多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征

（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）本文檔共64頁；當前第1頁；編輯于星期三\3點34分

MODS是創(chuàng)傷及感染后最嚴重的并發(fā)癥。死亡率極高，死亡人數(shù)可占整個ICU死亡人數(shù)的50％以上。在當今外科ICU病人的死亡原因中，MODS排位第一。

前言本文檔共64頁；當前第2頁；編輯于星期三\3點34分

MODS是由感染因素或非感染因素(嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克)引起的，在短時間內(nèi)機體同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。

MODS的定義本文檔共64頁；當前第3頁；編輯于星期三\3點34分MODS認識的歷史演變從器官衰竭的演變來看，MODS是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的產(chǎn)物，其產(chǎn)生的前提是日益完善的器官功能支持。本文檔共64頁；當前第4頁；編輯于星期三\3點34分一戰(zhàn)：創(chuàng)傷休克循環(huán)衰竭二戰(zhàn)：休克糾正急性腎功能衰竭朝鮮戰(zhàn)爭、越戰(zhàn)：ARF、ARDS、DIC70年代：MOF單器官功能衰竭MODS認識的歷史演變本文檔共64頁；當前第5頁；編輯于星期三\3點34分1973年，Tilney:序貫性系統(tǒng)衰竭1975年,Baue:“一個70年代綜合征”，對MOF概念的確立做出了貢獻。1976年Border和1977年Eisernan:正式命名MSOF/MOF1991年，美國胸科醫(yī)師學會（ACC）和危重病醫(yī)學會（SCCM）共同倡議將MOSF更名為MODS1995年10月在江西一廬山全國危重病急救醫(yī)學會議MODS認識的歷史演變本文檔共64頁；當前第6頁；編輯于星期三\3點34分MODS的概念MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況MODS是一種介質(zhì)性疾病：無論是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生過程。MODS可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。MODS的受累器官。MODS的死亡率。本文檔共64頁；當前第7頁；編輯于星期三\3點34分MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況量變與質(zhì)變的關(guān)系：病情的輕重程度決定疾病的預后、轉(zhuǎn)歸動態(tài)與靜態(tài)的關(guān)系線與點的關(guān)系MODS概念提出的臨床意義:決定治療策略，更早干預,及時阻斷及逆轉(zhuǎn)MODS的病生過程,防止MOF的發(fā)生本文檔共64頁；當前第8頁；編輯于星期三\3點34分MODS是一種介質(zhì)性疾病，無論是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生過程。炎癥損傷本文檔共64頁；當前第9頁；編輯于星期三\3點34分MODS可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的繼發(fā)性：原發(fā)損傷引起SIRS，過度的全身性炎癥反應(yīng)造成遠隔器官功能不全，所以原發(fā)損傷發(fā)生后有一段時間臨床表現(xiàn)病情穩(wěn)定，然后出現(xiàn)器官功能不全。原發(fā)：由原發(fā)傷直接導致，故出現(xiàn)早，全身炎癥反應(yīng)不顯著:創(chuàng)傷、休克、大量輸血廣義的概念與狹義的概念臨床上繼發(fā)的更常見，MODS常常是指狹義的MODS本文檔共64頁；當前第10頁；編輯于星期三\3點34分MODS的受累器官肺：最早最易受損的器官，ALI、ARDS循環(huán)：心肌損害，心功能抑制，低灌注肝：肝功能損害胃：應(yīng)激性潰瘍腸道：最容易忽略的受累器官腎：ARF其它：CNS、血液系統(tǒng)本文檔共64頁；當前第11頁；編輯于星期三\3點34分多器官序貫受損的幾率循環(huán)腎本文檔共64頁；當前第12頁；編輯于星期三\3點34分MODS的病程發(fā)展MODS癥狀出現(xiàn)時間順序本文檔共64頁；當前第13頁；編輯于星期三\3點34分MODS的死亡率單個器官衰竭的死亡率為15%~30%2個器官衰竭的死亡率為45%~55%3個器官衰竭的死亡率為＞80%4個以上器官衰竭很少存活。與衰竭器官數(shù)量成正相關(guān)與過去比較,

