合理應(yīng)用機(jī)械通氣氧療治療COPD呼吸衰竭武漢65

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肺科復(fù)旦大學(xué)呼吸病研究所

鈕善福合理應(yīng)用面罩

機(jī)械通氣氧療治療COPD呼吸衰竭本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分內(nèi)容提要據(jù)阻塞性肺病呼衰緩解期缺氧（I）和伴高碳酸血癥（III），及其在急性發(fā)作失代償呼衰的病理生理的特點(diǎn)，進(jìn)行合理機(jī)械通氣（PSV+PCV+PEEP）氧療面罩MV可避免或減少人工氣道MV及其并發(fā)癥本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD的病理生理本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD呼衰換氣特點(diǎn)COPD缺氧原因RawVA/QA失調(diào)缺氧＋低FiO2DLCOCOPD肺實(shí)變、不張或肺泡萎縮，PAP、Qs/QT缺氧+較高FiO2本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD的力學(xué)特點(diǎn)Raw,呼氣作功FRC/TLC>67%，增加吸氣克服胸廓彈性阻力作功出現(xiàn)PEEPiVD/VT，VA＝VE(1-VD/VT)壓力－容積曲線特點(diǎn)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分PEEPiCOPD患者氣道阻力，肺彈性，呼氣不完全，F(xiàn)RG致使肺彈性回縮，肺泡壓上升，產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。COPD患者自發(fā)呼吸時(shí)，吸氣開(kāi)始收縮，首先要克服呼氣末肺彈性回縮力做工，產(chǎn)生一定負(fù)壓抵消PEEPi方能產(chǎn)生觸發(fā)負(fù)壓。PEEPi增加機(jī)械通氣者呼吸肌做工，過(guò)高PEEPi會(huì)促使呼吸肌疲勞，停機(jī)困難，COPD緩解期，PEEPi為2.41.6cmH2O，發(fā)作期4－8.9cmH2O，X7.13cmH2O本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD的PEEPi產(chǎn)生因素氣道動(dòng)態(tài)陷閉氣道狹窄，分泌物增多用力呼吸淺快呼吸本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分機(jī)械通氣病人PEEPi的發(fā)生率和壓力范圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（％）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1（100）11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導(dǎo)致急性呼吸衰竭者本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分PEEP的作用擴(kuò)張陷閉氣道，降低PEEPi

減少吸氣肌負(fù)荷作功利MV同步

Ti↓，Ti/Ttot↓

擴(kuò)張萎陷氣道和肺泡，利分泌物排出氣體分布均勻，改善VA/QA比例失調(diào)，QA/QT↓PaO2↑SaO2↑

增加肺泡壓、食道壓，中心靜脈壓，低血容量患者，心輸出量↓，血壓↓，中心靜脈SaO2↓,動(dòng)靜脈血氧飽和度差↑本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分PEEP對(duì)動(dòng)脈血?dú)夂头至鞯挠绊懟A(chǔ)值3cmH2O7cmH2OpH7.4330.0377.4750.023

*7.4630.039PaCO2mmHg42.34.839.73.839.95.0PaO2mmHg90.640.895.842.3

*94.637.8SaO2%95.52.596.42.4

*96.32.4Qs/Qt16.410.113.39.1

*12.58.9

*

*P<0.05本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分PEEP對(duì)混合靜脈血?dú)獾挠绊懟A(chǔ)值3cmH2O7cmH2OpH7.3980.0357.4240.0367.4150.046PvCO2mmHg47.04.344.94.644.03.9PvO2mmHg39.55.3539.14.2

37.94.9

*SvO2%72.16.973.65.0

71.26.3

*P<0.05本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響基礎(chǔ)值3cmH2O7cmH2O平均動(dòng)脈壓mmHg76.311.772.49..571.610.15*平均肺動(dòng)脈壓mmHg24.44.425.13.125.37.6右房壓mmHg9.44.89.53.58.12.8肺動(dòng)脈嵌壓mmHg8.14.59.33.19.33.2外周血管阻力dyne.S.cm-5140746013204101233251肺血管阻力dyne.S.cm-5510150529146501130心率次/分94.217.794.419.297.920.5心臟指數(shù)L/min.m22.630.582.630.702.740.63

