休克病人的護理

休克的護理講課人：張瑜本文檔共34頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\12點57分1休克的定義及分類2病理生理特點3臨床表現(xiàn)4治療原則CONTENTS5休克的護理目錄本文檔共34頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\12點57分休克的定義及原因01本文檔共34頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\12點57分01休克的定義

指機體受到外在或內(nèi)在有害因素，如大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等強烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝機能障礙，有效循環(huán)血容量銳減，組織器官的氧合血灌注不足，缺氧代謝逐漸增加，以末梢循環(huán)障礙、細(xì)胞受損為特點的病理綜合征。休克本文檔共34頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\12點57分休克的病因分類大量出血、失水、失血漿細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體等感染撕裂傷、擠壓傷、爆炸傷引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷對某些藥物或生物制品（血漿）發(fā)生過敏反應(yīng)020406創(chuàng)傷過敏神經(jīng)源性因素010305血容量不足感染心源性因素常繼發(fā)于急性心肌梗死、心包填塞、嚴(yán)重血氣胸、心肌病、嚴(yán)重心律失常由于劇烈疼痛、過度緊張、過度刺激、麻醉、鎮(zhèn)靜、降壓類藥物使用過量，引起反射性周圍血管擴張，有效血容量相對減少本文檔共34頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\12點57分失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性

休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類本文檔共34頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\12點57分

按血流動力學(xué)特點分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克本文檔共34頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\12點57分休克的病理生理特點02本文檔共34頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\12點57分休克的病理生理特點010203休克的代償期/微循環(huán)缺血期/缺血性缺氧期休克的進展期/微循環(huán)淤血期/淤血性缺氧期休克的難治期/微循環(huán)衰竭期/DIC期以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：各種類型休克的基本發(fā)病環(huán)節(jié)：微循環(huán)血液灌流障礙本文檔共34頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\12點57分微循環(huán)

是指微靜脈與微動脈之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。微循環(huán)本文檔共34頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\12點57分休克早期微循環(huán)缺血期此期微循環(huán)變化的特點是缺血組織灌流狀態(tài)：少灌少流，灌少于流，組織缺血、缺氧本文檔共34頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\12點57分CAsCAsCAsCAsCAsα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shockAngⅡETTXA2白三烯休克早期微循環(huán)改變機制本文檔共34頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\12點57分休克早期主要臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮心率加快心肌收縮力加強致休克的病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌腹腔內(nèi)臟缺血汗腺分泌增加皮膚缺血脈搏細(xì)速、脈壓減少煩躁不安四肢冰冷面色蒼白出汗尿量減少本文檔共34頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\12點57分休克中期微循環(huán)淤血期此期微循環(huán)變化的特點是淤血組織灌流狀態(tài)：灌多流少，灌大于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧本文檔共34頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\12點57分休克中期微循環(huán)改變機制01酸中毒缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應(yīng)性降低。02局部舒血管代謝產(chǎn)物增多如肥大細(xì)胞釋放組胺增多，血管內(nèi)皮受損致肌肽類物質(zhì)生成增加，ATP的分解產(chǎn)物腺苷增多等03血液流變學(xué)發(fā)生變化血流速度明顯降低，白細(xì)胞滾動、貼壁、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，并嵌塞于毛細(xì)血管內(nèi)，使血流受阻。03內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素與血液中的白細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致多肽類物質(zhì)生成增多，血管擴張本文檔共34頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\12點57分休克中期主要臨床表現(xiàn)毛細(xì)血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴張回心血量↓淤血血細(xì)胞粘附腎淤血心輸出量↓腎血流量↓動脈血壓↓腦缺血神志淡漠昏迷少尿無尿皮膚紫紺出現(xiàn)花斑本文檔共34頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\12點57分休克晚期微循環(huán)衰竭期此期微循環(huán)變化的特點是微血栓形成組織灌流狀態(tài)：不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供本文檔共34頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\12點57分休克晚期微循環(huán)改變機制01微血管麻痹性擴張微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應(yīng)性消失02DIC形成

