高血壓病人護(hù)理查房課件

高血壓病人護(hù)理查房老心三：嚴(yán)鳳高血壓病人護(hù)理查房病情介紹一般資料

郭明偉，男，84歲，本市人口主訴“血壓升高三年，咳嗽、咳痰3+

天，加重1天

”于2013-09-0311：25輪椅推入病房

2高血壓病人護(hù)理查房現(xiàn)病史

患者入院前3年，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓190/80mmHg，診斷為“高血壓”，服用“絡(luò)活喜”等藥物治療，平時(shí)血壓多在120/60mmHg左右，偶有頭昏不適，3+天前，患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為黃色泡沫痰，無其他癥狀，未引起重視，1+天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫40.5°C，且咳嗽、咳痰較前明顯加重，病人患病以來，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變，為進(jìn)一步治療收住我科。3高血壓病人護(hù)理查房

既往史：a.09年，在我院行頭顱MRI，診斷“頸椎病”b.1+年前因頭暈住院，經(jīng)過檢查診斷“動(dòng)脈粥樣硬化癥、高脂血癥，右腎囊腫，胰腺囊腫”c.前列腺增生癥多年d.有膽囊切除術(shù)史，否認(rèn)冠心病，糖尿病病史，否認(rèn)外傷史。

個(gè)人史：已婚，不嗜煙酒

生育史：育有5女1子，體健

過敏史：依達(dá)拉奉過敏史4高血壓病人護(hù)理查房查體

T：39°C，P：92次/分，R：20次/分，BP:150/58mmHg,甚至清楚，對(duì)答切題，慢性病容，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)不大，皮膚粘膜無瘀斑瘀點(diǎn)，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，胸廓正常雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及細(xì)濕啰音，心界不擴(kuò)張，心率92次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。5高血壓病人護(hù)理查房輔助檢查血常規(guī)：WBC(白細(xì)胞)13.3×10^9/L,NEU（中性粒細(xì)胞數(shù)量）11.74×10^9/L，LYM(淋巴細(xì)胞)0.48×10^9/L,MONO(單核細(xì)胞計(jì)數(shù))1.06×10^9/L，RBC(紅細(xì)胞計(jì)數(shù))4.09×10^12/L，HGB（血紅蛋白濃度）117g/L，電解質(zhì)：Na133.0mmol/L。心肌酶：LDH271U/L，CK83U/L.胸部平片：雙肺紋理增多、模糊，雙下肺散在斑片影、條索影，左側(cè)明顯，多系炎變，心影增大，主動(dòng)脈迂曲、增寬，左側(cè)膈面及肋膈角顯示不清，左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔可疑少量積液。

6高血壓病人護(hù)理查房入院診斷高血壓（3級(jí)，極高危）肺炎動(dòng)脈粥樣硬化癥高脂血癥前列腺增生癥頸椎病7高血壓病人護(hù)理查房診療計(jì)劃

完善三大常規(guī)，生化，心肌酶學(xué)，DIC全套，輸血前全套，腫標(biāo)，胸部DR，腹部彩超等，安排送檢痰檢查。應(yīng)用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，喜炎平抗炎，血塞通改善循環(huán)，和日增加免疫力，喘可治+沐舒坦霧化吸入化痰平喘，平福擴(kuò)冠等對(duì)癥處理。告病危，監(jiān)測(cè)生命體征Q1H，記24小時(shí)出入量8高血壓病人護(hù)理查房護(hù)理9高血壓病人護(hù)理查房主要護(hù)理問題氣體交換受損與肺部感染，氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有關(guān)2.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，或病人疲乏等導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)3.體溫過高與肺部感染有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫有關(guān)5.活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)7.有便秘的危險(xiǎn)與活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)8.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)9.自理生活缺陷與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)10.潛在并發(fā)癥感染性休克10高血壓病人護(hù)理查房氣體交換受損與肺部感染，氣道阻塞、通氣不足、

分泌物過多有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間能維持正常的氣體交換，呼吸困難癥狀減輕護(hù)理措施:（1）提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，每日開窗通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘。（2）動(dòng)態(tài)觀察病人呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，嚴(yán)密觀察病人生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。（3）氧療護(hù)理：采取鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L。（4）定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰。（5）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（6）監(jiān)測(cè)血?dú)猓皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人無發(fā)紺，呼吸頻率、深度和節(jié)律趨于正常或呼吸平穩(wěn)。11高血壓病人護(hù)理查房清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠，或

