(作業(yè)2)臨床畢業(yè)實習(xí)監(jiān)護(hù)室實習(xí)

普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評估單(一)姓名陶紫嫣性別女年齡4歲床位號2019病歷號60028836民族漢國藉中國地址德清縣武康鎮(zhèn)開發(fā)區(qū)林溪街778號入科時間2015.9.25入院診斷急性支氣管肺炎醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保□自費聯(lián)系人：姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話患者類型：□普通□產(chǎn)科兒科入院方式：步行□扶行□輪椅□平車□抱入□其他衛(wèi)生處置：□沐浴□更衣□剃須剪指甲□不處理資料來源：□病人家屬□其他入院介紹：住院須知對癥宣教飲食環(huán)境設(shè)施責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生護(hù)士長□其他生命體征：T□口□耳□腋36.3℃P106次/分HR106次/分R30次/分BP114/74mmHgSPO295%體重16Kg身高未測cm簡要病情：患兒，女，3歲11個月，因“咳嗽兩周”擬“急性支氣管肺炎、左側(cè)支氣管擴(kuò)張”收住入院?；純壕窈茫嫔?，咳嗽不多，有痰不易咳出，服軟，胃納一般，無惡心嘔吐，尿量中，肢端溫。心理社會精神評估：平靜/合作是□否婚姻否文化水平幼兒園宗教信仰無對疾病認(rèn)識：□完全認(rèn)識部分認(rèn)識□不認(rèn)識是否接受醫(yī)護(hù)計劃健康指導(dǎo)：□否是□部分接受情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：平穩(wěn)住院顧慮：無□有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/其他）近期個人重大事件：無□有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他溝通方式：口語言口文字口手勢表達(dá)與理解能力：良好口差與人交流：良好口差吸煙：口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）飲酒：不飲偶飲口大量口（每日兩酒）口已戒（年）藥物依賴/藥隱：無口有吸毒：無口有過敏史：無有口（過敏藥物/物品名稱過敏反應(yīng)表現(xiàn)）曾患疾病曾做過手術(shù)2428ADL評分墜床/跌倒評分11墜床/跌倒告知書疼痛：評分（部位性質(zhì)持續(xù)時間間隔時間其他：意識：清醒口模糊口嗜睡口譫妄口昏迷瞳孔變化：無□有□失定向力□肌力分級無□有無□有□無有□無有□□□□□胸悶□心律不齊□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差系統(tǒng)評估：排尿：□無□有尿無□有無□有其他排尿方式：留置導(dǎo)膀胱造瘺尿袋外接尿色淡黃性質(zhì)清夜消化系統(tǒng)：食欲:正?！醪徽瘛踉黾訍盒模簾o□有嘔吐：無□有腹脹：無□有腹痛：無□有腹無□有口腔黏膜：口腔潰瘍無□有牙齦腫痛無□有感覺：視力正常視力低下□（左/右）失明□（左/右）其他聽力正常聽力下降□（左/右）失聰□（左/右）其他皮膚：□水腫（部位程度部位程度出院后居?。号c父母□與配偶□與子女□與親屬□獨居□社區(qū)醫(yī)院□養(yǎng)老院□療養(yǎng)院□其他出院后照料者：父母□配偶□子女□親屬□獨居□保姆□社工□志愿者□其他補充責(zé)任護(hù)士鄭蓀琳上級護(hù)士干園園記錄日期/時問2015/9/2516：37普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（一）入院護(hù)理評估單(二)姓名陳熙玥性別女年齡一歲三個月床位號2007病歷號60028679民族漢國藉中國地址不詳入科時間2015/9/2412：15入院診斷急性腸炎醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)?！踝再M聯(lián)系人：姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話患者類型：□普通□產(chǎn)科兒科入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車抱入□其他衛(wèi)生處置：□沐浴□更衣□剃須剪指甲□不處理資料來源：□病人家屬□其他入院介紹：住院須知對癥宣教飲食環(huán)境設(shè)施責(zé)任護(hù)士責(zé)任醫(yī)生□護(hù)士長□其他生命體征：T□口耳□腋36.4℃P136次/分HR136次/分R40次/分BP102/72mmHgSPO295%體重12.5Kg身高未測cm簡要病情：患兒女，1歲3月，因“腹瀉10余天，便中帶血5天”擬“急性腸炎”收住入院。