*P<0.05本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分選擇適宜的PEEP

肺泡容積隨PEEP增高而增加，但肺泡內(nèi)壓>10cmH2O，肺泡擴(kuò)張逐減少，胸腔壓力升高，>15cmH2O則肺泡擴(kuò)張進(jìn)入平坦段，而胸腔壓力明顯增加。PEEP5cmH2O，不影響血流動(dòng)力學(xué)。PEEP為PEEPi50~85%PEEP達(dá)PaO2和SaO2最高，不影響心輸出量，即供氧量DO2

最高本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD壓力－V曲線本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD呼吸形態(tài)（代償）Raw、較低吸入流量P－V特點(diǎn)較大VT緩解期慢而深呼吸VD/VT,VA

,本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD呼衰緩解期

（缺O(jiān)2，無(wú)CO2潴留）RawVA/QA失調(diào)缺氧DLCO周?chē)椭袠谢瘜W(xué)感受器對(duì)缺O(jiān)2和CO2敏感性反應(yīng)性，致通氣代償。PaO2<60mmHg，PaCO2<45mmHg，pH>7.35本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD呼衰緩解期

（缺O(jiān)2，有CO2潴留）RawVA/QA失調(diào)

DLCO

PaO2

PAP、Qs/QTFRC/TLC>67%WVD/VTVA營(yíng)養(yǎng)，呼吸肌疲勞感受器對(duì)缺O(jiān)2和CO2敏感性反應(yīng)性，致通氣失代償。PaO2<55mmHg，PaCO2>45-55mmHg，pH<7.35本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD急性呼衰Raw，F(xiàn)RC/TLC，W，吸肌疲勞VA/QA失調(diào)加重，DLCOPAP、Qs/QT呼吸中樞對(duì)缺O(jiān)2和CO2潴留的敏感性 反應(yīng)性P0.1,淺快呼吸

VD/VT，VA，PaCO2，PaO2PH本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD的呼衰類型Raw↑、VA/QA失調(diào)DLCO↓PAP↑、QS/QT↑I型II型Raw↑FRC/TLC>67％PEEPi↑VD↑、VD/VT>0.6、VA↓、PACO2↑、PAO2↓、pH↓PaO2↓、VA代償W↑、呼吸肌疲勞、VT↓III本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD機(jī)械通氣模式（一）控制通氣CV（VCV、PCV）

自主輔助通氣（ASV）控制通氣CV＋自主輔助通氣（ASV）符合呼吸生理肺底部肺泡擴(kuò)張，VA，改善VA/QA良好人機(jī)配合、減少呼吸肌作功和緩解疲勞PSV的PI比IPPV（CV）的PI低8cmH2O,肺損傷和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響減少通氣過(guò)度或不足（減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑應(yīng)用）自主輔助控制通氣模式：PSV＋SIMV＋PEEP本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD機(jī)械通氣模式（二）

