衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療導(dǎo)讀

編寫(xiě)專(zhuān)家組學(xué)術(shù)顧問(wèn)：吳孟超

湯釗猷

孫

燕

鄭樹(shù)森

組長(zhǎng)：秦叔逵

副

組

長(zhǎng)：樊

嘉

沈

鋒

蔡建強(qiáng)

董家鴻成

員（按姓氏拼音排序）：

陳敏山

陳敏華

陳孝平

戴朝六

韓國(guó)宏

蔣國(guó)粱

李

槐

梁

軍

劉連新

陸驪工

馬勝林

毛一雷

施海彬

滕皋軍

王建華

王茂強(qiáng)

王偉林

邢寶才

徐建明

楊甲梅

楊建勇

葉勝龍

周

儉

朱繼業(yè)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分

第一部分：背景第二部分：原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

之外科治療本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分中國(guó)肝癌的發(fā)病率和死亡率都較高2008年的全球癌癥統(tǒng)計(jì)資料顯示東亞男女患者的肝癌發(fā)病率均居全球首位。死亡率居惡性腫瘤死因的第二位AhmedinJemal,DVM,PhD1，etal.GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2011;61:69–90本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分中國(guó)HCC的治療現(xiàn)狀及特點(diǎn)消融TACE放療靶向藥物手術(shù)HCC的治療方法化療HCC常用的治療方法包括：手術(shù)、TACE、射頻消融、化療，以及索拉非尼單用或與其他治療方法聯(lián)合使用。上述治療方法均在超出指南范圍的情況下普遍使用。由于中國(guó)HCC患者的特殊性，中國(guó)的醫(yī)生都傾向于按照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)從事臨床工作。HCC治療手段較多，缺乏權(quán)威規(guī)范指導(dǎo)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分國(guó)際治療指南在中國(guó)有其局限性NCCNAPASLBCLCJSHAASLD……國(guó)際上已經(jīng)存在的HCC治療指南在中國(guó)沒(méi)有一個(gè)能被完全接受中國(guó)醫(yī)生作出的治療決定在一定程度上更加依賴(lài)于臨床經(jīng)驗(yàn)，而非循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)爭(zhēng)議仍然存在，甚至像BCLC診療建議這樣的國(guó)際指南也有很多學(xué)術(shù)爭(zhēng)議本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分中國(guó)醫(yī)生在肝癌治療中的作用及責(zé)任多方因素促成了制訂有中國(guó)特色肝癌診療規(guī)范的必要性制訂相關(guān)指南提高臨床研究的質(zhì)量本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分外科手術(shù)是肝癌最重要的治療手段

1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)1891年，Lucke成功地從肝左葉切除一例帶蒂的惡性腫瘤1899年，William報(bào)告3例成功的肝切除術(shù)病例1911年，Wendel報(bào)告切除肝右葉腫瘤CarlLangenbuch(1846-1901)1.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.2.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.國(guó)際、國(guó)內(nèi)的診療規(guī)范都認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)開(kāi)啟了肝癌局部治療的先河本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分我國(guó)肝癌外科治療發(fā)展的三個(gè)階段20世紀(jì)50年代初期20世紀(jì)70年代20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)了AFP,提高了肝癌的早診率。闡明臨床型肝癌和亞臨床型肝癌,提出“早診斷、早治療”的觀(guān)念,小肝癌的手術(shù)治療取得了輝煌成就分清了肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)微創(chuàng)外科技術(shù),豐富了外科的內(nèi)涵，適應(yīng)癥把握和安全性得到了進(jìn)一步保障通過(guò)三個(gè)階段的發(fā)展，我國(guó)肝癌的治療水平已居于世界前列21世紀(jì)是肝臟外科的“世紀(jì)”本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分

第一部分：背景第二部分：原發(fā)性肝癌診療規(guī)范

之外科治療本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝癌手術(shù)治療的基本原則

本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝功能儲(chǔ)備評(píng)價(jià)方法通常采用Child-Pugh分級(jí)及吲哚氰綠(ICG)清除試驗(yàn)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。對(duì)于腫瘤直徑大于3cm的肝癌，可以采用CT掃描，計(jì)算預(yù)期切除后余肝體積。ICG清除試驗(yàn)主要反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝細(xì)胞量）及肝血流量，重復(fù)性較好。一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測(cè)定15分鐘時(shí)ICG在血中的潴留率，正常值＜12%，或通過(guò)清除曲線(xiàn)可測(cè)定肝血流量。注：按積分法，5-6分為A級(jí)，7-9分B級(jí)，10-15分C級(jí)評(píng)分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1-3秒4-6秒＞6秒腹水無(wú)輕度中等量肝性腦病（級(jí)）無(wú)1-23-4肝功能Child-Pugh分級(jí)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)