精神好，面色正常，頭頂部脫發(fā)明顯，咳嗽少，胃納欠佳。大便豨糊，便中帶血，肛周皮膚紅，尿量中。心理社會精神評估：平靜/合作是□否婚姻否文化水平無宗教信仰無對疾病認(rèn)識：□完全認(rèn)識□部分認(rèn)識不認(rèn)識是否接受醫(yī)護(hù)計劃健康指導(dǎo)：□否是□部分接受情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）：時而哭吵，時而安靜住院顧慮：無□有（經(jīng)濟(jì)方面/照顧方面/家庭方面/其他）近期個人重大事件：無□有（結(jié)婚/離婚/喪偶/其他溝通方式：語言口文字口手勢表達(dá)與理解能力：良好口差與人交流：良好口差吸煙：不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）飲酒：不飲偶飲口大量口（每日兩酒）口已戒（年）藥物依賴/藥隱：無口有吸毒：無口有過敏史：無有口（過敏藥物/物品名稱過敏反應(yīng)表現(xiàn)）曾患疾病曾做過手術(shù)2428ADL評分墜床/跌倒評分12墜床/跌倒告知書疼痛：評（部位性質(zhì)持續(xù)時間間隔時間其他：意識：清醒口模糊口嗜睡口譫妄口昏迷瞳孔變化：無□有□失定向力□肌力分級無□有無□有□無□有無□有□□□□□□胸悶□心律不齊□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差系統(tǒng)評估：排尿：無□有尿無□有無□有其他排尿方式：留置導(dǎo)膀胱造瘺尿袋外接尿色淡黃性質(zhì)清夜消化系統(tǒng)：食欲:正?！醪徽瘛踉黾訍盒模簾o□有嘔吐：無□有腹脹：無□有腹痛：無□有腹無□有口腔黏膜：口腔潰瘍無□有牙齦腫痛無□有感覺：視力正常視力低下□（左/右）失明□（左/右）其他聽力正常聽力下降□（左/右）失聰□（左/右）其他皮膚：□水腫（部位程度部位程度出院后居住：與父母□與配偶□與子女□與親屬□獨居□社區(qū)醫(yī)院□養(yǎng)老院□療養(yǎng)院□其他出院后照料者：父母□配偶□子女□親屬□獨居□保姆□社工□志愿者□其他補充責(zé)任護(hù)士張雯上級護(hù)士干園園記錄日期/時問2015/9/2412：15普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計劃單（一）時間護(hù)理問題/相關(guān)因素目標(biāo)措施評價簽名9.25-9.29氣體交換功能受損/與炎癥呼吸膜增厚有關(guān)逐漸減緩呼吸困難，使患兒呼吸順暢保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患兒半臥位；按照患兒需要給氧；食用易消化富含營養(yǎng)食物，耐心喂養(yǎng)，防止嗆咳；遵醫(yī)囑使用抗生素；保持呼吸道通暢；加強(qiáng)口腔護(hù)理，多飲水，監(jiān)測體溫變化，維持正常體溫；密切觀察呼吸、心率、面色等情況，發(fā)現(xiàn)變化積極處理。經(jīng)治療及護(hù)理，患兒咳嗽減少李展展9.25-9.29清理呼吸道無效/與炎癥使分泌物增多、粘稠及咳嗽無力有關(guān)排出痰液，使患兒呼吸順暢遵醫(yī)囑予化痰藥物霧化吸入、靜脈輸注化痰藥物,霧化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。經(jīng)治療及護(hù)理，咳痰好轉(zhuǎn)李展展9.25-9.29合作性問題/患兒年紀(jì)尚小，依從性較差有關(guān)使患兒積極參與治療、護(hù)理措施動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以理解的言語告知其為何霧化吸痰、打針、拍背等；操作時適當(dāng)轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的動畫片等?；純阂缽男蕴岣呃钫拐?.25-9.29舒適度降低/患兒咳嗽引起機(jī)體不舒適有關(guān)增加患兒舒適度保持室內(nèi)空氣新鮮，適宜溫濕度；使患兒安靜；患兒半臥位；動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；在不違反醫(yī)療原則上滿足患兒需求，如下床活動、玩游戲、看動畫片等?；純荷眢w舒適度增加李展展普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（二）護(hù)理計劃單（二）時間護(hù)理問題/相關(guān)因素目標(biāo)措施評價簽名9.24-9.28營養(yǎng)失調(diào)/低于機(jī)體需要量使機(jī)體達(dá)到營養(yǎng)平衡臥床休息，與患兒交談、講故事；易以消化軟食/清淡飲食為主，避免暴飲暴食，禁生冷、酸辣、油炸、濃茶、咖啡等刺激性食物；注重個人衛(wèi)生，勤刷牙、勤洗手、用過的餐具定期消毒等；遵醫(yī)囑予用補液鹽、補鉀液等。