控制通氣（CV）無(wú)自主呼吸或呼吸微弱嚴(yán)重呼吸肌疲勞CV失去自主呼吸代償（對(duì)VA/QA和血流動(dòng)力學(xué)影響）易通氣過(guò)度或不足抑制分泌物咳出、增加反復(fù)感染機(jī)率呼吸機(jī)依賴本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分SassoonAJRCCM2004;170:626CMVvs.AMV（壓力通氣），對(duì)膈肌功能影響的比較CMV、AMV及對(duì)照組各6只兔子，CMV和AMV組通氣3天等容收縮力AMV下降14%，CMV下降48%，p＜0.01肌力輸出峰值A(chǔ)MV下降20%，CMV下降41%，p＜0.05肌肉萎縮因子(MAF)-box基因CMV組過(guò)度表達(dá)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分觸發(fā)靈敏度呼吸機(jī)壓力流量傳感器靈敏度不斷提高。流量自動(dòng)追蹤(autotrack)觸發(fā)BiPAP有漏氣補(bǔ)償,易及時(shí)達(dá)到預(yù)置的壓力,有利于吸氣向呼氣切換.本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分HessRC2005:50:166本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分機(jī)械通氣連接的密閉性呼吸機(jī)與呼吸系統(tǒng)必須密閉建立氣道口與肺泡壓力差確保良好同步和有效的通氣換氣。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分鼻罩機(jī)械通氣保留加溫加濕，慮過(guò)防御功能能配合，學(xué)會(huì)閉嘴鼻呼吸者死腔小手拇指在鼻兩側(cè)壓罩，剛不漏氣，固定關(guān)節(jié)觀察胸腹幅度，同步性，峰壓，VT比口鼻面罩易耐受白天鼻罩，晚睡用口鼻面罩本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分口鼻面罩機(jī)械通氣配合或張口呼吸者（不配合，睡眠）兩手拇指和食指在鼻和唇裂兩側(cè)壓罩，剛不漏氣作頭帶固定先縮唇腹式呼，后作鼻吸氣觀察胸腹幅度，同步性，峰壓，VT，穩(wěn)定30‘抽血?dú)獗O(jiān)聽(tīng)呼吸音，觀察腹脹變化，吞咽動(dòng)作不配合，昏迷者插胃管（鼻飼，減壓）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分硅膠面膜通氣面罩特點(diǎn)

適合國(guó)人面型、死腔小硅膠優(yōu)良的組織相容性面膜與顏面、鼻部的軟性吻合頭套采用三點(diǎn)固定，拉力均勻密閉性好，３０ｃｍＨ２O不漏氣長(zhǎng)期使用很少損傷皮膚，依從性好面罩蓋上設(shè)有輸氧、測(cè)壓孔及胃管小腸管通道（鼻飼、減壓）使用方便、有效、價(jià)格為進(jìn)口的１/９本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分纖支鏡吸痰通氣面罩本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分纖支鏡吸痰通氣面罩本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩機(jī)械通氣（一）壓力流量傳感器性能呼吸流速實(shí)時(shí)跟蹤圖形觸發(fā)（Auto－Trak）具漏氣補(bǔ)償，可達(dá)預(yù)設(shè)IPAP（Bi－PAP）依從性面罩的密閉性（30cmH2O）舒適性硅膠面膜，半固態(tài)面罩同步性比人工氣道阻力小數(shù)十倍PEEP改善換氣功能，PaO2，SaO2Bi－PAP（PSV＋PEEP）機(jī)輕巧，宜早期應(yīng)用

（空氣PaO2<60mmHg，PaCO2>45－50mmHg，吸氧流量>5L/min）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩機(jī)械通氣（二）維持呼吸道防御功能和自主咳痰能力人工氣道MV并發(fā)癥（分泌物阻塞氣道，反復(fù)呼吸道感染。）縮短MV和住院時(shí)間，省人力，物力和財(cái)力鼻胃、小腸管，減壓排氣，鼻飼營(yíng)養(yǎng)。為搶救，預(yù)防和康復(fù)創(chuàng)造條件。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分鼻罩機(jī)械通氣本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分通過(guò)呼吸面罩蓋上的胃管通道對(duì)病人進(jìn)行胃減壓或鼻飼本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分胃管小腸管面罩機(jī)械通氣本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩通氣前后動(dòng)脈血?dú)獾淖兓馇昂?h后2h后24hpH7.259

0.0587.341

0.0457.371

0.067.373

0.045PaCO2（mmHg）77.625

10.9564.725

9.37560.225

8.5558.05

10.2PaO2（mmHg）80.025

28.6580.025

29.32583.7

21.97591.425

27.075本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分呼吸衰竭治療的歷史回顧

時(shí)間肺心病呼吸衰竭死亡率60~80年代氣管切開(kāi)65%“七五”期間鼻插管+MV25%“八五”期間面罩+MV21%1999~2000硅膠面膜面罩8.2－9.1%本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩通氣的應(yīng)用范圍