病人疲乏等導(dǎo)致咳嗽無效有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施:（1）提供安靜、整潔、舒適病房，室溫（18-20°C），濕度（50%-60%），每日開窗通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘。（2）定時(shí)予以翻身拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察咳嗽咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)，備吸痰器，必要時(shí)吸痰。（3）持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L，遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。（5）每天飲足夠水分，利于痰液稀釋和排出。（6）做好口腔護(hù)理，每日兩次。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生痰液增多，呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)。12高血壓病人護(hù)理查房體溫過高與肺部感染有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人體溫降至正常范圍。護(hù)理措施:（1）保持環(huán)境溫度、濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，注意保暖，及時(shí)增減衣服。（2）高熱時(shí)采用酒精擦浴、冰袋等物理降溫，以逐漸降溫為宜，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)協(xié)助擦汗、更換衣服和床單，避免受涼，長(zhǎng)期臥床高熱患者，注意防止壓瘡發(fā)生。（3）及時(shí)補(bǔ)充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及不良反應(yīng)。（5）監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，觀察病情變化。（6）做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人體溫恢復(fù)正常。13高血壓病人護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚完整，無破損護(hù)理措施:（1）注意衣著柔軟、寬松，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，每1-2小時(shí)翻身一次。（2）保持床單平整、清潔、干燥、無碎屑，保持患者皮膚清潔干燥。（3）水腫病人皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染，做好全身皮膚的清潔，清潔時(shí)勿過分用力。（4）水腫病人肌注時(shí)，應(yīng)先將水腫皮膚推向一側(cè)后進(jìn)針，拔針后用無菌干棉簽按壓穿刺部位，以防進(jìn)針口滲液而發(fā)生感染。（5）觀察皮膚有無紅腫、破損和化膿等情況發(fā)生。（6）進(jìn)食高蛋白，高維生素，富熱量的食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間皮膚完整，無破損。14高血壓病人護(hù)理查房活動(dòng)無耐力與心肺功能減退，長(zhǎng)期臥床，營(yíng)

養(yǎng)失調(diào)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人能進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)護(hù)理措施:（1）臥床休息，采取舒適體位，減少機(jī)體耗氧量，促進(jìn)心扉功能的恢復(fù)，鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力。（2）觀察病人生命體征及意識(shí)狀態(tài)，注意有無發(fā)紺和呼吸困難，觀察有無心悸、胸悶等。（3）做好生活護(hù)理。（4）制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者能夠進(jìn)行耐受的活動(dòng)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能下床做適量活動(dòng)。15高血壓病人護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、

食欲減退有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施:（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。（2）正餐不足的時(shí)候，應(yīng)安排少食多餐。（3）餐后避免平臥，有利于消化。（4）腹脹病人進(jìn)食軟食，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物。（5）避免進(jìn)食引起便秘的食物。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦。16高血壓病人護(hù)理查房有便秘的危險(xiǎn)與活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間不發(fā)生便秘護(hù)理措施:（1）評(píng)估排便的情況：如排便的次數(shù)、形狀及排便的難易情況，平時(shí)有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。（2）合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。（3）適當(dāng)按摩腹部（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（4）病情許可情況下，可允許床邊使用坐便器，提供隱蔽環(huán)境。（5）一旦出現(xiàn)排便困難，立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開塞露或灌腸。（6）訓(xùn)練病人床上排便。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間未出現(xiàn)便秘。17高血壓病人護(hù)理查房焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施:（1）評(píng)估患者焦慮的原因、程度。（2）向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性。（3）多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬與患者多溝通，增加信心減輕焦慮的情緒。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮情緒減輕。18高血壓病人護(hù)理查房自理生活缺陷與疾病限制需要臥床、乏力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：基本滿足病人生活所需護(hù)理措施:（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。（2）經(jīng)常巡視病房，滿足病人所需。（3）將呼叫器放在患者伸手可及之處。

護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間，滿足病人生活所需。19高血壓病人護(hù)理查房潛在并發(fā)癥感染性休克

護(hù)理目標(biāo)：發(fā)生休克時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和得到處理，減輕其危害護(hù)理措施:（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征，病人精神和意識(shí)狀態(tài)，觀察有無尿量減少。