營養(yǎng)失調(diào)得以治療李展展9.24-9.28舒適度降低/與紅臀導(dǎo)致皮膚瘙癢疼痛及肌無力有關(guān)臀部皮膚及腸炎恢復(fù)正常予紅霉素軟膏、呋鋅油外涂皮膚；告知家屬盡量保持臀部皮膚清潔干燥，少用尿不濕、使臀部暴露在空氣當(dāng)中、便后溫水洗臀等措施；遵醫(yī)囑使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服補液鹽等；給患兒講故事、陪患兒看喜歡的動畫片等使患兒轉(zhuǎn)移注意力。紅臀轉(zhuǎn)好，腸炎得以醫(yī)治李展展9.24-9.28合作性問題/患兒年紀(jì)尚小，依從性較差有關(guān)使患兒積極參與治療、護(hù)理措施動作輕柔，提高患兒操作后的舒適度；以患兒可以理解的言語告知其為何打針、吃藥等；操作時適當(dāng)轉(zhuǎn)移患兒注意力，如讓其聽喜愛的歌曲、看喜歡的動畫片等；告知患兒完成任務(wù)后可給予適當(dāng)?shù)莫剟罨純簠⑴c積極性提高李展展普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（三）每日系統(tǒng)評估單(一)患者姓名陶紫嫣性別女床號2019病歷號600288362015/9/25-2015/9/26鄭蓀琳（1）墜床/跌倒評分ADL評分小兒墜床/跌倒危險因素評分疼痛評分9.2524281190110心理狀態(tài)良好9.2624281190110心理狀態(tài)良好9.27未評系統(tǒng)評分:符合者請在□打“√”另有異常請在相應(yīng)表格中補充（2）異常補充評估者9.25意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正常□大□小□失定向力□肌力分級□□胸悶□心律不齊□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差□正?！酢酢酢酢跽！酢鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正?！酢跄颉跽！蹩谇粷儭跹例l腫痛有痰不易咳出鄭蓀琳9.26意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正?！醮蟆跣　跏Фㄏ蛄Α跫×Ψ旨墶酢跣貝灐跣穆刹积R□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差□正常□□□□□正?！酢鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正?！酢跄颉跽！蹩谇粷儭跹例l腫痛有痰不易咳出徐自方9.27意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正常□大□小□失定向力□肌力分級□□胸悶□心律不齊□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差□正?！酢酢酢酢酢跽！酢鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正?！酢跄颉跽！蹩谇粷儭跹例l腫痛無徐自方9.28意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正?！醮蟆跣　跏Фㄏ蛄Α跫×Ψ旨墶酢跣貝灐跣穆刹积R□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差□正?！酢酢酢酢酢跽！酢鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正?！酢跄颉跽！蹩谇粷儭跹例l腫痛氣管鏡檢：支氣管炎性病變徐自方9.29意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正?！醮蟆跣　跏Фㄏ蛄Α跫×Ψ旨墶酢跣貝灐跣穆刹积R□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差□正常□□□□□□正?！酢鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正?！酢跄颉跽！蹩谇粷儭跹例l腫痛無揚碩普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（三）每日系統(tǒng)評估單（二）患者姓名陳熙玥性別女床號2007病歷號600286792015.9.24-2015.9.28張雯（1）墜床/跌倒評分ADL評分小兒墜床/跌倒危險因素評分疼痛評分9.2424281240120心理情況良好9.2524281240120心理情況良好9.26未評系統(tǒng)評分:符合者請在□打“√”另有異常請在相應(yīng)表格中補充（2）異常補充評估者9.24意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正?！