起搏器 電極植入 選擇部位起搏新進展

起搏器電極植入選擇部位起搏新進展第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容提要傳統(tǒng)起搏位點的不足選擇部位起搏臨床證據(jù)選擇部位起搏工具和植入第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容提要傳統(tǒng)起搏位點的不足選擇部位起搏臨床證據(jù)選擇部位起搏工具和植入第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五為何起搏?何處起搏?

起搏的首要目的是解決心動過緩，心房導線則是為恢復房室同步順序。起搏導線設(shè)計之初是為了方便可靠地傳送到右室心尖部和右房心耳部，而這些部位經(jīng)過多年的臨床實踐認為是方便、穩(wěn)定的。第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五為什么要改變我們的慣例?強有力的證據(jù)顯示長期RVA起搏可能：促發(fā)心臟衰竭1,4,5,6促發(fā)心房顫動1,2,5,6增加死亡率/發(fā)病率4,6動物和臨床資料表明，右室心尖部起搏可以導致左室的激動和收縮的不同步.7-9第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五P~0.03隨訪月數(shù)0.40.30.20.10.0061218NatriskDDDR2501597621VVI2561589025DDDR-70VVI-40累積概率DAVID試驗:

新發(fā)或加重的心衰引起的死亡率或首次住院率*WilkoffB,et.al.CardiacElectrophysiologyReview2003;7:468–472第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五Sweeney,et.al.Circulation2003;107:2932-37心室起搏增加可導致心衰住院的風險增加

MOST亞組試驗:DDDR模式,累積的心室起搏百分比和心衰住院風險當心室起搏>40%:

患者心衰住院風險相對于VP小于40%的患者，危險比穩(wěn)定在2.6 (例如,45%的VP和85%VP心衰住院相對風險相同)當心室起搏<40%:

心室起搏比例每增加10%,心衰住院相對風險增加54%第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五右室心尖部起搏作用的可能機制起搏部位影響左室同步,表現(xiàn)如下:左室功能障礙收縮舒張重構(gòu)非對稱間隔肥厚肌原纖維排列紊亂分子重構(gòu)QRS波寬度灌注障礙心室擴張第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五起搏部位的影響:心肌重構(gòu)間隔部起搏肌原纖維平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右室心尖部起搏:肌原纖維排列混亂Karpawich:AHJ1990;119:1077左室游離壁組織學(犬心)第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容提要傳統(tǒng)起搏位點的不足選擇部位起搏臨床證據(jù)選擇部位起搏工具和植入第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五室間隔起搏證據(jù)第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五右室心尖部起搏的不利臨床效果可能需要經(jīng)過一段時間才會出現(xiàn)DANISHI:2-3yearsAndersen,Lancet.1997;350:1210–16CTOPP:2yrs

Connolly,NEnglJMed.2000;342:1385-91DANISHII:2.9yrs

Nielson,JAmCollCardiol2003;42:614–23MOST:>12months

Lamas,NEnglJMed.2002;346:1854-62DAVID:>6months(ICDpopulation)

Wilkoff,JAMA2002;288:3115-23DANISHI第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五右室心尖部和右室流出道起搏的長期結(jié)果：

陽性結(jié)果很少有試驗有足夠長的隨訪時間，讓患者有足夠的時間出現(xiàn)心室重構(gòu)TseandLau在6個月時沒有觀察到區(qū)別，但在18個月時出現(xiàn)明顯差別1Gammage及其同事也在12個月后觀察明顯的差別21Gammage,et.al.HeartRhythm;2004;1:S243

2Tse,et.al.JAmCollCardiol;2002;40:1451可能仍需要長期隨訪試驗來區(qū)分右室不同部位起搏的效果第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五右室心尖部VS選擇性部位:統(tǒng)一的假設(shè)?選擇性的心室起搏部位獲得的益處取決于人群和電極導線的精確部位，而每個患者間的選擇性部位都不相同。1選擇性的心室起搏部位能夠獲益主要是由于它使右室心尖部起搏引起的非同步的心室激動最小化。21Lieberman,et.al.Circulation2004;110:III-6062Tse,et.al.JAmCollCardiol2002;40:1451第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五房間隔起搏證據(jù)第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五心房間隔部起搏改善心房之間的電傳導改善心房之間的機械延遲抑制房性心律失常1Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-9172Schwartzman,HRS2005(accepted)第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五高位心房間隔部起搏:P波寬度*Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五高位心房間隔部起搏減少AF*Bailin,JCardiovascElectrophysiol,2001;12;912-917第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容提要傳統(tǒng)起搏位點的不足選擇部位起搏臨床證據(jù)選擇部位起搏工具和植入第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五右房高位間隔右房低位間隔右心耳RVOT間隔心尖選擇部位起搏解剖示意圖第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五傳統(tǒng)的選擇部位起搏導線通過導絲塑形達到選擇部位掌握導絲塑形技巧是關(guān)鍵激素電極降低閾值第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五22新型選擇部位起搏導線SelectSecure電極最細的雙極起搏電極無內(nèi)腔的電極設(shè)計更精確的感知SelectSite鞘管