血液流變學(xué)的改變凝血系統(tǒng)的激活大面積燒傷造成紅細(xì)胞破壞TXA2-PGI2平衡失調(diào)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降內(nèi)毒素和（或）細(xì)菌入血血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒血液高凝血液流速減慢嚴(yán)重的后果：多器官功能障礙甚至死亡。本文檔共34頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\12點57分休克晚期主要臨床表現(xiàn)1.循環(huán)衰竭進行性頑固性低血壓，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷2.并發(fā)DIC出現(xiàn)出血、貧血、皮下瘀斑。3.重要器官功能障礙或衰竭多器官功能衰竭本文檔共34頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\12點57分休克的治療原則03本文檔共34頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\12點57分休克的治療原則（一）一般緊急措施積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）；保持呼吸道通暢采取休克臥位保暖，加蓋棉被盡快建立靜脈補液通道本文檔共34頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\12點57分休克的治療原則（二）補充血容量動脈血壓接近正常，脈壓差＞30mmHg尿量＞30ml/h中心靜脈壓上升到12cmH20（過高時考慮輸液過多或心功能不全）微循環(huán)好轉(zhuǎn)，如唇色紅、肢端溫暖、脈搏有力等擴容開始時常用等滲鹽水或平衡鹽液（堿中毒時勿用平衡液），隨后選用膠體液血容量補足的依據(jù)本文檔共34頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\12點57分休克的治療原則（三）治療原發(fā)病

盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量的同時，應(yīng)盡早去除引起休克的病因，如大出血的控制、消化道穿孔的修補，壞死腸切除等。（四）糾正酸堿平衡失調(diào)

休克病人的酸堿平衡失調(diào)可能為代謝性或呼吸性或為混合性，大多為酸中毒，也有20%以上為堿中毒，所以必須根據(jù)血氣分析來正確判斷和處理本文檔共34頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\12點57分休克的治療原則（五）運用血管活性藥物血管收縮劑血管擴張劑強心藥去甲腎上腺素間羥胺多巴胺多巴酚丁胺異丙腎上腺素酚妥拉明阿托品硝普鈉山莨菪堿東莨菪堿西地蘭多巴胺多巴酚丁胺本文檔共34頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\12點57分休克的治療原則（六）治療DIC改善微循環(huán)阻斷α-受體興奮作用，使血管擴張，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)保護細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂增強心肌收縮力，增加心排血量增進線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)為葡萄糖，減輕酸中毒對明確診斷的DIC，可用肝素抗凝，有時還使用抗纖溶藥物如氨甲苯酸、氨基乙酸，抗血小板黏附和聚集的阿司匹林、低分子右旋糖酐（七）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用本文檔共34頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\12點57分休克的治療原則（八）營養(yǎng)支持

對休克的病人進行合理的營養(yǎng)支持有助于保護胃腸粘膜完整性、提高免疫功能、促進傷口愈合和減少膿毒血癥的發(fā)生。本文檔共34頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\12點57分休克病人的護理04本文檔共34頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\12點57分一、病情觀察意識方面皮膚色澤肢端溫度脈搏與血壓呼吸體溫脈搏改變往往先于血壓的改變，在休克早期，脈搏加快，收縮壓可能在正常范圍，所以將血壓和脈搏結(jié)合起來即休克指數(shù)（脈搏/收縮壓，正常為為休克，＞2.0嚴(yán)重休克）來觀察休克呼吸增速、變淺、不規(guī)則，為病情惡化；保持呼吸道通暢，吸氧濃度40%-50%高濃度吸氧觀察面頰、口唇和甲床的顏色，由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白是休克的重要體征，微循環(huán)血流減少；口唇或甲床顏色出現(xiàn)發(fā)紺表面微循環(huán)血流不足或有淤滯；暖休克皮膚溫暖而潮紅；胸前或腹壁有出血點、瘀血斑、傷口滲血，提示DIC體溫大多偏低，但感染性休克時可有高熱；體溫每四小時監(jiān)測一次，低溫時給予保暖，高熱時物理降溫當(dāng)中樞細(xì)胞輕度缺氧時，表現(xiàn)為煩躁不安或興奮；隨著休克程度的加重，由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷本文檔共34頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\12點57分一、病情觀察尿量瞳孔傷口引流管護理特別護理記錄休克時腎血流量減少，腎小球濾過量也少，固尿量減少；休克時每一小時進行尿量監(jiān)測傷口繼發(fā)性出血、大量滲血、化膿感染等有直接關(guān)系觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量如雙側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失說明腦組織缺氧嚴(yán)重，病人瀕于死亡記錄病情變化及液體出入量本文檔共34頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\12點57分二、監(jiān)測要點01臨床觀察主要是一看二聽三摸四測02循環(huán)功能監(jiān)測心電圖監(jiān)測、動脈壓監(jiān)測、CO監(jiān)測、CVP監(jiān)測、肺動脈楔壓、呼吸功能監(jiān)測本文檔共34頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\12點57分三、休克的輸液護理1.建立靜脈通道及早建立至少兩條靜脈輸液通路，留置針選用至少18G甚至16G2.輸血輸液的原則輸血、輸液量常常比估計丟失量要多3-4倍。3.合理調(diào)整輸液速度補液太少、太慢不能糾正休克；補液過多、過快，則可引起心力衰竭，因此輸液速度必須掌握。4.其他注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。本文檔共34頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\12點57分三、休克的輸液護理中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3-