醮蟆跣　跏Фㄏ蛄Α跫×Ψ旨墶酢跣貝灐跣穆刹积R□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差正?！酢酢酢酢酢酢酢跽！鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛腹正?！酢跄颉跽！蹩谇粷儭跹例l腫痛便中帶血張雯9.25意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正?！醮蟆跣　跏Фㄏ蛄Α跫×Ψ旨墶酢跣貝灐跣穆刹积R□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差正常□□□□□□□□正?！鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛腹正常□□尿□正?！蹩谇粷儭跹例l腫痛便中帶血張雯9.26意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正常□大□小□失定向力□肌力分級□□胸悶□心律不齊□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差正?！酢酢酢酢酢酢酢跽！鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正?！酢跄颉跽！蹩谇粷儭跹例l腫痛便中帶血張雯9.27意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正?！醮蟆跣　跏Фㄏ蛄Α跫×Ψ旨墶酢跣貝灐跣穆刹积R□□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差正常□□□□□□□□正?！鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正常□□尿□正?！蹩谇粷儭跹例l腫痛 無張雯9.28意識清醒□模糊□嗜睡□譫妄□昏迷瞳孔變化□正常□大□小□失定向力□肌力分級□□胸悶□心律不齊□□頭暈□黑朦□頸靜脈怒張□周圍循環(huán)差正?！酢酢酢酢酢酢跽！酢鯋盒摹鯂I吐□腹脹□腹痛□腹正常□□尿□正?！蹩谇粷儭跹例l腫痛無何雅娜評估的具體方法為：

1、感知能力：對壓力所致不適的反應(yīng)能力【完全受限計1分大部分受限計2分輕度受限計3分無損害計4分

2、潮濕程度：皮膚暴露于潮濕中的程度【持續(xù)潮濕計1分常常潮濕計2分偶爾潮濕計3分罕見潮濕計4分】

3、活動能力：【臥床計1分坐椅子計2分偶爾步行計3分經(jīng)常步行計4分】

4、移動能力：【完全不能移動計1分非常受限計2分輕微受限計3分不受限計4分】

5、摩擦力和剪切力：【存在問題計1分潛在問題計2分不存在問題計3分】

6、營養(yǎng)攝取：【非常差計1分可能不足計2分充足計3分豐富計4分】

分?jǐn)?shù)小于11分為高危者，12~14分中等危險，15~17分低危險，大于或等于18分無危險墜床/跌倒評分既往史近一年有不明原因跌倒、墜床史1年齡＞65歲

或＜10歲1意識意識障礙1感覺視覺障礙或聽力異常1精神體能虛弱（生活部分自理、白天過半時間要臥床或坐椅）3主訴頭昏眩暈

體位性低血壓2行動活動障礙、肢體癱瘓3藥物服用影響意識和活動的藥物利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、降壓藥、降糖藥、麻醉止痛藥1陪護(hù)住院時無家人或其他人陪伴1評估得分:ADL評分：ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進(jìn)食10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050行走151050上下樓梯10500評定標(biāo)準(zhǔn)：總分為100分100分表示日常生活活動能力良好，不需要依賴他人。>60分評定為良,表示有輕度功能障礙,但日?；旧罨咀岳怼?0-41分表示有中度功能障礙,日常生活需要一定的幫助。40-21分表示有重度功能障礙,日常生活明顯需要依賴他人。<20分為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。PS:>40分的患者治療效益最大。