中醫(yī)藥治療焦慮癥抑郁癥臨床思路與經(jīng)驗體會

1內(nèi)

容中西醫(yī)治療策略和經(jīng)驗焦慮癥和抑郁癥的識別焦慮癥抑郁癥病理機(jī)制1234內(nèi)容陳述ACCD2

PPT3并列關(guān)系A(chǔ)CCD

PPT見肝之病知肝傳脾胃腸道是人類最大的“情緒器官生氣時胃脹吃不下飯悲傷時胃口

很差，食之無味憤怒后胃痛高度緊張時腹瀉你是否有過這樣的經(jīng)歷？4Katon

Wayne

etal.JClinPsychiatry

1990;51(6):3-11Educational

Program

on

Depressive

Disorders.

WPA/PTD.

1998帕金森病40%心肌梗塞45%33%~42%31%高血壓30%惡性腫瘤糖尿病抑郁伴發(fā)于

不同疾病患者2功能性胃腸疾病50%晚期腎病34%卒中后33%冠心病40%認(rèn)識抑郁與焦慮的必要性5功能性、器質(zhì)性胃腸疾病患者與正常者焦慮抑郁狀態(tài)比較彭乃寶，等.內(nèi)科2007;2

(1):49功能性消化不良(FD)腸易激綜合征(IBS)6概

念失眠患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗，形式有睡眠潛伏期延長、睡眠維持障礙、睡眠質(zhì)量下降、總睡眠時間縮短、日間殘留效應(yīng)1焦慮障礙焦慮障礙又稱焦慮癥或焦慮性疾病，是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙；包括驚恐障礙、社交焦慮障礙、強迫障礙、廣泛性焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等2抑郁障礙以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵可有明顯的焦慮和運動

性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀31.

失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組.失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）中華神經(jīng)科雜志.2006,

39:

141-143吳文源等,編著.中國焦慮障礙防治指南.第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2010:

1-2江開達(dá)等,編著.抑郁障礙防治指南.第一版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007:

1軽重7抑郁癥與焦慮癥關(guān)系Dunner

D

L.

Management

of

anxiety

disorders:

the

added

challenge

of

comorbidity,

Depression

andAnxiety,

2001;13:57-71Zajecka

J

M,

Ross

J

S.Management

of

comorbid

anxiety

and

depression.

J

Clin

Psychiatry

1995;

56(Suppl

2):

10–13過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促焦慮癥睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退抑郁癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念抑郁焦慮中常見的軀體癥狀8軀體癥狀睡眠障礙98%疲乏83%喉頭及胸部縮窄感75%胃納失常71%便秘67%體重減輕63%頭痛42%頸背部疼痛42%胃腸癥狀36%心血管癥狀25%出現(xiàn)頻率常見消化道癥狀惡心嘔吐便秘腹部不適：腹脹、腹痛食欲減退，厭食9常見心血管癥狀心慌早搏心動過緩心前區(qū)疼痛胸部縮窄感胸悶10常見內(nèi)分泌癥狀疲乏消瘦厭食全身游走性疼痛月經(jīng)紊亂性欲減退11常見神經(jīng)癥狀頭痛頸部疼痛背部疼痛腰部不適慢性耳鳴眩暈12常見皮膚癥狀脫發(fā)瘙癢色素沉著13史軍,謝思寧,郭俊堂.綜合醫(yī)院內(nèi)科就診患者抑郁、焦慮障礙發(fā)生狀況.中國臨床康復(fù).2005;9(28):5,14.抑郁/焦慮患者病史中的常見主訴煩躁、焦慮慢性疼痛食欲紊亂緊張、著急睡眠問題手腳發(fā)抖打顫乏力煩亂、驚恐情緒低落興趣減退心跳加速便秘或腹瀉14焦慮抑郁軀體癥狀與軀體疾病癥狀區(qū)別有情志不遂誘因有失眠心煩郁悶精神癥狀按軀體治療效果欠佳癥狀體征與客觀

嚴(yán)重程度檢查不符有消化、心血管、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)癥狀體征ACCDPPT151、您并失列眠好關(guān)嗎系？2、您心情好嗎？問診：內(nèi)

容中西醫(yī)治療策略和經(jīng)驗焦慮癥和抑郁癥的識別ACCDPPT16焦慮癥抑郁癥病理機(jī)制1234內(nèi)容陳述、從TLR4

炎性信號通路調(diào)控失衡研究肝郁化火焦慮癥的生物 學(xué)機(jī)制以及中藥干預(yù)的效應(yīng)機(jī)理。國家自然科學(xué)基金項目（

