嘔血便血腹痛黃疸演示文稿

嘔血便血腹痛黃疸演示文稿本文檔共127頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點31分（優(yōu)選）嘔血便血腹痛黃疸本文檔共127頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點31分消化道出血（gasteointestinalhemorrhage）定義：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞譃?1、上消化道出血指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。本文檔共127頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點31分本文檔共127頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點31分嘔血(Hematemesis)定義：是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。△病因

1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。

2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。本文檔共127頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點31分3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。4、膽道、胰腺疾病：膽總管壺腹部腫瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾?。貉翰?，流行性出血熱，鉤體病，結締組織病，尿毒癥，等。本文檔共127頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點31分胃潰瘍本文檔共127頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點31分食管靜脈曲張本文檔共127頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點31分胃癌本文檔共127頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點31分1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。3、出血量的估計：△出血量占循環(huán)血容量10％以下時，患者無明顯的臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％—20％時，可用頭暈、無力等癥狀，多無血壓和脈搏等變化；出血量達循環(huán)血容量20％以上時，則有心悸、冷汗，心率、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量達循環(huán)血容量30％以上時，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)?！锱R床表現(xiàn)本文檔共127頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點31分★伴隨癥狀

1．上腹痛

中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應警惕胃癌。2．肝脾腫大脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質地堅硬、表面凹凸不平或有結節(jié)，血AFP陽性者多為肝癌。3．黃疸黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．皮膚黏膜出血常與血液疾病及凝血功能障礙性疾病有關。5．頭暈、黑朦、口渴、冷汗提示血容量不足。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。6．其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病和嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門黏膜撕裂。本文檔共127頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點31分*嘔血問診要點

1、確定是否為嘔血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物與藥物(服用鐵劑或食入動物血)。2、嘔血的誘因：飲酒、飲食不節(jié)3、嘔血的顏色：推測出血的部位、速度。4、患者的一般情況（神志、面色、口渴、心悸、出汗、頭暈、黑曚）：出血量的判斷5、伴隨癥狀6、既往有無消化系統(tǒng)病史

本文檔共127頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點31分嘔血與咯血鑒別本文檔共127頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點31分思考題

1、嘔血與咯血怎樣相鑒別？2、嘔血的特點和臨床意義？

本文檔共127頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點31分下消化道出血便血Hematochezia定義：消化道出血，血液由肛門排出。本文檔共127頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點31分★病因及臨床表現(xiàn)便血一般分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。㈠、鮮血便：

病因：結腸癌、結腸息肉、潰瘍性結腸炎、痢疾、傷寒、副傷寒、血友病等。便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面結腸炎癥------血便、粘液膿血便結直腸癌------也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便右半結腸癌---暗紅色與糞便相混本文檔共127頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點31分㈡、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸內與硫化物結合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便(Tarrystool)。

原因：上消化道出血常見。下消化道出血(主要是小腸)血液在腸內停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。本文檔共127頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點31分㈢、隱血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以內的，不引起大便顏色改變，只有靠隱血試驗才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動期隱血試驗陽性，緩解期隱血試驗陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。

本文檔共127頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點31分★伴隨癥狀

1．腹痛慢性反復上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus)即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。本文檔共127頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點31分3．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。4．全身出血傾向

便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。5．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關。皮膚黏膜有毛細血管擴張，提示便血可能由遺傳性毛細血管擴張癥所致。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應考慮腸道惡性淋巴瘤、結腸癌、腸結核、腸套疊及crohn病等?！锇殡S癥狀

本文檔共127頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點31分思考題1、何謂柏油便？

2、何謂隱血便？

本文檔共127頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點31分腹痛教學要求2：★掌握急慢性腹痛的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問診要點；△熟悉急慢性腹痛的定義、病因；本文檔共127頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點31分△腹痛病因臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。

本文檔共127頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點31分急性腹痛腹腔器官急性炎癥：

急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等2.空腔臟器阻塞或擴張：

腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石等3.臟器扭轉或破裂：

腸扭轉、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉、肝破裂、脾破裂、卵巢扭轉、異位妊娠等本文檔共127頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點31分急性腹痛4.腹膜炎癥：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤、門靜脈血栓形成6.腹壁疾?。焊贡诖靷⒛撃[、腹壁皮膚帶狀皰疹7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛：

肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝8.全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等本文檔共127頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點31分慢性腹痛1.腹腔臟器的慢性炎癥：

慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等2.消化道運動障礙：

胃腸痙攣、胃、腸、膽道運動障礙等本文檔共127頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點31分慢性腹痛3.胃、十二指腸潰瘍胃潰瘍X線本文檔共127頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點31分慢性腹痛4.腹腔臟器的扭轉或梗阻：

慢性胃、腸扭轉5.臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。本文檔共127頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點31分慢性腹痛6.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥本文檔共127頁；當前第29頁；編輯于星期二\0點31分腹痛發(fā)生機制內臟性腹痛：是腹內某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起。疼痛特點：疼痛部位不確切；疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。本文檔共127頁；當前第30頁；編輯于星期二\0點31分腹痛發(fā)生機制軀體性腹痛

：

是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應的脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。疼痛特點：

定位準確；程度強烈而持續(xù)；可有局部腹肌強直；腹痛可因咳嗽、體位變化而加重本文檔共127頁；當前第31頁；編輯于星期二\0點31分腹痛發(fā)生機制牽涉痛（referredpain）：

是內臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。疼痛特點：

疼痛定位明確，程度劇烈，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。本文檔共127頁；當前第32頁；編輯于星期二\0點31分

牽涉痛的臨床意義：

牽涉痛與病變的內臟有一定解剖相關性，故對病變部位的判斷有一定幫助。

膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩胛痛心絞痛牽涉至左上肢內側闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉移至右下腹麥氏點（McBurneypoint）。

本文檔共127頁；當前第33頁；編輯于星期二\0點31分★臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region2.腹痛性質和程度quality&severity3.誘發(fā)因素provocative-palliativefactors4.發(fā)作時間和體位的關系temporalcharacteristics本文檔共127頁；當前第34頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)1.腹痛部位region

一般多為病變所在部位中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點：急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂本文檔共127頁；當前第35頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)腹痛部位

region彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。本文檔共127頁；當前第36頁；編輯于星期二\0點31分胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)本文檔共127頁；當前第37頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)2．腹痛性質和程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。

胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。本文檔共127頁；當前第38頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。本文檔共127頁；當前第39頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)3．誘發(fā)因素

膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物的病史；

急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。

肝脾破裂多有腹部受暴力史本文檔共127頁；當前第40頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)4．發(fā)作時間與體位的關系

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；

饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯者見于十二指腸潰瘍；胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕；本文檔共127頁；當前第41頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)

十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；子宮內膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。本文檔共127頁；當前第42頁；編輯于星期二\0點31分常見腹痛疾病腹痛部位腹痛性質和程度誘發(fā)因素發(fā)作時間與體位的關系急性胃腸炎上腹部臍周部持續(xù)性劇痛伴陣發(fā)性加劇可有不潔飲食史胃、十二指腸潰瘍中上腹部持續(xù)性隱痛胃（飯后）、十二指腸（空腹）急性闌尾炎中上腹或臍周隱痛伴陣發(fā)性加劇數(shù)小時后轉右下腹痛膽囊炎、膽結石右上腹部陣發(fā)性絞痛，并向右肩部放射進食脂肪餐后加劇腸梗阻全腹絞痛、腸音亢進泌尿系結石腰部向外陰部放射陣發(fā)性絞痛伴痛后血尿急性胰腺炎中上腹持續(xù)性劇痛飽餐后突然發(fā)作本文檔共127頁；當前第43頁；編輯于星期二\0點31分★伴隨癥狀1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3.腹痛伴休克

同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）；

無貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎；腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休克,如心肌梗塞肺炎本文檔共127頁；當前第44頁；編輯于星期二\0點31分4.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。5.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。6.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。7.腹痛伴血尿：泌尿系結石。本文檔共127頁；當前第45頁；編輯于星期二\0點31分★問診要點腹痛的起病情況腹痛的部位腹痛的性質和嚴重程度腹痛的時間腹痛的伴隨癥狀腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關系既往病史本文檔共127頁；當前第46頁；編輯于星期二\0點31分小結腹痛的分類腹痛的發(fā)病機制腹痛的臨床表現(xiàn)本文檔共127頁；當前第47頁；編輯于星期二\0點31分思考題牽涉痛的定義及臨床意義是什么？腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點有哪些？本文檔共127頁；當前第48頁；編輯于星期二\0點31分教學要求3★掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝★掌握溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)與實驗室特點△熟悉黃疸的分類及鑒別診斷黃疸本文檔共127頁；當前第49頁；編輯于星期二\0點31分黃疸本文檔共127頁；當前第50頁；編輯于星期二\0點31分本文檔共127頁；當前第51頁；編輯于星期二\0點31分★定義黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征

黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7本文檔共127頁；當前第52頁；編輯于星期二\0點31分

鞏膜黃疸皮膚黃疸本文檔共127頁；當前第53頁；編輯于星期二\0點31分★膽紅素的代謝膽紅素的來源和形成膽紅素在血循環(huán)中的運輸肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)本文檔共127頁；當前第54頁；編輯于星期二\0點31分1.膽紅素的正常來源

每日生成膽紅素約200~250mg80~85%：衰老的紅細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)被破壞而來10~15%：其他物質（“旁路性”膽紅素）-骨髓幼稚紅細胞-肝內含有亞鐵血紅素的蛋白質本文檔共127頁；當前第55頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞，降解為血紅蛋白（組織蛋白酶）→(血紅素+珠蛋白)→（催化酶）膽綠素→（膽綠素還原酶）膽紅素本文檔共127頁；當前第56頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素的來源衰老紅細胞

網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶本文檔共127頁；當前第57頁；編輯于星期二\0點31分2.膽紅素的運輸

膽紅素+白蛋白

血循環(huán)中膽紅素-白蛋白復合物

游離膽紅素（非結合膽紅素UCB）本文檔共127頁；當前第58頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素在血液中的轉運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結合，形成膽紅素-白蛋白復合物

Alb膽紅素本文檔共127頁；當前第59頁；編輯于星期二\0點31分3.膽紅素在肝臟的代謝

1)攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞內與Y、Z載體蛋白結合→光面內質網(wǎng)的微粒體

2)結合：非結合膽紅素葡萄糖醛酸轉移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結合膽紅素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復合體運輸至毛細膽管微突→細胞管→膽管→腸道本文檔共127頁；當前第60頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官本文檔共127頁；當前第61頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素的攝取肝竇

膽紅素-白蛋白復合物

Disse間隙肝細胞攝?。ㄝd體介導膜轉運）

膽紅素+白蛋白肝細胞載體蛋白Y和Z

膽紅素-載體蛋白Y/Z本文檔共127頁；當前第62頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素的結合肝臟

膽紅素+葡萄糖醛酸光面內質網(wǎng)微粒體葡萄糖醛酸轉移酶

膽紅素葡萄糖醛酸酯

膽紅素葡萄糖醛酸酯：是結合膽紅素CB本文檔共127頁；當前第63頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素的排泄肝臟膽紅素葡萄糖醛酸酯高爾基復合體主動運輸毛細膽管細膽管膽管腸道腸道細菌脫氫還原

尿膽原（68-473mol/L/日）①80-90%氧化糞便糞膽素排出本文檔共127頁；當前第64頁；編輯于星期二\0點31分4.膽紅素的腸肝循環(huán)

尿膽原

回腸末段或結腸

10-20%重吸收肝門靜脈回到肝內

尿膽原大部分再轉變②③小部分經(jīng)體循環(huán)

結合膽紅素

尿膽素膽汁排入腸內腎排出體外“膽紅素的腸肝循環(huán)”

6.8mol/L/日本文檔共127頁；當前第65頁；編輯于星期二\0點31分結合膽紅素進入腸道→回腸末端和結腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原

1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素

2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內，大部分轉為結合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進入體循環(huán)，經(jīng)腎排出膽紅素的腸肝循環(huán)本文檔共127頁；當前第66頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素正常代謝示意圖本文檔共127頁；當前第67頁；編輯于星期二\0點31分兩種膽紅素的比較

非結合膽紅素UCBUnconjugatedBilirubin

結合膽紅素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能從尿中排出血中與白蛋白結合而運輸水溶性，可從尿中排出肝中與葡萄糖醛酸結合

不易與重氮試劑反應

易與重氮試劑反應本文檔共127頁；當前第68頁；編輯于星期二\0點31分明確以下幾個問題非結合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素結合膽紅素為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿膽紅素尿膽原→尿膽素（隨尿液排出）尿膽原→糞膽素（隨糞便排出）本文檔共127頁；當前第69頁；編輯于星期二\0點31分△黃疸分類按病因學分類按膽紅素性質分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸

UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸本文檔共127頁；當前第70頁；編輯于星期二\0點31分