預(yù)防呼吸衰竭，胸部和上腹部手術(shù)的患者有肺功能差，高齡，肥胖，可術(shù)前適應(yīng)，術(shù)后支持，避免呼衰發(fā)生?？祻?fù)治療,COPD等緩解期患者，神經(jīng)肌肉疾病，睡眠呼吸暫停等。治療COPD急性呼吸衰竭。撤離人工氣道進(jìn)行序貫性面罩機(jī)械通氣。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩機(jī)械通氣并發(fā)癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換

VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、

不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩機(jī)械通氣操作順序(一)

帶上面罩，接上呼吸機(jī)１．戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-10L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。２．開(kāi)Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至10cmH2O，PEEP2cmH2O。３．將呼吸機(jī)管道接上面罩。４．調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩機(jī)械通氣操作順序(二)

調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從10cmH2O逐上升2cmH2O，至患者的適宜壓力（潮氣量），和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動(dòng)消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。COPD和哮喘3-5cmH2O２．調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。３．監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。４．加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分５．重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）。６．搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。７．訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。８．病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。９．訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。１０．慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命）。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分注意事項(xiàng)

(一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無(wú)漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩，此時(shí)Bi-PAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)。患者氣流太大，透不過(guò)氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過(guò)大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲(chǔ)霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（2激動(dòng)劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機(jī)前，最好只用簡(jiǎn)易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。從中了解其呼吸病理生理，來(lái)預(yù)置呼吸機(jī)通氣模式和各種參數(shù)（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。換上呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)患者呼吸循環(huán)情況，逐調(diào)節(jié)參數(shù)。直至患者無(wú)輔助呼吸肌活動(dòng)、胸腹呼吸協(xié)調(diào)、呼吸頻率、節(jié)律和脈率血壓平穩(wěn)。設(shè)定的PSV、PEEP和FiO2的條件下，VT、f和PSaO2（90-95%）無(wú)大變化，20分鐘后，測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，再?jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。以后隨病情變化而定，這樣才能做到個(gè)體化的有效機(jī)械通氣。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分人工機(jī)械通氣（氣管插管，氣管切開(kāi)）

IPAP>30cmH2O（健康者吸氣至TLC的PA為30-35cmH2O

頭面部畸形，外傷打嗝、惡心、嘔吐、胃腸嚴(yán)重脹氣（腸梗阻）神志障礙、不合作，治療無(wú)效者（相對(duì)）大量分泌物無(wú)力咳出（相對(duì)）（無(wú)創(chuàng)輔助吸呼咳痰器）伴神經(jīng)肌肉疾病，反復(fù)吸入性肺炎需長(zhǎng)期機(jī)械通氣（氣切）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩序貫機(jī)械通氣急性呼衰誘因基本控制生命體癥穩(wěn)定白蛋白>35g/L，無(wú)電解質(zhì)混亂具有效的咳痰能力利早期撤離人工氣道，減少或免撤機(jī)失敗減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡率本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD呼衰機(jī)械通氣的原則符合病程不同階段的病理生理，個(gè)體化處理避免動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣的MV，致呼吸肌和膈肌處于不利機(jī)械力學(xué)位置對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響肺損傷本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD患者的PSV、PCV和f調(diào)節(jié)據(jù)Raw，CL和VA需求調(diào)節(jié)PSV從101520<30cmH2O監(jiān)測(cè)VT，胸腹幅度，f和VE明顯輔助呼吸肌活動(dòng)，PSV偏小自主呼吸存在，不會(huì)有明顯VA過(guò)度通氣監(jiān)測(cè)pH7.35－7.45－<7.48一般1/2-2h（4h）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分參數(shù)設(shè)置建議目標(biāo)潮氣量（TargetVt)7-8ml/kg常規(guī)壓力滴定IPAPmin=所滴定的IPAPIPAPmax=IPAPmin+4或6cmH2O注意20-25cmH2O時(shí)的較高壓部分肥胖病人IPAPmax可達(dá)25-30cmH2O本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分機(jī)械通氣改善通氣功能MV目的VE、VA、PACO2（PaCO2）、pHVE＝VT×fVA＝VE×（1－VD/VT）＝（VT×f）×（1－VD/VT）VD/VT＝（PACO2－PECO2）/PACO2