2013.01-2016.12；NO.81273624）、基于肝郁脾濕病機(jī)研究抑郁癥學(xué)習(xí)記憶障礙大鼠的海馬

cAMP-PKA-CREB-BDN

F

通路表達(dá)及中藥干預(yù)效應(yīng)。

(2011.01-2013.12;NO.81072717)、基于S

IR

T

1/PGC-1

α

通路介導(dǎo)的線粒體能量代謝研究抑郁癥 肝郁脾虛病機(jī)的生物學(xué)實質(zhì)及中藥調(diào)控機(jī)制。國家自然基金 (2016.01—2019.12

;NO:

81573843)病理變化17研究工作動物模型建立—CUMS傾斜鼠籠（45°，12h）高頻閃光（12h）夾尾（60s/90s）噪聲（鼠慘叫聲12h）常溫水游泳（23℃，15min）冰水游泳（4℃，5min）徹夜光照（24h）禁食禁水（24h）束縛（2h）水平搖晃鼠籠（5min）濕墊料（24h）熱刺激（32℃，12h）12種刺激隨機(jī)安排到28d內(nèi)，每日1-2種，每種刺激至少出現(xiàn)2次，同種刺激不能連續(xù)出現(xiàn)?？瞻讓φ战M除灌胃外不接受任何應(yīng)激。采用28d慢性不可預(yù)見應(yīng)激：實驗研究18應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)正常組模型組應(yīng)激第6周應(yīng)激第7天，模型組血清CORT的含量明顯升高，血清和杏仁核GABA含量均顯著降低，杏仁核Glu含量顯著升高（P＜0.05）一、應(yīng)激第1周—應(yīng)激反應(yīng)（肝氣郁結(jié)）研究結(jié)果正常組模型組在應(yīng)激第7天與正常組比較，模型組杏仁核NE和5-HT含量升高不明顯（P>0.05）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)一、應(yīng)激第1周—應(yīng)激反應(yīng)（肝氣郁結(jié)）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)正常組模型組應(yīng)激第7天，與正常組比較，模型組血清的TNF-α、IL-1β、IL-6、含量均升高，IL-10含量均降低，但差異不明顯（P>0.05）一、應(yīng)激第1周—應(yīng)激反應(yīng)（肝氣郁結(jié)）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)正常組模型組應(yīng)激第6周應(yīng)激第7天，與正常組比較，模型組杏仁核的TNF-α、IL-1β、IL-6、含量均升高，IL-10含量降低，但差異不明顯（P>0.05）一、應(yīng)激第1周—應(yīng)激反應(yīng)（肝氣郁結(jié)）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)應(yīng)激第6周應(yīng)激第14天，模型組血清CORT的含量明顯升高，血清和杏仁

核GABA含量均顯著降低，杏仁核Glu含量顯著升高（P＜0.05）正常組模型組二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)應(yīng)激第6周在應(yīng)激第14天與正常組比較，模型組杏仁核NE和5-HT含量均升高（P＜0.05）正常組模型組二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)正常組模型組應(yīng)激第6周在應(yīng)激第14天與正常組比較，模型組血清的TNF-α、IL-1β、IL-6含量均明顯升高，IL-10含量明顯降低（P<0.05）二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周免疫炎癥網(wǎng)絡(luò)正常組模型組應(yīng)激第6周在應(yīng)激第14天與正常組比較，模型組杏仁核的TNF-α、IL-1β、IL-6含量均顯著升高，IL-10含量顯著降低（P<0.05）二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周線粒體代謝指標(biāo)應(yīng)激第6周應(yīng)激2周時，與正常組比較，模型組除除呼吸鏈復(fù)合體I活性下降外，

mtDNA含量、復(fù)合體II

III

IV活性、ATP含量、Na-K-ATPase、Ca-Mg-ATPase活性均無明顯差異（P>0.05）海馬-2周二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周線粒體超微結(jié)構(gòu)正常組 模型組應(yīng)激2周時：正常組、模型組海馬線粒體超微結(jié)構(gòu)未見差異海馬-2周二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周線粒體代謝指標(biāo)骨骼肌-2周應(yīng)激第6周應(yīng)激2周時，與正常組比較，模型組除Ca-Mg-ATPase活性下降外，mtDNA含量、復(fù)合體I