可控彎度鞘管——精確放置右房、右室電極三維塑形鞘管——一步到達選擇位點最細的雙極電極+靈活的鞘管第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure3830植入影像第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830最細的雙極起搏電極減少鎖骨下擠壓減少三尖瓣返流減少囊袋負擔外層聚氨酯，更光滑383050765068電纜無內(nèi)腔電極設(shè)計遞送性好無需鋼絲更堅固的電極體第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830減少鎖骨下擠壓解剖結(jié)構(gòu)25第一肋鎖骨電極體2.01mm1.37mm第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830減少遠期電極斷裂26StyletleadfractureduetocrushStyletleadfractureduetocrushStyletleadfractureduetocrush3830電極外徑0.040”±0.001”電極壓迫處的最小平均直徑0.046”±0.003”基于產(chǎn)品使用后返回的報告第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830無內(nèi)腔設(shè)計——遞送性好復合設(shè)計1:1的扭力傳遞等軸設(shè)計沒有"突起"或"凹陷"27第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830無內(nèi)腔設(shè)計——無需鋼絲，更堅固的電極體28383050765068電纜第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830無內(nèi)腔設(shè)計——更堅固的電極體29CableDesignCoilDesign壓迫彎曲試驗第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830更精確的感知更短端環(huán)間距，減少遠場R波感知TiN涂層，降低電極極化30美敦力進行的體外極化實驗TiN涂層覆蓋的陰極頭9mmSteinhaus,D.,et.al.,FarFieldRWaveAmplitude:DoesTiptoRingSpacingorLocationMakeaDifference?,NASPEabstractID100431

VanGelder,B.,et.al.,FarFieldRWaveSensing:theRoleoftheInter-ElectrodeDistance,ElectrodeLocation,andVentricularActivation,NASPEabstractID102285第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五SelectSecure電極3830至今最可靠的主動固定導線3830，心室電極5年的穩(wěn)定性為100%，心房電極5年的穩(wěn)定性為99.7%。31美敦力PerformanceReview第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五C315傳送導管

專為SelectSecure?起搏系統(tǒng)設(shè)計美敦力內(nèi)部使用第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五導管特點內(nèi)徑5.4Fr,外徑7.0Fr內(nèi)置止血閥導管內(nèi)表面親水涂層柔軟頭端，X線下顯影有專門定位于高位房間隔及His束的鞘管第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五C315鞘管的價值是什么?小巧7F簡便內(nèi)置止血閥，已成型精確7種塑形，針對不同解剖結(jié)構(gòu)第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五C315塑形(總共7種)C315形狀描述可使用3830長度適合電極位置H2020cm49cm,59cm,69cm,74cmBachman‘s束、Koch三角區(qū)、側(cè)游離壁J30cm,J-shapedtip59cm,69cm,74cmBachmann’s束、側(cè)游離壁、高位房間隔S430cm,4cmreach59cm,69cm,74cmBachmann’s束、高位房間隔、低位房間隔、低位流出道S530cm,5cmreach59cm,69cm,74cmBachmann’s束,高位房間隔,低位房間隔,低位流出道第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五C315塑形（續(xù)）C315形狀描述可使用3830長度適合電極位置S1040cm,10cmreach69cm,74cm低位流出道、高位流出道、中位室間隔H4040cm69cm,74cm心尖部、Koch三角區(qū)HIS43cm69cm,74cmHis束第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)置止血閥沖洗口可切開止血閥最小的阻力鞘管和手柄同軸，更便于切鞘通過孔彈性膜止血瓣第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五新鞘管增強特點親水涂層使導線更容易沿鞘管彎度推送 16X16編織鞘管密度更好的抗扭力第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五C315植入過程S-10第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五通過影像確認，電極頭端呈現(xiàn)“搏動感”通過測試損傷電流確認，心房PR段、心室ST段抬高損傷電流無損傷電流判斷導線