小兒氣管插管術(shù)(精)

開放氣道的簡單方法應(yīng)用頭后仰-抬下頦體位若存有頸椎外傷，應(yīng)用推下頜法清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部應(yīng)用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）本文檔共48頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分本文檔共48頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分懷疑頸椎損傷的患兒本文檔共48頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分本文檔共48頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣囊加壓給氧-面罩大小本文檔共48頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣囊加壓給氧本文檔共48頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣囊加壓給氧C-E手法本文檔共48頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣囊加壓給氧本文檔共48頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分小兒氣管內(nèi)插管本文檔共48頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分目的與適應(yīng)癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機(jī)械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張——吸引、沖洗本文檔共48頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分解剖生理特點(diǎn)鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚兩側(cè)不對稱，個體差異大舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時(shí)喉鏡鏡片推開舌較困難本文檔共48頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分解剖生理特點(diǎn)支氣管分叉：部位：新生兒平t3~4，1~2歲平t3下緣，3~13歲不超過t4中點(diǎn)夾角（對正中線的傾斜角）：右側(cè)角10~35度，左側(cè)角30~65度本文檔共48頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分解剖生理特點(diǎn)上呼吸道三軸線：口軸線（口腔、鼻腔—咽后壁）咽軸線（咽后壁—喉頭）喉軸線（喉頭—?dú)夤苌隙危┍疚臋n共48頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分插管用品麻醉喉鏡氣管導(dǎo)管復(fù)蘇氣囊導(dǎo)管管芯牙墊注射器吸痰管呼吸機(jī)或球囊氧氣本文檔共48頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分喉鏡的準(zhǔn)備早產(chǎn)兒用0號足月兒~嬰幼兒用1號4～8歲兒童選用2號喉鏡分為直鏡和彎鏡檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器本文檔共48頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分導(dǎo)管的準(zhǔn)備導(dǎo)管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應(yīng)導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁管壁薄、內(nèi)徑大導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯本文檔共48頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣管導(dǎo)管:套囊:帶套囊——用于成人及年長兒無套囊——用于嬰幼兒優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)徑相對較大，減少氣道阻力作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫導(dǎo)管的標(biāo)號：導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標(biāo)號：每號相差0.5mm法制f標(biāo)號：F=導(dǎo)管外徑(mm)×3.14，每號相差2F兩者間的換算：I.D=F/4本文檔共48頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分各種氣管插管本文檔共48頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mmI.D)——————————————————————年齡內(nèi)徑——————————————————————————

早產(chǎn)兒1000g2.51000~2500g3.0新生兒~6m3.0－3.56m~1y3.5－4.01y~2y4.0－4.52y以上年齡／4＋44.5＋0.2*年齡————————————————本文檔共48頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分面罩：形狀——圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量——橡膠（不透明）、塑料（透明）潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時(shí)防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管：用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器本文檔共48頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣管插管法途徑：經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管經(jīng)氣切插管方法：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法逆性插管法本文檔共48頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分經(jīng)口腔插管法優(yōu)點(diǎn)：簡便、迅速缺點(diǎn)：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應(yīng)癥：手術(shù)麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管本文檔共48頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分本文檔共48頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣管插管的解剖標(biāo)志會厭聲帶聲門食道本文檔共48頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分本文檔共48頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分?jǐn)[體位“鼻吸氣”位正確錯誤本文檔共48頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分喉鏡握法本文檔共48頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣管插管步驟一：準(zhǔn)備插入本文檔共48頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分步驟二：插入喉鏡本文檔共48頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分步驟三：抬起鏡片本文檔共48頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分步驟四：尋找解剖標(biāo)志本文檔共48頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分步驟五：插管右手持管，握毛筆式等待聲門打開（有自主呼吸者），吸氣末（聲帶外展最大位）斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔插入聲門2~3cm遇阻力不可強(qiáng)行插入，可換小半號的導(dǎo)管本文檔共48頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分步驟六：撤走喉鏡退導(dǎo)絲放牙墊退喉鏡

固定導(dǎo)管

注套囊空氣本文檔共48頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分經(jīng)鼻腔插管法優(yōu)點(diǎn)：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，患兒較易耐受，留置時(shí)間長缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、損傷大適應(yīng)癥：需長期呼吸機(jī)支持的病人本文檔共48頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分經(jīng)鼻明視插管法氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進(jìn)入喉腔（引導(dǎo)管）經(jīng)口腔暴露聲門——過程同經(jīng)口明視插管推進(jìn)導(dǎo)管至聲門口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門注意事項(xiàng)導(dǎo)管小一號導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進(jìn)本文檔共48頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分經(jīng)鼻明視插管法本文檔共48頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分插管深度的判斷——經(jīng)口插

ETT深度：管徑×3

新生兒：kg+62歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12胸片顯示導(dǎo)管末端在氣管隆突上1~2cm，或第3胸椎為宜本文檔共48頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分導(dǎo)管位置的判斷經(jīng)鼻插管：

新生兒10-10.5cm(鼻孔-聲門6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm)小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末CO2監(jiān)測儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎本文檔共48頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分本文檔共48頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣管插管時(shí)的注意事項(xiàng)插管前加壓給氧（壓力<20cmh2o)兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時(shí)間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插聲門關(guān)閉時(shí)，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置本文檔共48頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛安定：首劑0.1~0.3mg/kg，維持劑量0.1~0.15mg/kg，q4~6h咪唑安定：首劑0.05~0.2mg/kg，維持劑量0.5~4μg/kg.min異丙酚：負(fù)荷量：2~3mg/kg，維持量：75~250μg/kg.min芬太尼：鎮(zhèn)痛0.5~1μg/kg.次，鎮(zhèn)靜1~4μg/kg.次，維持劑量為鎮(zhèn)痛0.5~2μg/kg.h，鎮(zhèn)靜3~8μg/kg.h萬可松：0.08~0.1mg/kg.次，iv，維持劑量為0.8~1.2μg/kg.min本文檔共48頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分常見并發(fā)癥及處理喉損傷：最為常見，多為喉水腫原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時(shí)間、躁動、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管本文檔共48頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分常見并發(fā)癥及處理氣管損傷：原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負(fù)壓過大預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸——死亡原因：初學(xué)者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流本文檔共48頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分常見并發(fā)癥及處理杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37%原因：1.咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差2.插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^粗癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時(shí)聲門有裂隙處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位本文檔共48頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分常見并發(fā)癥及處理堵管：原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失處理：完全堵管及套囊脫落時(shí)，及時(shí)拔管，更換導(dǎo)管預(yù)防：吸入氣濕化、定時(shí)拍背、吸痰管過導(dǎo)管本文檔共48頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分常見并發(fā)癥及處理脫管原因：固定不牢，患兒躁動處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察繼發(fā)下呼吸道感染原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運(yùn)動減弱，無菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底處理：抗菌素本文檔共48頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\14點(diǎn)27分常見并發(fā)癥及處理肺不張：原因：分泌物堵塞，