3個以上器官衰竭的死亡率無明顯降低本文檔共64頁；當前第14頁；編輯于星期三\3點34分MODS的臨床危險因素年齡＞65歲有嚴重的基礎(chǔ)疾病全身性菌血癥、膿毒癥、非細菌性菌血癥在ICU內(nèi)發(fā)生膿毒癥或感染心肺復蘇后臨床休克糾正后，存在隱匿型休克，組織器官持續(xù)供氧不足存在壞死或損傷的病灶如重癥胰腺炎嚴重創(chuàng)傷、燒傷或重大手術(shù)肝功能衰竭的末期

本文檔共64頁；當前第15頁；編輯于星期三\3點34分MODS的臨床危險因素應(yīng)激性潰瘍大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重度評分≥25營養(yǎng)不良長時間大劑量激素使用惡性腫瘤制酸藥使用高血糖﹑高血鈉﹑高乳酸血癥本文檔共64頁；當前第16頁；編輯于星期三\3點34分MODS的臨床特征與創(chuàng)傷、休克和感染的關(guān)系十分密切高動力型循環(huán)（CO↑，R↓）---組織缺氧．高代謝：自噬代謝．器官功能障礙本文檔共64頁；當前第17頁；編輯于星期三\3點34分MODS與其他器官衰竭的區(qū)別

MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官從最初打擊到遠隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數(shù)周的間隔MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化缺乏特異性MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率很高除非到終末期，MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉(zhuǎn)的，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應(yīng)視為MODS本文檔共64頁；當前第18頁；編輯于星期三\3點34分MODS的發(fā)病機制

迄今為止，MODS的發(fā)病機制尚未完全闡明目前一般認為，起其發(fā)病可能與多個環(huán)節(jié)的障礙有關(guān)。炎癥反應(yīng)失控:MODS的最主要機制腸屏障功能損傷及腸道細菌移位器官微循環(huán)灌注障礙/缺血再灌注損傷

高代謝狀態(tài)/氧供需平衡的失調(diào)氧

化

損傷一氧化氮

熱休克反應(yīng)與細胞凋亡

細胞信號轉(zhuǎn)導通路激活核因子-B(NF-B)基因多態(tài)性:決定MODS發(fā)生的敏感度本文檔共64頁；當前第19頁；編輯于星期三\3點34分全身炎癥反應(yīng)失控與MODS

SIRS與炎癥介質(zhì)代償性抗炎反應(yīng)綜合征”（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)概念的提出SIRS／CARS失衡炎癥反應(yīng)失控MODS本文檔共64頁；當前第20頁；編輯于星期三\3點34分

SIRSMOFMODS本文檔共64頁；當前第21頁；編輯于星期三\3點34分全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）概念：指感染或非感染病因（創(chuàng)傷等）作用于機體而引起的難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)的綜合征。本文檔共64頁；當前第22頁；編輯于星期三\3點34分

SIRS的臨床診斷標準（1991年ACCP/SCCM討論會上提出）本文檔共64頁；當前第23頁；編輯于星期三\3點34分感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、缺血和再灌注損傷、腸道細菌移位中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷

發(fā)生機制：本文檔共64頁；當前第24頁；編輯于星期三\3點34分PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖本文檔共64頁；當前第25頁；編輯于星期三\3點34分代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)綜合征。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等。抗炎內(nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素

本文檔共64頁；當前第26頁；編輯于星期三\3點34分混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應(yīng)過于強烈，損傷自身細胞，導致MODS可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應(yīng)低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導致MODS。本文檔共64頁；當前第27頁；編輯于星期三\3點34分

在MODS的發(fā)生過程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細胞因子網(wǎng)絡(luò)，導致“瀑布反應(yīng)”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MODS的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失衡的結(jié)果。本文檔共64頁；當前第28頁；編輯于星期三\3點34分腸屏障功能損傷及腸道細菌移位細菌移位：

腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細菌過度生長②機體防御和免疫機制受損：腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能障礙：腸的營養(yǎng)障礙本文檔共64頁；當前第29頁；編輯于星期三\3點34分腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。本文檔共64頁；當前第30頁；編輯于星期三\3點34分創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能↓細菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G-及ET產(chǎn)生↑細菌、內(nèi)毒素血癥細菌移位激活巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1↑SIRSMODS炎癥瀑布本文檔共64頁；當前第31頁；編輯于星期三\3點34分細胞代謝障礙組織氧債增大能量代謝障礙高代謝氧利用障礙本文檔共64頁；當前第32頁；編輯于星期三\3點34分高代謝狀態(tài)：⑴概念：靜息時全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標志：高分解代謝和高動力循環(huán)⑶創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機制：①應(yīng)激激素分泌增多CA、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。②創(chuàng)面熱量喪失③細胞因子誘導產(chǎn)生急性期蛋白