（0.28-0.45，>0.6MV）PECO2＝FECO2×（PB－47）PACO2＝VCO2/VA×0.863VA與VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相關(guān)MV充分呼氣時(shí)間，免肺過(guò)度充氣本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分VA與PACO2曲線本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD患者的PEEPi的調(diào)節(jié)COPD急性發(fā)作的PEEPi4-8.9cmH2O，X7cmH2OPEEP<75%PEEPiPEEP3-5cmH2OPEEP>7或8cmH2O，PaO2

，CI，BPDO2，影響組織氧供。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分改善COPD呼衰氧合功能PEEP3-5cmH2O（改善換氣）VIO22-5L/min

FiO2<35%或>50%維持CO，DO2控制出入液量，利尿劑PaO2>60-80mmHgPsaO2>90-95%本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD患者機(jī)械通氣免肺泡動(dòng)態(tài)性充氣PSV（15-30)＋PEEP（3-5cmH2O）PSV＋PEEP＋呼吸興奮劑（SAS）PSV＋PCV（SIMV）

＋

PEEP（3-5cmH2O）

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD患者機(jī)械通氣的吸入療法

2激動(dòng)劑膽堿能阻止劑（MDI儲(chǔ)霧器）或霧化吸入MV＋糖皮質(zhì)激素祛痰劑霧化吸入

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分面罩機(jī)械通氣使用時(shí)間急性期與人工氣道相同，24h應(yīng)用人工氣道拔除，即換面罩MV（24h）撤機(jī)，白天間斷，整晚使用II呼衰緩解期，整晚使用，白天間斷。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD急性失代償III型呼衰MV前緩解期O2CO2

PaCO2pHAB意識(shí)障礙敏感性（mmHg）無(wú)CO2潴留好<70－80顯著稍顯著

CO2潴留差<70－120較明顯較明顯（180）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD急性失代償III型呼衰MV前緩解期IPAPpHPaCO2AB、BE電介質(zhì)

（mmHg）無(wú)CO2潴留<20正常正常正常變化小

CO2潴留18-25<30正?；?lt;7.48>50-65

變化大本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分慢性呼吸衰竭PaO2<50－55mmHgPaO2<55mmHg伴PaCO2>45－50mmHg睡眠時(shí)應(yīng)予以口鼻面罩輔助機(jī)械通氣氧療，提高睡眠質(zhì)量↓高血壓，肺動(dòng)脈壓、心肌損害、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分重視睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

（健康者）NREM

大腦皮層行為調(diào)節(jié)功能幾乎喪失中樞及外周化學(xué)感受器對(duì)低O2、高CO2敏感性↓，對(duì)呼吸阻力負(fù)荷增加代償↓，VT↓、f↓、VE↓(↓20%)、VD/VT↑PaO2↓4-8mmHg、PaCO2↑4-6mmHgREMVE↓↓、節(jié)律不規(guī)則、f、VT、血?dú)獠▌?dòng)較大本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分COPD睡眠監(jiān)測(cè)REMVE↓35.5-39%。VT↓、VD↑PaO2↓、SaO2↓、PaCO2↑（10mmHg）伴CO2潴留

