多囊卵巢綜合征演示文稿

多囊卵巢綜合征演示文稿本文檔共24頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編謝幸茍文麗本文檔共24頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病

ReproductiveEndocrineDisorders3本文檔共24頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分

第三節(jié)多囊卵巢綜合征

polycysticovariansyndrome第三十三章生殖內(nèi)分泌疾病編者曹云霞（安徽醫(yī)科大學(xué)）4本文檔共24頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分

多囊卵巢綜合征（polycysticovariansyndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，其病因至今尚未闡明。目前研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先報(bào)道，故又稱Stein-Leventhal綜合征。概念第三節(jié)多囊卵巢綜合征5本文檔共24頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分內(nèi)分泌特征與病理生理內(nèi)分泌特征：①雄激素過多；②雌酮過多；③黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；④胰島素過多。第三節(jié)多囊卵巢綜合征6本文檔共24頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分病理1.卵巢變化大體檢查：雙側(cè)卵巢均勻性增大，為正常婦女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、堅(jiān)韌。切面見卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚2～4倍，白膜下可見大小不等、≥10個(gè)囊性卵泡，直徑多<1cm。鏡下見白膜增厚、硬化，皮質(zhì)表層纖維化，細(xì)胞少，血管顯著存在。白膜下見多個(gè)不成熟階段呈囊性擴(kuò)張的卵泡及閉鎖卵泡，無成熟卵泡生成及排卵跡象。2.子宮內(nèi)膜變化患者因無排卵，子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激，呈現(xiàn)不同程度增殖性改變，如單純型增生、復(fù)雜型增生，甚至呈不典型增生。長期持續(xù)無排卵增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生幾率。第三節(jié)多囊卵巢綜合征7本文檔共24頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期長度為35天～6月。閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間≥6月）常見；原發(fā)閉經(jīng)（15歲尚無月經(jīng)初潮）少見；不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性不孕生育期婦女因排卵障礙導(dǎo)致不孕多毛、痤瘡是高雄激素血癥最常見表現(xiàn)肥胖50％以上患者肥胖（體重指數(shù)≥25），且常呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍≥0.80）黑棘皮癥陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟第三節(jié)多囊卵巢綜合征8本文檔共24頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分輔助檢查基礎(chǔ)體溫測定表現(xiàn)為單相型基礎(chǔ)體溫曲線B型超聲檢查見卵巢增大，包膜回聲增強(qiáng)，輪廓較光滑，間質(zhì)回聲增強(qiáng)；一側(cè)或兩側(cè)卵巢各有12個(gè)以上直徑為2～9mm無回聲區(qū)，圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項(xiàng)鏈征”第三節(jié)多囊卵巢綜合征9本文檔共24頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分輔助檢查診斷性刮宮應(yīng)選在月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，刮出的子宮內(nèi)膜呈不同程度增殖改變，無分泌期變化腹腔鏡檢查：卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個(gè)卵泡，無排卵征象第三節(jié)多囊卵巢綜合征10本文檔共24頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分輔助檢查內(nèi)分泌測定血清雄激素：睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮正?；蜉p度升高血清FSH、LH：血清FSH正?；蚱?，LH升高，LH/FSH比值≥2～3血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正?；蜉p度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1血清催乳激素（PRL）：20％～35％PCOS的患者可伴有血清PRL輕度增高第三節(jié)多囊卵巢綜合征11本文檔共24頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分診斷危險(xiǎn)因素2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心病性毛過多，PCOS的陽性家族史臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥輔助檢查血清生殖激素濃度測定盆腔超聲檢查基礎(chǔ)體溫測定篩查代謝并發(fā)癥第三節(jié)多囊卵巢綜合征12本文檔共24頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分診斷步驟病史詢問年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過多、類似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。體格檢查

身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無擠壓溢乳、體毛分布、有無黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道黏膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無器質(zhì)性疾病

見前面輔助檢查第三節(jié)多囊卵巢綜合征13本文檔共24頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分診斷分型一、有無肥胖及中心型肥胖肥胖BMI≥25、WHR≥0.85稱為男性肥胖腹型肥胖:腰/臀比(WHR)>0.8，腰圍>90cm二、有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征

PCOS可分為：經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重；無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；第三節(jié)多囊卵巢綜合征14本文檔共24頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分治療青春期女孩；無生育要求的育齡期婦女；生育后保健；有生育要求的育齡期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防心、腦血管疾病預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病第三節(jié)多囊卵巢綜合征15本文檔共24頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分無生育要求的PCOS患者治療治療目標(biāo)：近期：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善多毛和痤瘡，控制體重；遠(yuǎn)期：預(yù)防糖尿病和代謝綜合征，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，預(yù)防心血管疾病事件；治療方法：生活方式調(diào)整，控制體重；短效避孕藥（OC）周期性調(diào)經(jīng)；孕激素周期性調(diào)經(jīng)；治療胰島素抵抗——二甲雙胍；第三節(jié)多囊卵巢綜合征16本文檔共24頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分有生育要求的PCOS患者治療體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù)——IVF/IVM第一線第二線第三線第三節(jié)多囊卵巢綜合征17本文檔共24頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；第三節(jié)多囊卵巢綜合征18本文檔共24頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分CC促排卵的臨床指標(biāo)評價(jià)——

一線治療CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75%~80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗,50%的患者仍然不能獲得妊娠。CC抵抗的標(biāo)準(zhǔn)定在150mg/日×5日，無優(yōu)勢卵泡生長；這個(gè)劑量可導(dǎo)致75%的排卵。一般促排卵周期應(yīng)達(dá)到6個(gè)周期的時(shí)間，累計(jì)6個(gè)周期的活產(chǎn)率可達(dá)到50%~60%。副作用較少，多胎率<10%,OHSS罕見。內(nèi)膜和宮頸黏液的問題沒有證明影響妊娠。B型超聲監(jiān)測和黃體酮支持并不是必須的。第三節(jié)多囊卵巢綜合征19本文檔共24頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標(biāo)評價(jià)——

二線治療Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險(xiǎn)，因此作為第二線治療在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因?yàn)槠溥^度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測的低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)是有限的第三節(jié)多囊卵巢綜合征20本文檔共24頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分PCOS的卵巢打孔術(shù)——二線治療腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)第三節(jié)多囊卵巢綜合征21本文檔共24頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分PCOS手術(shù)治療——卵巢打孔手術(shù)適應(yīng)證：1．克羅米芬治療無效的PCOS患者。2．LH持續(xù)增高的PCOS患者。3．需要進(jìn)行腹腔鏡檢查的PCOS患者。4．不能進(jìn)行促性腺激素治療的PCOS患者第三節(jié)多囊卵巢綜合征22本文檔共24頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評估——

三線治療在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭議；因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個(gè)合理選擇。合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議；需要臨床的RCTs研究比較FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案的優(yōu)劣?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。第三節(jié)多囊卵巢綜合征23本文檔共24頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\3點(diǎn)36分總結(jié)PCOS是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，環(huán)境