冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病01流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷危險(xiǎn)因素與誘因檢查治療目錄0305020406基本信息冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱(chēng)為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類(lèi)型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。流行病學(xué)流行病學(xué)1987年～1993年我國(guó)多省市35～64歲人群調(diào)查（中國(guó)MONICA）發(fā)現(xiàn)，最高發(fā)病率為108.7/10萬(wàn)（山東青島），最低為3.3/10萬(wàn)（安徽滁州），有較顯著的地區(qū)差異，北方省市普遍高于南方省市。冠心病的患病率城市為1.59%，農(nóng)村為0.48%，合計(jì)為0.77%，呈上升趨勢(shì)。冠心病在美國(guó)和許多發(fā)達(dá)國(guó)家排在死亡原因的第一位。然而，美國(guó)從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，出現(xiàn)冠心病死亡率下降趨勢(shì)。得益于60-80年代美國(guó)所進(jìn)行的降低冠心病危險(xiǎn)因素的努力，主要是控制危險(xiǎn)因素和改進(jìn)心肌梗死的治療。2009年中國(guó)城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬(wàn)，農(nóng)村為71.27/10萬(wàn)，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。危險(xiǎn)因素與誘因危險(xiǎn)因素與誘因冠心病的危險(xiǎn)因素包括可改變的危險(xiǎn)因素和不可改變的危險(xiǎn)因素。了解并干預(yù)危險(xiǎn)因素有助于冠心病的防治?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高、高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門(mén)螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱(chēng)變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，痛閾逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛的分級(jí)：國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。檢查檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱(chēng)陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對(duì)于安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過(guò)心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽(yáng)性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱(chēng)Holter。診斷診斷冠心病的診斷主要依賴(lài)典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。治療治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類(lèi)），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類(lèi)調(diào)脂藥）；③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對(duì)同一病人來(lái)說(shuō)，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。1.藥物治療目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，并減少冠心病死亡。規(guī)范藥物治療可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的發(fā)生，并改善患者的臨床癥狀。而對(duì)于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞的病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，血管再建治療可進(jìn)一步降低患者的死亡率。（1）硝酸酯類(lèi)藥物本類(lèi)藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