II

III

IV活性、ATP含量、Na-K-ATPase均無明顯差異（P>0.05）二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周線粒體超微結(jié)構(gòu)骨骼肌-2周正常組 模型組應(yīng)激2周時：正常組、模型組骨骼肌線粒體超微結(jié)構(gòu)未見差異。二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周線粒體代謝指標(biāo)十二指腸-2周應(yīng)激第6周應(yīng)激2周時，與正常組比較，模型組mtDNA含量、復(fù)合體I

II

III

IV活性、ATP含量、Na-K-ATPase、Ca-Mg-ATPase均無明顯差異（P>0.05）二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周線粒體超微結(jié)構(gòu)十二指腸-2周正常組模型組應(yīng)激第6周應(yīng)激2周時：正常組、模型組十二指腸線粒體超微結(jié)構(gòu)未見差異。二、應(yīng)激第2周—焦慮癥（肝郁化火-肝膽濕熱）三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）33應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周神經(jīng)-內(nèi)分泌指標(biāo)

CORT（血清）NE、5-HT、Glu下降，GABA升高，CORT升高三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周免疫炎癥指標(biāo)34三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周免疫炎癥指標(biāo)35線粒體代謝指標(biāo)海馬-6周應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周應(yīng)激6周時，與正常組比較，模型組mtDNA含量明顯下降，復(fù)合體I

IIIIV活性明顯下降，ATP含量明顯下降，Na-K-ATPase、Ca-Mg-ATPase活性明顯下降，而中藥組對這些指標(biāo)的異常變化均有拮抗作用。（P<0.05）三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）37空白組模型組XP高劑量西藥組應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）線粒體超微結(jié)構(gòu)海馬-6周細(xì)胞核變形 細(xì)胞凋亡海馬-6周應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）線粒體代謝指標(biāo)骨骼肌-6周應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周應(yīng)激6周時，與正常組比較，模型組mtDNA含量顯著下降，復(fù)合體I

IIIIV活性顯著下降，ATP含量顯著下降，Na-K-ATPase活性顯著下降，而中藥組對這些指標(biāo)的異常變化有不同程度的拮抗作用。（P<0.05）三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）線粒體超微結(jié)構(gòu)骨骼肌-6周應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）正常組模型組西藥組XP高劑量應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周線粒體代謝指標(biāo)十二指腸-6周應(yīng)激第6周應(yīng)激6周時，與正常組比較，模型組復(fù)合體I

III

IV活性顯著下降，

ATP含量顯著下降，Na-K-ATPase活性顯著下降，而中藥組對這些指標(biāo)的異常變化有不同程度的拮抗作用。（（P<0.05）三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）應(yīng)激第1周應(yīng)激第2周應(yīng)激第6周線粒體超微結(jié)構(gòu)十二指腸-6周正常組模型組三、應(yīng)激第6周—抑郁癥（肝郁濕困-肝郁脾虛）應(yīng)激第1周神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂最先出現(xiàn)血清CORT、血清和杏仁核中GABA、杏仁核中Glu在應(yīng)激第7天與正常組比較均已顯現(xiàn)出差異神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂加重，免疫炎癥反應(yīng)出現(xiàn)血清CORT、血清和杏仁核中GABA、杏仁核中Glu在應(yīng)激第14天與正常組比較差異擴(kuò)增，NE、5-HT出現(xiàn)顯著升高；血清和杏仁核的TNF-α、IL-1β、IL-6、MIP-1α含量較正常組均顯著升高，IL-10含量均顯著降低內(nèi)分泌免疫炎癥紊亂加重，細(xì)胞線粒體功能及結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞凋亡，神經(jīng)遞質(zhì)耗竭血清CORT和TNF-α、IL-1β、IL-6、MIP-1α含量進(jìn)一步升高，IL-10含量進(jìn)一步降低。NE、5-HT、Glu下降，GABA升高。海馬、骨骼肌、十二指腸線粒體mtDNA含量下降，復(fù)合體I

II

III

IV活性下降，ATP含量下降，Na-K-ATPase、Ca-Mg-ATPase活性下降；電鏡可見線粒體空泡變性，或超微結(jié)構(gòu)損傷。而中藥組對這些指標(biāo)的異常變化均有不同程度的拮抗作用?？?/p>

結(jié)應(yīng)激反應(yīng)肝氣郁結(jié)應(yīng)激第2周焦慮癥肝郁化火肝膽濕熱應(yīng)激第6周抑郁癥肝郁濕困肝郁脾虛生活事件個體易感應(yīng)激情緒反應(yīng)細(xì)胞線粒體損害能量代謝障礙