BradenQ評分項目/分值1分2分3分4分可移動性完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限不受限活動能力臥床不起入座椅子或輪椅偶爾行走經(jīng)常行走感知覺完全受限極度受限輕度受限沒有受限潮濕（浸漬）一直潮濕潮濕偶爾潮濕極少潮濕摩擦和剪切力嚴(yán)重問題存在問題潛在問題沒有明顯問題營養(yǎng)非常差不足足夠非常好組織灌注和氧合非常危險危險適當(dāng)非常好普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（四）護(hù)理記錄單(一)時間TTPPHRRRBP意識SPO2%吸氧入量出量基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護(hù)士簽名方式FIO2方式名稱性質(zhì)方式名稱性質(zhì)9.2536.310610630114/74清醒95大氣21%靜脈輸注、飲水氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。鄭蓀琳9.2636.810810830未測清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。徐自芳9.2736.110010026未測清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN有痰咳不出：q2h拍背；予霧化吸入后拍背吸痰；靜脈輸注化痰藥物；鼓勵有效咳痰；多喝開水，保持液體量的進(jìn)入，利于痰液排出；及時清理患兒口鼻腔內(nèi)分泌物。徐自芳9.2836.212412432未測清醒97大氣21%靜脈輸注、飲水希舒美、舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN氣管鏡檢：支氣管炎性病變。遵醫(yī)囑予生理鹽水灌洗；禁食禁水3小時；囑多飲水；少講話。徐自芳9.2936.411411428未測清醒97大氣21%靜脈輸注、飲水舒普深、氨溴索抗生素排尿尿量消化排出BEHJLN病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食物為主；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預(yù)防感冒；多鼓勵患兒排痰等。揚碩基礎(chǔ)護(hù)理代號備注：A翻身、B拍背、C皮膚護(hù)理、D洗頭、E口腔護(hù)理、F氣管護(hù)理、G抬臀、H留置針護(hù)理、I導(dǎo)管護(hù)理、J霧化吸入、K會陰護(hù)理、L背部護(hù)理、M功能鍛煉、N吸痰普通臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）護(hù)理病歷（四）護(hù)理記錄單(二)時間TTPPHRRRBP意識SPO2%吸氧入量出量基礎(chǔ)護(hù)理特殊情況及處理（包括健康教育主要內(nèi)容）護(hù)士簽名方式FIO2方式名稱性質(zhì)方式名稱性質(zhì)9.2436.413613640102/72清醒95大氣21%靜脈輸注口服補液、飲水凱福隆、補液鹽、鉀鹽抗生素、口服液鹽排尿、排便尿量、大便量消化排出BCEHL大便豨糊，便中帶血：抗炎、補液、口服補液鹽；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；繼續(xù)觀察大便情況變化。肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。鄭蓀琳9.2536.311611632未測清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿、排便尿量消化排出BCEHL大便豨糊，便中帶血：抗炎、補液；囑家屬多喂患兒水；少量多餐耐心喂養(yǎng)；繼續(xù)觀察大便情況變化。肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.263712812034未測清醒96大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.27未監(jiān)測///未測清醒/大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL肛周皮膚紅：紅霉素軟膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮膚清潔干燥。徐自芳9.28未監(jiān)測///未測清醒/大氣21%靜脈輸注、飲水凱福隆、鈉鹽、鉀鹽抗生素排尿尿量消化排出BCEHL病情好轉(zhuǎn)：出院。出院宣教：飲食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，以易消化清淡食物為主；養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)家長合理安排患兒休息，避免超負(fù)荷運動；保持室內(nèi)空氣流通，天冷加衣，預(yù)防腹部受涼、感冒。