創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應(yīng)激反應(yīng)，但若高代謝持續(xù)過盛，雖然氧運輸?shù)浇M織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展。本文檔共64頁；當前第33頁；編輯于星期三\3點34分應(yīng)激機體反應(yīng)細胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2自噬代謝（auto－cannibalism）

允許性低熱卡的理論基礎(chǔ)本文檔共64頁；當前第34頁；編輯于星期三\3點34分持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功能障礙（MODS）

本文檔共64頁；當前第35頁；編輯于星期三\3點34分器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基本文檔共64頁；當前第36頁；編輯于星期三\3點34分高分解代謝營養(yǎng)底物不足細胞代謝細胞凋亡ATPMODS灌注不足氧供炎癥介質(zhì)細胞因子內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)控制失調(diào)本文檔共64頁；當前第37頁；編輯于星期三\3點34分本文檔共64頁；當前第38頁；編輯于星期三\3點34分肺是最易受到損傷的器官

①肺是全身靜脈血的濾器，血內(nèi)的有害物質(zhì)容易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織肺泡毛細血管膜通透性增高

肺組織缺血和活化的炎性介質(zhì)引起肺泡II型細胞代謝障礙

內(nèi)皮細胞損傷將影響肺血管的調(diào)節(jié)功能

肺微血管循環(huán)障礙和血栓栓塞

肺功能障礙本文檔共64頁；當前第39頁；編輯于星期三\3點34分心血管系統(tǒng)血管舒縮控制失調(diào)

NO大量產(chǎn)生導致全身血管擴張血管對兒茶酚胺反映性下降、喪失

心功能衰竭:心肌收縮舒張功能

本文檔共64頁；當前第40頁；編輯于星期三\3點34分腎功能障礙主要原因：是由于腎的血流灌注不足，以及毒素與活化的炎性細胞和介質(zhì)所直接引起的組織損傷

易感因素：①先前有腎臟病者；②糖尿?。虎鄹哐獕夯蜓芗膊?；④黃疸；⑤多發(fā)性骨髓瘤；③老年患者

主要表現(xiàn):為ARF，病理上出現(xiàn)ATN。目前認為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR↓，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細胞管型。超微結(jié)構(gòu)顯示腎小管周圍毛細血管內(nèi)皮細胞水腫本文檔共64頁；當前第41頁；編輯于星期三\3點34分胃腸道功能障礙胃腸道被喻為體內(nèi)“沒有引流的膿腔”（undrainedabscess）并且是永遠也無法引流干凈的膿腔胃腸道是MODS的“始動器”（motor）

腸道屏障功能障礙和細菌移位

胃粘膜損害、應(yīng)激性潰瘍和腸缺血本文檔共64頁；當前第42頁；編輯于星期三\3點34分肝功能障礙主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。原因機制：①創(chuàng)傷、休克、全身性感染→肝血流↓→肝線粒體氧化還原電位↓→肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙②多種損傷因素促發(fā)內(nèi)源性細菌、毒素吸收入血→對肝細胞直接損傷③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉和功能抑制→對感染的易感性↑枯否細胞激活后產(chǎn)生TNF、IL-1及其它炎癥介質(zhì)組織損傷本文檔共64頁；當前第43頁；編輯于星期三\3點34分MODS的診斷完整的MODS診斷依據(jù):誘發(fā)因素十全身炎癥反應(yīng)失常（SIRS或CARS）十多器官功能障礙目前尚無統(tǒng)一標準，各家根據(jù)自己的經(jīng)驗提出各自的標準，比較共同的有如下方面：本文檔共64頁；當前第44頁；編輯于星期三\3點34分MODS/MOF的臨床診斷本文檔共64頁；當前第45頁；編輯于星期三\3點34分PCT(降鈣素原)最理想的早期特異性指標,對MODS的早期診斷非常有幫助.在嚴重感染早期即可升高>0.5μg/l---SIRS>2.0μg/----MODS本文檔共64頁；當前第46頁；編輯于星期三\3點34分MODS的預防

對創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要及時、充分的容量復蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合:EGDT對創(chuàng)傷或術(shù)后感染，應(yīng)進行徹底清創(chuàng)、充分引流、沖洗；及時清除難于恢復血液灌流和壞死組織，防止感染擴散。對骨折反復進行手法復位，有可能造成組織的出血和更廣泛的損傷，促進釋放細胞因子和炎性介質(zhì)，而加重全身炎性反應(yīng)