肝切除術(shù)根治性切除姑息性切除腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)無(wú)門(mén)脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓無(wú)肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存；術(shù)前血清AFP增高者，術(shù)后隨訪(fǎng)2個(gè)月內(nèi)降至正常。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)的適應(yīng)證之一

患者的一般情況(必備條件)一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-PughA級(jí))，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；

肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以?xún)?nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)的適應(yīng)證之二根治性肝切除的局部病變，必須滿(mǎn)足下列條件：?jiǎn)伟l(fā)肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；

多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)≤2個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)的適應(yīng)證之三姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：

3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；

腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；

肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；

周?chē)K器受侵犯者一并切除。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門(mén)靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門(mén)脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(見(jiàn)下表)。原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓門(mén)靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的癌栓充滿(mǎn)門(mén)靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化如作半肝切除，可開(kāi)放門(mén)靜脈殘端取癌栓如癌栓位于肝段以上小的門(mén)靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門(mén)靜脈分支一并切除如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門(mén)靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門(mén)靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開(kāi)腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：基本要求同肝切除術(shù)這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級(jí)判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證（續(xù)表）原發(fā)性肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證原發(fā)性肝癌合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類(lèi)型的選擇性門(mén)腔分流術(shù)不可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無(wú)明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食道胃底靜脈破裂大出血，無(wú)嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見(jiàn)決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBVDNA／HCVRNA)檢查；如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝儲(chǔ)備功能位置特殊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可切除

可切除姑息切除根治切除確診HCC

全身狀況或合并癥肝移植候選者非肝移植候選者肝移植支持對(duì)癥治療符合條件者系統(tǒng)治療TACE消融治療（射頻、微波、無(wú)水乙醇）放療（適形，或立體定向）系統(tǒng)治療（索拉非尼…隨訪(fǎng)肝癌的治療流程圖規(guī)范推薦：肝癌患者“即使可以手術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率也比較高,長(zhǎng)期生存率低，因此,有必要去積極采用多種方法進(jìn)行綜合治療對(duì)于姑息切除的患者，更需要多種方法聯(lián)合以提高療效，其中包括與系統(tǒng)治療的聯(lián)合本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分索拉非尼治療肝癌的理論基礎(chǔ)索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，為代表性的分子靶向藥物。分子靶向治療在控制HCC的腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及提高患者的生活質(zhì)量等方面可能具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。索拉非尼通過(guò)以下途徑抗HCC:通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)和血小板源性生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成通過(guò)阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分索拉非尼在肝癌治療中的地位兩項(xiàng)關(guān)于索拉非尼的隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的國(guó)際多中心Ⅲ期臨床研究（SHARP研究和Oriental研究）表明索拉非尼能夠明顯延緩HCC的進(jìn)展，在不同人群中的療效及安全性均較好。因此，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA等批準(zhǔn)，用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。多部國(guó)內(nèi)、外臨床實(shí)踐指南和專(zhuān)家共識(shí)已經(jīng)將索拉非尼列為晚期HCC患者一線(xiàn)治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物。至于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療藥物和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多地獲益，已有一些資料，正在進(jìn)一步深入研究。索拉非尼能夠明顯延緩HCC的進(jìn)展，在不同人群中的療效及安全性均較好本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分

（全球前瞻性、雙盲、Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）中國(guó)有多中心參加（200例病例）既往治療切除術(shù)RFAPEI納入標(biāo)準(zhǔn)

Child–Pugh5–7分中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要終點(diǎn)無(wú)復(fù)發(fā)生存次要終點(diǎn)至復(fù)發(fā)時(shí)間OS生物標(biāo)記物其他索拉非尼

400mgbid.安慰劑隨機(jī)化1:1n=1,100分層既往治療地理區(qū)域.NCT00692770手術(shù)聯(lián)合索拉非尼的全球臨床研究STORM研究結(jié)果令人期待本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC無(wú)有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無(wú)有腫瘤數(shù)目·支持治療·

