出宮頸炎癥的初步診斷。宮頸炎癥診斷后需進(jìn)一步做衣原體及淋病奈瑟菌的檢測。

兩個特征性體征具備一個或兩個同時具備：

于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物。

用棉拭子擦拭宮頸管時容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。

白細(xì)胞檢測，可檢測宮頸管分泌物或陰道分泌物中的白細(xì)胞，后者需排除引起白細(xì)胞增高的陰道炎癥。

病原體檢測，應(yīng)作衣原體以及淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細(xì)菌性陰道病及滴蟲性陰道炎。檢測淋病奈瑟菌常用的方法有：1）分泌物涂片革蘭染色，由于宮頸分泌物的敏感性及特異性差，不推薦用于女性淋病的診斷方法2）淋病奈瑟菌培養(yǎng)，為診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)方法。檢測衣原體常用的方法有：1）衣原體培養(yǎng)，因其方法復(fù)雜，臨床少用。2）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測衣原體抗原為臨床常用的方法。我院用的是快速免疫層析法。3）核酸檢測，要求質(zhì)量控制高，難以做到，但敏感性、特異性較高。

綜合上述病因及病原體、臨床表現(xiàn)及診斷，發(fā)現(xiàn)白帶異常，宮頸有上述表現(xiàn)者，均要求患者做支原體、衣原體檢測及淋病培養(yǎng)是有充分根據(jù)的。

【治療】主要為抗生素藥物治療。有性傳播疾病高危因素的患者，尤其是年輕女性，未獲得病原體檢測結(jié)果即可給予治療，方案為阿奇霉素或多西環(huán)素，連用10～14日。對于獲得病原體者，針對病原體選擇抗生素。2.慢性宮頸炎慢性宮頸炎多由急性宮頸炎轉(zhuǎn)變而來，常因急性宮頸炎治療不徹底，病原體隱藏于宮頸黏膜形成慢性炎癥，此種情況多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。也有的患者無急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎，衛(wèi)生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也易引起慢性宮頸炎。慢性宮頸炎的病原體主要為葡萄球菌、厭氧菌、大腸埃希菌。性傳播疾病的病原體淋病奈瑟菌、沙眼衣眼體為常見病原體。

【病理】

1）宮頸糜爛宮頸糜爛是慢性宮頸炎最常見的一種病理改變，宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)稱為宮頸糜爛。宮頸糜爛根據(jù)深淺程度分為3型：單純型顆粒型乳突型。根據(jù)糜爛面積大小分為3度：輕度也稱I度，指糜爛面小于宮頸面積的1/3，中度也稱II度，指糜爛面占整個宮頸面積的1/3-2/3重度也稱III度，指糜爛面占整個宮頸面積的2/3以上。

診斷宮頸糜爛應(yīng)同時表示糜爛的面積和深淺。舉例：診斷為中度糜爛、乳突型。

2）宮頸息肉慢性炎癥長期刺激使宮頸管黏膜增生，子宮有排除異物傾向，使增生的黏膜逐漸自基底部向?qū)m頸外口突出而形成息肉。息肉為一個或多個不等，色紅，呈舌型，直徑一般約1cm，質(zhì)軟而脆，易出血，蒂細(xì)長。根部多附著于宮頸外口，少數(shù)在宮頸管壁。如果炎癥存在，除去息肉后仍可復(fù)發(fā)。

3）宮頸黏膜炎病變局限于宮頸管黏膜及黏膜下組織，宮頸陰道部外觀光滑，宮頸外口可見膿性分泌物，有時宮頸管黏膜增生向外突出，可見宮頸口充血、發(fā)紅。

4)宮頸腺囊腫在宮頸糜爛愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或深入腺管，使腺管口阻塞；腺管周圍的結(jié)締組織增生或疤痕形成，壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻、潴溜形成囊腫，檢查時見宮頸表面突出多個清白色小囊泡，內(nèi)含無色黏液。若囊腫感染，則外觀呈白色或淺黃色小囊泡。