MODS重在治病而非治癥本文檔共64頁；當前第47頁；編輯于星期三\3點34分MODS的預防盡早進食進飲、通便,補充谷氨酰胺。臨床上要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進一步擴大炎癥反應(yīng)。提高機體的免疫能力

本文檔共64頁；當前第48頁；編輯于星期三\3點34分MODS的治療——治療原則消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)的疾病器官功能支持:改善和維持組織充分氧合，支持呼吸和心血管系統(tǒng)的功能，保護肝、腎等器官功能；合理應(yīng)用抗生素充分的代謝支持免疫調(diào)理特異性治療

MODS一旦發(fā)生，救治十分困難，因此要重在預防，目前臨床上多采用對癥治療和器官支持療法。本文檔共64頁；當前第49頁；編輯于星期三\3點34分MODS的治療——循環(huán)支持維持機體的氧供需平衡,提高氧供量,糾正氧耗的病理性氧供依賴(氧債)由于隱匿性代償性休克的存在,休克的復蘇在循環(huán)治療上應(yīng)以糾正胃腸缺血和黏膜組織酸中毒為終極目標本文檔共64頁；當前第50頁；編輯于星期三\3點34分要達到滿意的氧輸送，必須具備有三個條件Hb110～130g／L；SaO2＞90％；滿意的心臟指數(shù)［CI＞2.5L／（min·m2）］。PCWP15～18mmHg，MAP達60～80mmHg，SvO2＞65～70％。必要時可用正性肌力藥物和血管擴張藥來予以支持DO2＝CI×CaO2

＝CI×(Hgb×1.36×SaO2＋PaO2×0.0031)×10(ml·L-1)

本文檔共64頁；當前第51頁；編輯于星期三\3點34分MODS的治療——

機械性通氣的支持保證充分的氧合避免二氧化碳潴留避免呼吸肌疲勞預防呼吸機相關(guān)性肺損傷原則本文檔共64頁；當前第52頁；編輯于星期三\3點34分注意事項FiO2＜0.6，提高氣道平均壓。同時改善心血管功能，應(yīng)用利尿藥，或接受較低的SaO2恢復肺泡的穩(wěn)定，逐步提高PEEP（＜15cmH2O），使氣流能均勻分布到非病損和病損的肺區(qū)保持最低的氣道峰壓＜20cmH2O防止肺不張的發(fā)生：sigh、openlung關(guān)鍵是防止ALI向ARDS發(fā)展本文檔共64頁；當前第53頁；編輯于星期三\3點34分MODS的治療——保護肝腎功能保護器官血流的充分供應(yīng)，尤其是血管收縮藥對腎臟的危害，要慎用多巴胺-----去甲腎上腺素使用腎動脈擴張劑大劑量速尿有損腎功能避免應(yīng)用對肝、腎功能有毒性的藥物

感染-----腎損害抗感染藥物為肝臟提供必要能量、維生素和氨基酸等本文檔共64頁；當前第54頁；編輯于星期三\3點34分MODS的治療——其他臟器胃腸道保護時,要注意制酸藥與肺部感染的問題;早進食;谷氨酰胺凝血機制障礙時,要注意新鮮血漿的輸注速度;DIC時小劑量肝素的使用高凝期使用,纖溶期慎用血糖控制:本文檔共64頁；當前第55頁；編輯于星期三\3點34分MODS的治療——其他臟器代謝支持:代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)抗感染治療:免疫功能---致病菌—合理使用抗菌素實驗性特異性治療非特異性氧自由基清除劑中醫(yī)中藥本文檔共64頁；當前第56頁；編輯于星期三\3點34分MODS的預后

雖然對MODS的實驗研究雖已取得重大進展，闡明了一些參與病理生理過程的機制，MODS病人的預后仍然很差的；總的死亡率在50％左右。分子水平的免疫系統(tǒng)的有效調(diào)控，有可能成為防治MODS的一個突破口。

本文檔共64頁；當前第57頁；編輯于星期三\3點34分重癥患者監(jiān)測與護理基礎(chǔ)護理：特護，記錄，翻身，清潔，隔離心理支持：護士的態(tài)度、技術(shù)，責任心，鼓勵安全護理：防褥瘡，各種導管、引流管的護理，防止脫落一般護理本文檔共64頁；當前第58頁；編輯于星