揚碩基礎(chǔ)護(hù)理代號備注：A翻身、B拍背、C皮膚護(hù)理、D洗頭、E口腔護(hù)理、F氣管護(hù)理、G抬臀、H留置針護(hù)理、I導(dǎo)管護(hù)理、J霧化吸入、K會陰護(hù)理、L背部護(hù)理、M功能鍛煉、N吸痰監(jiān)護(hù)室記錄單一（監(jiān)護(hù)流程表）（一）病人姓名陳琳子性別男年齡2D床號0611住院號60027905診斷胸腔積液體重3kg記錄者李展展日期2015.10.26時間體溫℃心率心律動脈血壓平均壓mmHg袖帶血壓cvpRRSp02Fi02鎮(zhèn)痛評分血糖微泵維持微泵總量ml靜脈輸液2015.9.1636.7-37110-158齊無監(jiān)測38-4563/38無監(jiān)測52-5494-98%40-60%1分4.4-6.2ABD256A,C9.1736.2-36.9128-150齊無監(jiān)測31-4054/32無監(jiān)測44-6092-95%35-40%0分4.6-5.9ABCD561A,B,C,白蛋白，葡酸鈣9.1836.4-37146-172齊無監(jiān)測34-4848/29無監(jiān)測50-6494-95%30-40%0分5.7-7.3ABCD593A,C,B，NS9.1936.2-36.9146-174齊無監(jiān)測31-4256/33無監(jiān)測50-5890-94%30%0分4.9-5.7ABCD528A,B,C，NS9.2236.5-37114-178齊無監(jiān)測39-4854/32無監(jiān)測52-5890-95%25-30%0分4.9-6.3ABCD635ABD多巴酚丁胺，白蛋白等9.2536.6-37142-174齊無監(jiān)測41-5460/36無監(jiān)測52-5890-95%25-300%0分4.4-7.5ABCD679ABD乳酸紅霉素，奧曲肽等9.2836.3-37140-160齊無監(jiān)測41-4956/34無監(jiān)測52-6094-99%21%0分無監(jiān)測ABCD391AD10.736.7134-150齊無監(jiān)測4458/37無監(jiān)測52-5494-100%21%0分無監(jiān)測無0無時間口服/管飼總出量引流管引流量每公斤每小時尿量大便g總?cè)肓考s束帶吸氧方式/流量治療及病情變化護(hù)理措施9.16禁食3871603.70256有呼吸機(jī)氣管插管，人工呼吸機(jī)支持呼吸；行胸腔穿刺；禁食補液，胃腸減壓；優(yōu)立新抗感染。呼吸困難好轉(zhuǎn)，胸腔內(nèi)液體及氣體排出。Q3h氣管內(nèi)吸痰，胃腸減壓持續(xù)開放引流，記錄呼吸機(jī)參數(shù)，據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)參數(shù)。引流管持續(xù)低負(fù)壓吸引器，觀察并記錄引流液量顏色性質(zhì)，敷料是否有滲液。襁褓包裹，供安靜舒適環(huán)境等減輕疼痛。9.17禁食6002404.22561有呼吸機(jī)兩側(cè)胸腔重新穿刺；快速補鉀一次；NS擴(kuò)容多巴胺經(jīng)脈維持；糾酸一次。兩側(cè)胸腔引流通暢，低鉀低血壓及酸中毒好轉(zhuǎn)。頭面部及胸廓水腫，壓瘡評分18分。同上以外，監(jiān)測血壓心率變化，及時告知醫(yī)生。嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行用藥，必要時雙人核對。保持靜脈通暢，預(yù)防靜脈炎發(fā)生。填寫壓瘡告知書，予Q2h翻身/使用瓊脂墊等預(yù)防壓瘡發(fā)生9.18禁食5512406.70593有呼吸機(jī)上調(diào)多巴胺維持量改為多巴酚丁胺維持；輸血。變化：低壓及貧血好轉(zhuǎn)。同上及觀察患兒面色變化等9.19禁食5292203.60528有呼吸機(jī)補鈣低鈣好轉(zhuǎn)后觀察患兒有否抽搐情況，輸注時嚴(yán)密巡視靜脈、輸注后外涂肝素鈉軟膏預(yù)防靜脈炎等情況。9.22禁食612856.16635有呼吸機(jī)停用多巴酚丁胺白蛋白應(yīng)用。撤機(jī)改鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸費力三凹征明顯予重新置管，呼吸情況好轉(zhuǎn)。引流液增多，奧曲肽維持應(yīng)用后好轉(zhuǎn)。壓瘡評分21分繼續(xù)觀察呼吸及引流液等情況，預(yù)防壓瘡發(fā)生9.25禁食55556.74679有呼吸機(jī)轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧拔除左側(cè)胸引管，右側(cè)胸引管夾管及胸腔內(nèi)注射紅霉素。