5）宮頸肥大由于慢性炎癥的長期刺激，宮頸組織充血、水腫、腺體和間質(zhì)增生，還可能在腺體深部有黏液潴溜形成囊泡，使宮頸呈不同程度的肥大、硬度增加，但表面多光滑，有時可見到宮頸腺囊腫突出。【臨床表現(xiàn)】

慢性宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多，分泌物呈乳白色黏液狀，有時呈淡黃色膿性，伴息肉形成時可有血性分泌物，或性交后出血。當(dāng)炎癥涉及膀胱下結(jié)締組織時，可出現(xiàn)尿頻、尿急。若炎癥沿宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹墜痛等。宮頸黏膜膿性分泌物不利于精子穿過，可造成不孕。婦科檢查時可見宮頸有不同程度糜爛、肥大、充血、水腫，有時質(zhì)較硬，有時可見息肉、裂傷及宮頸腺囊腫。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)作出慢性宮頸炎的診斷并不困難，但應(yīng)明確病原體。對有性傳播疾病的高危婦女，應(yīng)做淋病奈瑟菌及衣原體、支原體的相關(guān)檢查。由于宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變或早期宮頸癌，從外觀上難以鑒別，需常規(guī)作宮頸刮片、宮頸管吸片，現(xiàn)多采用薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測（TCT），陰道鏡檢查，必要時再做宮頸活組織檢查，以明確診斷、除外惡性病變。

【治療】

慢性宮頸炎除針對病原體治療外，以局部治療為主，包括物理治療、中藥治療、對癥治療。

物理治療包括：陰道理療，腹部理療，盆腔治療光治療儀：治療原理：是根據(jù)正常組織與病變組織對一定波段的光能量照射具有不同選擇性吸收的特性而制造的，它能在較短時間內(nèi)促使病變組織蛋白質(zhì)固化，并產(chǎn)生一系列良性反應(yīng)，促使新的鱗狀上皮細(xì)胞生成，恢復(fù)創(chuàng)面，從而達(dá)到治愈目的。并且還可以使局部血管擴(kuò)張，血流加快，消除靜脈淤血而改善局部血流循環(huán)，加速局部細(xì)胞活動旺盛，代謝過程加強(qiáng)而使細(xì)胞的再生和修復(fù)過程加快。適用于宮頸糜爛、宮頸息肉的治療。二氧化碳激光治療：將受到嚴(yán)格控制的二氧化碳激光束傳導(dǎo)到人體治療部位，主要用于人體組織的氣化，碳化凝固和照射，以達(dá)到治療目的。適用于宮頸糜爛、宮頸息肉和宮頸囊腫的治療。透析療法：治療原理：當(dāng)人體組織受到微波照射，體內(nèi)的機(jī)化分子如水分子在微波的作用下高速翻轉(zhuǎn)，摩擦使組織溫度逐漸上升，因此，會使人體組織產(chǎn)生生物熱效應(yīng)，而獲得醫(yī)療效果，如殺死病原體，破壞病變組織和增生組織。受熱后血管擴(kuò)張而引起血流增加，增加毛細(xì)血管的壓力，增加細(xì)胞膜的滲透性和加快新陳代謝，加速毒素、細(xì)菌排出的速度，使肌肉松弛，消除痙痛和緩解肌肉痙攣。適用于非淋菌性陰道炎、宮頸炎。旋磁光子熱療：采用電熱磁按摩等多種物理療法，從不同角度治療慢性婦科炎癥，真正達(dá)到綜合立方體交叉治療，其中以電熱治療作用明顯。促進(jìn)局部血液、淋巴循環(huán)，加強(qiáng)代謝，增強(qiáng)免疫力，起到消炎、消腫、止痛的作用。適用于慢性盆腔炎和陰道炎。微波理療：微波作用于機(jī)體組織時，引起組織細(xì)胞中離子、水分子和偶極子的高頻振蕩，當(dāng)微波能量低時，產(chǎn)熱低，產(chǎn)增強(qiáng)局部血液循環(huán)，加快局部代謝，增強(qiáng)局部免疫能力，因此能有效改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，消炎止痛。當(dāng)微波能量高時，產(chǎn)熱高，可使蛋白質(zhì)變質(zhì)、凝固、壞死。適用于宮頸糜爛、陰道炎、盆腔炎的治療。