SaO2<60%PaCO2更高

Cheyne－Stokes呼吸睡眠效率差、入睡延緩、醒覺(jué)周期頻繁本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分PaO2從56mmHg降至43mmHgPAH從37mmHg升至55mmHgSaO2與PAH呈負(fù)相關(guān)SaO2<60%，RBC生成素↑PaO2↓、PaCO2↑、肺血管收縮、內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能失調(diào)和肺血管重建致肺心病COPD睡眠監(jiān)測(cè)（REM）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHSPSG示呼吸暫停及低通氣>30次/7h或AHI>5次/hOSAHS的PAH發(fā)生率為17-42%OSAHS＋COPD的PAH發(fā)生率為60-70%OSAHS發(fā)生心衰↑2.38倍心衰患者OSAHS發(fā)生率為37%、44－60%本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分CPAP治療OSAHS中斷SAS導(dǎo)致反復(fù)缺O(jiān)2再灌注損傷免胸腔負(fù)壓過(guò)度增加對(duì)心臟的損害降低交感神經(jīng)興奮、恢復(fù)動(dòng)脈壓力感受器靈敏度，增加心率變異度和迷走神經(jīng)張力降低氧化應(yīng)激、降低內(nèi)皮源性縮血管因子分泌，增加內(nèi)皮源性NO，改善內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張功能降低白天、晚上BPBi-PAP治療COPD＋OSAHS的II型呼衰本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分家庭NPPV與LTOT治療COPDII呼衰（2年）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）FVC（L）FEV1(L）前后前后前后前后NPPV(20例)16-20/2-4cmH2O59.2±2.849.5±2.255±460.8±4.71.38±0.511.30±0.160.59±1.110.58±0.14LTOT（20例）2L/min58.8±1.961.5±2.354±452.8±2.41.34±0.121.18±0.120.58±0.060.46±0.06P>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.05>0.05<0.05向平超等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：746-750本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分家庭NPPV與LTOT治療COPDII呼衰（2年）6MWD（m）mPAP（mmHg）住院次數(shù)（次/年）前后前后前后NPPV>8h161±38213±4535.8±3.130.3±2.23.7±0.51.4±0.4LTOT158±35127±2335.5±2.236.4±2.33.6±0.53.9±0.3P>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01NPPV的呼吸困難、焦急、抑郁、輔助呼吸肌的評(píng)分比LTOT的P均<0.01死亡NPPV3/20（肺部感染、猝死、肝癌個(gè)1例）、LTOT8/20（呼衰7、猝死1）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分家庭NPPV與LTOT治療COPDII呼衰持續(xù)/使用IPAP/EPAPPaCO2PaO2NPPVLTOTNPPVLTOT前后前后前后前后Clini2年/9h14±3/2±154.2±4.55555.5±4.56050.9±4.5－50.0±4.5－Casanova1年/6.2h12±2/450.7±7.951.1±8.853.2±8.152.3±6.155.7±8.656.3±8.257.5±7.257.3±6.5Diaz3周18±2/256.8±6.048.3±4.055.2±5.054.4±6.0schoenhofer2月/9.1h19±2.5/555.2±5.248.8±5.9－－53.7±7.658.8±7.0－－本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分對(duì)面罩和人工氣道機(jī)械通氣要求Bi-PAPS/T型呼吸機(jī)

IPAP30cmH2O、監(jiān)測(cè)IPAP、EPAP、VT、f、VE、Vleak、吸氣時(shí)間、吸氣上升時(shí)間伴漏氣補(bǔ)償多功能監(jiān)測(cè)的中大型呼吸機(jī)選擇組織相容性和密閉性（30cmH2O）好的口鼻面罩重癥者在面罩上插入胃管和小腸管，能排氣減壓，免胃內(nèi)容物誤吸和鼻飼本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分對(duì)面罩和人工氣道機(jī)械通氣要求IPAP>30cmH2O，需改作人工氣道MV人工氣道氣囊注氣量在預(yù)置壓力MV不漏氣確保人工氣道通暢保持呼吸機(jī)空氣濾塵膜清潔運(yùn)送重癥呼衰、ALI、ARDS患者不能斷離MV（Bi-PAP機(jī)加上蓄電池或作簡(jiǎn)易呼吸器人輔助通氣）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分蓄電池Bi-PAP呼吸機(jī)（S/T)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第82頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分影響RF預(yù)后的主要原因控制及時(shí)否感染并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多器官衰竭機(jī)械通氣技術(shù)并發(fā)癥（VLI，血流動(dòng)力學(xué)）酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第83頁(yè)；編輯于星期二\11點(diǎn)29分以病人為本，發(fā)揮機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)功能病人100%不肯用無(wú)創(chuàng)，更不能耐受有創(chuàng)MV醫(yī)生應(yīng)樹(shù)立合理應(yīng)用MV能改善100%病人的通氣和換氣功能醫(yī)生經(jīng)2-6小時(shí)MV實(shí)踐，達(dá)到接近病人所需要的IPAP、PEEP、VT、f、VE、FiO2和SPO2，血?dú)庾C實(shí)PaO2、PaCO2、pH均有改善