撤機(jī)氧霧吸痰后改鼻導(dǎo)管吸氧觀察拔管處是否有滲液，患兒呼吸是否費力等9.28口服47905.87567無鼻導(dǎo)管吸氧拔除右側(cè)胸引管觀察拔管處是否有滲液，胸腔是否再次隆起10.7口服31504.30120無大氣病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院告知家長有關(guān)喂養(yǎng)知識，如何觀察患兒病情又變化，何時需就診復(fù)查，說明出院帶藥食用方法及引起變化。注：以下請用代號填入。引流管引流量：A.胸管B.腹腔引流管C.T管D.其他靜脈輸液:A維持液B營養(yǎng)液C優(yōu)立新D穩(wěn)可信微泵：A4：1B氨基酸C10%KCLD50%GS時間呼吸模式頻率潮氣量氧濃度觸發(fā)靈敏度容控/壓控PIP/PEEP吸/呼比分鐘通氣量壓力高值/低值插管類型/深度/天數(shù)氣囊壓力9.16SIMV無2440-60%無顯示容控18/6無顯示無顯示無徑口/9cm/1D09.17SIMV無2635-40%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9cm/2D09.18SIMV無3030-40%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9cm/3D09.19SIMV無2830%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9cm/4D09.22SIMV無2625-30%無顯示容控20/6無顯示無顯示無徑口/9.5cm/7D09.25鼻導(dǎo)管無無22%無無無無無無無無9.28自主無無21%無無無無無無無無10.7自主呼吸無無21%無無無無無無無無時間PHPCO2PO2HCO3-BEK+Na+CL-其他Ca+病情變化處理9.167.3835.612520.6-3.33.11261120.98呼吸困難予氣管插管接人工呼吸機(jī)維持9.177.2454.742.322.7-5.23.31361101.19低鈣靜脈補鈣9.187.5545.772.719.6-73.41391161.36失血輸注“AB”型血漿9.197.27747.381.421.3-53.81361171.09低鈣靜脈補鈣9.227.3349.279.525.3-0.54.41461091.35呼吸情況好轉(zhuǎn)撤機(jī)后呼吸費力，可見三凹征予重新插管9.257.31767.658.621.6-6.53.81351081.59呼吸情況好轉(zhuǎn)撤機(jī)后改鼻導(dǎo)管吸氧9.28無患兒無需吸氧停鼻導(dǎo)管吸氧10.7無患兒病情好轉(zhuǎn)準(zhǔn)予出院監(jiān)護(hù)室記錄單一（監(jiān)護(hù)流程表）（二）監(jiān)護(hù)室記錄單二（呼吸監(jiān)測表）（一）病人姓名婁洋女性別女年齡1D床號0622住院號60030481診斷新生兒呼吸窘迫綜合癥體重2kg記錄者李展展日期2015.10.28時間體溫心率心律動脈血壓平均壓袖帶血壓cvpRRSp02Fi02鎮(zhèn)痛評分血糖微泵維持微泵總量靜脈輸液2015.10.1336.3-36.7124-160齊無監(jiān)測35-4249/27無52-5890-9521-35%05.4-7.310%GS82C10.1436.3-36.7132-142齊無監(jiān)測40-4555/34無50-6421-35%02.3-5.8ABD184ABCD10.1536.3-36.9138-150齊無監(jiān)測35-4157/32無50-6630-45%04.5-6.8ABD199ABCD10.1836.5-37150-168齊無監(jiān)測38-5766/38無52-5825-30%04.6ABCD206ABC10.2036.5-37146-156齊無監(jiān)測50-5478/45無50-5421%0無需監(jiān)測ABCD185ABC10.2336.61545齊無監(jiān)測4069/44無5021%0無ACD45AC時間口服/管飼總?cè)肓恳鞴芤髁棵抗锩啃r尿量大便總出量約束帶吸氧方式/流量治療及病情變化護(hù)理措施10.13禁食820（胃液）2.2066有呼吸機(jī)氣管插管接人工呼吸機(jī)支持呼吸；禁食補液，胃腸減壓持續(xù)引流開放；青霉素噻嗎靈抗感染。徹底清理呼吸道后PS240mg氣管內(nèi)應(yīng)用。呼吸促伴呻吟好轉(zhuǎn)。Q3h氣管內(nèi)吸痰（PS應(yīng)用6小時后勿吸痰），胃腸減壓持續(xù)開放引流并記錄引流液顏色性質(zhì)量，記錄呼吸機(jī)參數(shù)，據(jù)病情調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)參數(shù)，應(yīng)用PS后監(jiān)督醫(yī)生是否及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。觀察并記錄呼吸情況變