細(xì)胞功能異常

甚至凋亡功能性疾病軀體疾44

病微炎癥、線粒體損傷心身疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制4445負(fù)性情緒--失眠--焦慮---抑郁內(nèi)

容中西醫(yī)治療策略和經(jīng)驗焦慮癥和抑郁癥的識別焦慮癥抑郁癥病理機(jī)制1234內(nèi)容陳述ACCD46

PPT焦慮癥抑郁癥中西醫(yī)結(jié)合病機(jī)思考一周兩周六周持續(xù)應(yīng)激肝氣郁結(jié)亂（應(yīng)激反應(yīng)）肝郁化火炎癥反應(yīng)線粒體能量代謝障礙（抑郁癥）肝郁濕困肝郁脾虛神經(jīng)內(nèi)下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活分泌紊代謝率升高，皮質(zhì)醇等升高促炎細(xì)胞因子（IL-1、（焦慮癥）IL-6、TNF-α）升高；抗炎細(xì)胞因子（

IL-10）減少皮質(zhì)酮-炎癥-線粒體網(wǎng)絡(luò)失衡ATP含量、Na-K-ATPase活性等下降警覺期抵抗期衰竭期神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂進(jìn)一步加劇肝膽濕熱心因反應(yīng)焦慮癥焦慮抑郁抑郁癥快樂也是藥—心理治療胡大一：雙心醫(yī)學(xué)（問診三部曲：一問病情，二看心情，三聊家常）4849地球自轉(zhuǎn)形成自然界晝夜日節(jié)律變化1、由于生命約出現(xiàn)于地球形成10億年之后，從適者生存的進(jìn)化論原理來說，地球上所有的生命現(xiàn)象都是大自然選擇的結(jié)果，都遵循大自然的規(guī)律。2、大自然有時、日、周、月、季、年、甲子等周期。如春夏秋冬的季節(jié)變化、太陽的東升西落,月亮的盈虧圓缺,早晚潮汐的漲落。3、晝夜日節(jié)律變化是自然界最基本的日節(jié)律，因此地球上所有的生命現(xiàn)象都有晝夜的日節(jié)律的變化。好睡眠是味良藥人體生物鐘的多樣性自誕生之日起，人體內(nèi)就存在著諸多生物節(jié)律，人的生命活動無不踩著生物鐘的鐘點巧妙地運作。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人體生物鐘達(dá)100多種，它們各司其職，分管著體溫、代謝、血糖、血壓、脈搏、激素分泌乃至各個生命器官的功能。時鐘、日鐘、周鐘、月鐘、年鐘、7年鐘、60年鐘等。晝夜節(jié)律生物鐘對人體其他生物鐘具有主宰作用（子母鐘）人體子母生物鐘好睡眠是味良藥5051好睡眠是一味滋補藥戰(zhàn)國時名醫(yī)文摯對齊威王說：“我的養(yǎng)生之道把睡眠放在頭等地位，人和動物只有睡眠才生長，睡眠輔助脾胃消化食品，所以，所以睡眠是養(yǎng)生的第一大補，人一個晚上不睡覺，其喪失一百天也難以恢復(fù)。”清.李漁說：“養(yǎng)生之訣，當(dāng)以善睡為先。睡能還精，睡能養(yǎng)氣，睡能健脾胃，睡能堅骨壯筋”?！笆撬撬玻幰?。非療一疾之藥，乃治百病，救萬民，無試不驗之神藥也?！保ā堕e情偶案》）安寢乃人生最樂，古人有言：“不覓仙方覓睡方”。養(yǎng)生認(rèn)為：藥補不如食補，食補不如覺補。英國大戲劇家莎士比亞將睡眠譽為“生命筵席上的滋補品”。美國醫(yī)學(xué)教授威廉·德門特說：“睡眠是抵御疾病的第一道防線”。好睡眠是味良藥52西藥抗抑郁藥物特點—中醫(yī)疏肝解郁藥53氟西汀——激活內(nèi)在動力帕羅西汀——同時抗焦慮舍曲林——共病治療（疏肝健脾）（疏肝瀉火）（疏肝解郁）氟伏沙明——安全抗抑郁、抗強迫（疏肝解郁）西酞普蘭——最純凈的SSRIs

（疏肝解郁）文拉法新——雙受體作用，起效快（疏肝解郁）米氮平——改善睡眠三環(huán)類——價格低廉（疏肝安神）（疏肝安神）緩解恢復(fù)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)反應(yīng)無抑郁/焦慮癥狀綜合征急性6-12周鞏固4-9月