支持治療·

肝移植

(UCSF標(biāo)準(zhǔn))·TACE·放療·索拉非尼·系統(tǒng)化療等等·TACE·手術(shù)切除·放療·索拉非尼·系統(tǒng)化療

+系統(tǒng)化療1個(gè)2~3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+消融·手術(shù)切除·消融≤3cm·肝移植（UCSF標(biāo)準(zhǔn)）·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植（UCSF標(biāo)準(zhǔn)）<5cm≥5m肝癌診療規(guī)范推薦的手術(shù)切除適用范圍規(guī)范推薦：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑<5cm或腫瘤數(shù)目2～3個(gè)、腫瘤最大直徑

3cm的患者，建議手術(shù)切除治療。腫瘤數(shù)目

2～3個(gè)，腫瘤最大直徑

>3cm或單個(gè)腫瘤>5cm的患者，如肝功能儲(chǔ)備允許或包膜完整科選擇手術(shù)切除，否則建議TACE治療腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，一般不宜首先考慮手術(shù)切除?？膳c消融治療聯(lián)合對(duì)伴有門(mén)脈主要分支癌栓（門(mén)脈主干和1/2級(jí)分支）…當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除的患者，建議“肝癌手術(shù)切除、門(mén)靜脈取栓、化療泵植入＋術(shù)后門(mén)靜脈肝素沖洗、持續(xù)灌注化療＋TACE”等以外科為主的綜合治療…本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分手術(shù)禁忌證

下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療:

心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-PughC級(jí)；已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。

?

肝移植術(shù)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開(kāi)始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評(píng)分,又稱(chēng)UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：療效肯定,5年生存率在75%以上,復(fù)發(fā)率小于10%；僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作。米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，使許多有可能通過(guò)肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門(mén)外。由于供體的緊缺，原來(lái)符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過(guò)程中由于腫瘤生長(zhǎng)超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無(wú)明顯差異，只是前者的無(wú)瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏及移植的高昂費(fèi)用等因素，對(duì)于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭(zhēng)議。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——UCSF標(biāo)準(zhǔn)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國(guó)Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：

單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm；

多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；

不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此,近年來(lái)，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)逐漸增多。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)，2000年美國(guó)Marsh等代表美國(guó)肝腫瘤研究組(AmericanLiverTumorStudyGroup)提出，分為：T0:無(wú)腫瘤;T1:1個(gè)癌灶≤1.9cm;T2:1個(gè)癌灶2.0-5.0cm;2或3個(gè)癌灶,均≤3.0cm;T3:1個(gè)癌灶>5.0cm;2或3個(gè)癌灶,至少一個(gè)>3.0cm;T4a:4個(gè)或以上癌灶,任何大小;T4b:T2、T3或T4,外加影象學(xué)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門(mén)靜脈或肝靜脈受累;N1:區(qū)域(肝門(mén))淋巴結(jié)受累;M1:病灶轉(zhuǎn)移,包括肝外門(mén)靜脈或肝靜脈受累;Ⅰ期:T1; Ⅱ

期:T2; Ⅲ

期:T3;ⅣA1期:T4a; ⅣA2:T4b; ⅣB期:任何N1,任何M1。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)將I期、II期視為早期肝癌，是肝移植絕對(duì)適應(yīng)癥，并優(yōu)先供給肝臟，事實(shí)上其I期、II期與Milan標(biāo)準(zhǔn)完全一致；III期和IVA期為相對(duì)適應(yīng)癥,而IVB期為禁忌證。Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長(zhǎng)期生存;但是缺陷比較明顯。比如在術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門(mén)等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長(zhǎng)期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。目前UNOS對(duì)肝癌肝移植的供肝分配主要參造Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)——國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況，但是有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究加以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)

——肝癌多學(xué)科綜合治療模式的建議目前，Milan標(biāo)準(zhǔn)是全球應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。然而，Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，使一些有可能通過(guò)肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。適當(dāng)擴(kuò)大或改良標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有UCSF標(biāo)準(zhǔn)等；而國(guó)內(nèi)有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)和成都標(biāo)準(zhǔn)等，尚無(wú)統(tǒng)一,對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對(duì)腫瘤大小、腫瘤數(shù)目等要求不盡相同。經(jīng)專(zhuān)家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均≤4.5cm、所有腫瘤直徑總和≤8cm。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防

肝移植后預(yù)防復(fù)發(fā)的措施：

化療

抗病毒治療一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)18分肝癌診療規(guī)范推薦的治療流程肝儲(chǔ)備功能位