鉤骨鉤骨折的診斷與治療

鉤骨鉤骨折的診斷與治療第一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六即使對于有一定經驗的專業(yè)醫(yī)生來講，鉤骨鉤骨折也有一定難度。經常造成誤診，或被X線上其他更為明顯的損傷掩蓋而漏診。即使進行了適當?shù)闹委?，一些后遺癥狀也并非少見，尤其是在骨折塊切除術后。第二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)生率鉤骨鉤骨折的確切發(fā)生率尚無明確統(tǒng)計結果，大概在2~4%之間。自Milch(1934)首次報道以來，有許多個案報道和小量病例報道。發(fā)生率有增高趨勢，可能與高爾夫球、棒(壘)球、握拍運動的普及有關。第三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六損傷機制可能與以下三種機制有關；直接暴力（摔倒或撞擊）剪力（尺偏、用力握拳時，環(huán)小指屈肌腱緊貼鉤骨鉤基底）混合因素常見損傷部位：優(yōu)勢/非優(yōu)勢側均有骨折可能，非優(yōu)勢側更常見棒球擊球手的非優(yōu)勢側高爾夫球dubbedshot時，非優(yōu)勢側第四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六第五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六McCue報道一例雙側損傷的病例：某棒球擊球手一側損傷后，換用非優(yōu)勢側擊球，造成另一側損傷。Bray報道一例高爾夫球手非優(yōu)勢側鉤骨鉤骨折，2年后打網球又造成優(yōu)勢手骨折。第六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六鉤骨鉤骨折可同時發(fā)生Ⅳ、Ⅴ腕掌關節(jié)損傷、腕橫韌帶撕脫骨折。一部分會有“silentfracture”，僅表現(xiàn)為一些繼發(fā)損傷的癥狀，如屈肌腱滑膜炎、肌腱斷裂、腕掌尺側疼痛等。第七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六功能解剖鉤骨鉤(hamulus)自體部向掌側伸出，位于豆骨橈遠端1~2cm處。尖端可觸及，覆有較厚的皮膚、纖維脂肪組織和掌短肌。鉤部與體部有各自獨立的骨化中心，15歲左右融合。多個韌帶組織相連：橈側：腕橫韌帶尺側：豆鉤韌帶、小指短屈肌及對掌肌第八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六第九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六鉤骨鉤構成腕管的尺側邊界和Guyon’s管的橈側邊界?；着c屈指肌腱相鄰，起滑車作用，尤其是在尺偏和用力握拳時。尺神經運動支繞過其基底，感覺支與尖端比鄰。第十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六鉤骨的血運研究的較為深入。滋養(yǎng)血管主要從鉤骨鉤基底的橈側、尺側進入。灌注研究顯示其體部與鉤部尖端吻合支較少。這造成了較高的骨折不愈合率。第十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六查體骨折癥狀少按壓鉤骨鉤掌側可誘發(fā)疼痛，有時疼痛位于背側。晚期病例中無壓痛者并非少見。抗阻力屈曲環(huán)小指、腕尺偏誘發(fā)疼同時一個有效的體征。發(fā)生于屈肌腱滑膜炎時?？棺枇ν庹埂仁招≈笗r誘發(fā)尺掌側疼痛。并發(fā)癥癥狀明顯屈指不能，見于晚期病例肌腱斷裂時。正中神經、尺神經的感覺/運動障礙。第十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六影像學常規(guī)正、側、斜位X線片不足以反映骨折情況。Norman等對已經證實有鉤骨鉤骨折的病例進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，正位片上可以有細微的改變，如鉤部消失，硬化，皮質骨密度降低。第十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六腕管位：Hart和Graynor于1941年介紹。前臂下段墊一軟墊，另一只手扳住手指，使腕關節(jié)處于強力背伸位。X線與手掌成25~30度射入。主要問題在于腕關節(jié)可能因疼痛而無法處于背伸位，造成鉤骨鉤顯影不佳。第十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六改良斜位：前臂墊起，旋后30度，橈偏，拇指最大對掌位?？梢燥@示鉤骨。第十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六X線斷層：也可以顯示骨折，但并不常用。除尚未普及外，對于骨折不愈合常有假陰性發(fā)現(xiàn)。第十六頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六CT：Egawa和Asai建議雙手合十，做祈禱狀，行腕管水平的橫斷面掃描。對鉤骨鉤骨折顯影清晰，且可以和健側對比。第十七頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六放射性核素骨掃描：適用于臨床上輕微的、不確定的損傷或篩查。特異性不如CT，但敏感度較高。第十八頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六鑒別診斷腕尺側、近端疼痛的病例均應考慮到鉤骨鉤骨折的可能性。對于有肌腱斷裂、神經炎表現(xiàn)的患者應仔細檢查。尚應與腕骨關節(jié)炎(豆-三角，鉤-三角)、尺動脈拴塞、環(huán)小指屈肌腱炎、腕骨腫瘤(骨樣骨瘤)等相鑒別。第十九頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六治療急性無移位的骨折：(<7天)以石膏固定即可愈合。最近一則報道：6例急性期以石膏固定的骨折全部愈合。2例固定不及時，效果較差，其中一例骨不連，伴疼痛。第二十頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六急性有移位的骨折：切開復位內固定或骨塊切除術。Bishop報道21例鉤骨鉤骨折，20例手術治療，17例行骨塊切除術，3例ORIF(螺釘/克氏針)，其中2例愈合，1例骨不連，最終行骨塊切除術。作者認為ORIF“看起來并無太大優(yōu)點”，但骨折愈合的2例幾乎沒有任何后遺癥狀，證明其尚有一定應用價值。第二十一頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六對于有移位的骨折和骨不連，最常建議的手術還是骨塊切除術。纖維性假關節(jié)相對穩(wěn)定，即使如此，也應行骨塊切除術。Waston建議對骨不連行植骨術，他的4個病例均有很好效果。第二十二頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六手術方法腕管切口很容易顯露鉤骨。于腕管尺側可顯露鉤骨鉤的橈側緣，從骨膜下將其與肌腱韌帶止點仔細分離。避免損傷尺神經運動支。檢查環(huán)小指屈肌腱是否有滑膜炎或磨損。肌腱斷裂可直接縫合、與臨近肌腱端側縫合或掌長肌腱橋接縫合。磨平骨端，修復關節(jié)囊，給肌腱滑動創(chuàng)造一個光滑的表面。第二十三頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六預防改進抓握球桿的方式：延長手柄長度，使之伸至小魚際外，防止其對鉤骨鉤的撞擊。其它運動可通過對手套厚度和手柄帖復度的調整來改進。第二十四頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥晚期并發(fā)癥包括：肌腱滑膜炎、尺側半肌腱斷裂腕管綜合癥、Guyon’管綜合癥手術并發(fā)癥：尺神經、正中神經損傷肌腱粘連握力減退感覺異常，瘢痕疼痛第二十五頁，共二十七頁，編輯于2023年，星期六小結鉤骨鉤骨折是一種好發(fā)于握拍運動的損傷。就診時常