根據(jù)病理類型采用不同的治療方法。1、宮頸糜爛

1）物理治療是最常用的有效治療方法。其原理是以各種物理方法將宮頸糜爛面單純柱狀上皮破壞，使其壞死脫落后為新生的復(fù)層鱗狀上皮覆蓋。創(chuàng)面愈合需3～4周，病變較深者約需6～8周。傳統(tǒng)的治療方法有激光、冷凍、紅外線凝結(jié)及微波等。目前國內(nèi)較為先進(jìn)的物理治療方法有消融術(shù)（BBT）、環(huán)形電切術(shù)（Leep術(shù)），它的治療效果以及副作用方面均優(yōu)于上述物理治療。

2）藥物治療局部藥物治療是用于糜爛面積小和炎癥浸潤較淺的病例。過去局部涂硝酸銀或鉻酸等腐蝕劑的方法，現(xiàn)已少用。目前臨床一般都用愛寶療液治療效果優(yōu)于上述治療.3）手術(shù)治療對糜爛面較深、較廣或累及宮頸管者可考慮做宮頸錐切術(shù)?，F(xiàn)臨床多采用環(huán)形電切術(shù)（Leep術(shù)），效果較好。

2、宮頸息肉行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除息肉送病理組織學(xué)檢查。

3、宮頸管黏膜炎該處炎癥局部用藥療效差，需行全身治療。根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)抗感染藥物。

4、宮頸腺囊腫對小的宮頸腺囊腫，無任何臨床癥狀可不予處理；若囊腫大，或合并感染，可用微波治療或采用激光治療。二宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25-35歲的婦女，CIN具有兩種不同的結(jié)局：一是病變自然消退，很少發(fā)展為浸潤癌；二是病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤癌?！静∫颉?/p>

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CIN與性活躍、HPV 感染、性生活過早（小于16歲）、吸煙、性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下、口服避孕藥和免疫抑制有關(guān)。

人乳頭瘤病毒感染

接近90%的CIN有人乳頭瘤病毒（HPV）感染，約20%有性生活婦女感染HPV，當(dāng)HPV感染持續(xù)存在時，在吸煙、使用避孕藥、性傳播疾病等因素作用下，可誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。

【病理學(xué)診斷和分級】

宮頸上皮內(nèi)瘤病變分為3級：Ⅰ級：輕度不典型增生Ⅱ級：中度不典型增生Ⅲ級：重度不典型增生和原位癌?！九R床表現(xiàn)】

無特殊癥狀，偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮?；?qū)m頸柱狀上皮異位表現(xiàn)，未見明顯病灶?！驹\斷】

1宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為最簡單的宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的輔助檢查方法，可發(fā)現(xiàn)早期病變，但有一定的漏診率和誤診率，炎癥也可導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮不典型改變，應(yīng)抗感染治療3～6個月后重復(fù)檢查，婚后或有性生活婦女均應(yīng)常規(guī)做宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，并每1～3年定期復(fù)查。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的報(bào)告形式，過去國內(nèi)常采用巴氏五級分類法，巴氏分類法簡單，且各級之間的區(qū)別無嚴(yán)格客觀標(biāo)準(zhǔn)，不能很好的反應(yīng)癌前病變，約有20%的假陰性率，目前國外普遍采用TBS分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)較好的結(jié)合細(xì)胞學(xué)、組織病理與臨床處理方案，國內(nèi)已廣泛使用。我院采用TCT檢查篩查。2陰道鏡檢查

3宮頸活組織檢查為確診宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法，任何肉眼可見的病灶均可做單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢，或無明顯病變，可選擇在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)處活檢，或在碘試驗(yàn)不染色區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率。

4高危型HPV-DNA檢測TBS細(xì)胞學(xué)分類為不典型鱗狀細(xì)