★病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)一〕按病因學分類

1、溶血性黃疸

2、肝細胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸

4、先天性非溶血性黃疸本文檔共127頁；當前第71頁；編輯于星期二\0點31分黃疸的分類：依發(fā)生部位部位機制原因肝前性

膽紅素生成過多溶血性肝性處理膽紅素能力下降肝細胞性肝后性膽紅素排泄障礙梗阻性本文檔共127頁；當前第72頁；編輯于星期二\0點31分衰老紅細胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素光面內質網(wǎng)

黃疸的分類肝細胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內/肝外阻塞性本文檔共127頁；當前第73頁；編輯于星期二\0點31分溶血性黃疸病因：先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥后天獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、不同血型輸血后溶血、新生兒溶血以及蠶豆病、伯氨喹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的溶血非免疫性溶血性貧血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蛇毒、敗血癥、毒蕈中毒等本文檔共127頁；當前第74頁；編輯于星期二\0點31分溶血性黃疸發(fā)生機制：大量紅細胞破壞，形成大量非結合膽紅素，超過肝細胞攝取、結合與排泌能力溶血造成貧血、缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細胞對膽紅素的代謝功能非結合膽紅素在血中潴留出現(xiàn)黃疸

本文檔共127頁；當前第75頁；編輯于星期二\0點31分非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原先天性溶血性貧血獲得性溶血性貧血溶血性黃疸的發(fā)病機制特點血液總膽紅素非結合膽紅素尿液

尿膽原糞便

糞膽原本文檔共127頁；當前第76頁；編輯于星期二\0點31分本文檔共127頁；當前第77頁；編輯于星期二\0點31分溶血性黃疸臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢急性溶血時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿，嚴重者可有急性腎功能衰竭慢性溶血多呈輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度貧血本文檔共127頁；當前第78頁；編輯于星期二\0點31分臨床表現(xiàn)急性溶血血紅蛋白尿糞便顏色深黃色皮膚顏色淺檸檬黃色本文檔共127頁；當前第79頁；編輯于星期二\0點31分溶血性黃疸實驗室檢查：TB↑，以UCB增加為主，CB基本正常由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，排至腸道尿膽原↑，糞色加深腸道尿膽原↑，重吸收至肝內者也增加，血尿膽原↑血尿膽原↑

，可從腎排出，尿尿膽原↑尿膽紅素(－)急性溶血時，尿HB(+)，隱血試驗(+)本文檔共127頁；當前第80頁；編輯于星期二\0點31分肝細胞性黃疸病因：各種使肝細胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原發(fā)性肝癌、鉤端螺旋體病等

本文檔共127頁；當前第81頁；編輯于星期二\0點31分肝細胞性黃疸發(fā)生機制：血中非結合膽紅素增加：由于肝細胞損傷致肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄功能降低血中結合膽紅素增加：－肝細胞排泄障礙，結合膽紅素在肝內儲留并返流入血

－肝細胞壞死使毛細膽管破裂，膽汁返流入血－毛細膽管及膽小管通透性升高，膽汁入血－膽小管因淤膽、炎性腫脹、或腫大的肝細胞壓迫而致阻塞，致膽汁返流本文檔共127頁；當前第82頁；編輯于星期二\0點31分非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原各種肝病肝細胞性黃疸的發(fā)病機制特點尿液

尿膽紅素尿膽原糞便

糞膽原尿膽紅素血液總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素本文檔共127頁；當前第83頁；編輯于星期二\0點31分

本文檔共127頁；當前第84頁；編輯于星期二\0點31分肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃，伴輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)：疲乏、食欲減退，嚴重者可有出血傾向、腹水，甚至昏迷

本文檔共127頁；當前第85頁；編輯于星期二\0點31分尿液顏色深黃糞便顏色變淺或正常皮膚顏色淺黃或深黃臨床表現(xiàn)本文檔共127頁；當前第86頁；編輯于星期二\0點31分肝細胞性黃疸實驗室檢查：血液：TB↑

，UCB、CB均↑尿液：尿膽原↑(輕度)膽紅素：(+)糞便：糞膽原正?；驕p少;顏色正?；蜃儨\不同程度肝功能異常本文檔共127頁；當前第87頁；編輯于星期二\0點31分膽汁淤積性黃疸病因：肝內性肝內阻塞性膽汁淤積：如肝內泥沙樣結石、癌栓、毛細膽管性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化肝內膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物性黃疸等肝外性：肝外膽管的炎癥水腫、瘢痕形成、蛔蟲、結石、腫瘤所致，總膽管結石、胰頭癌為多見

本文檔共127頁；當前第88頁；編輯于星期二\0點31分本文檔共127頁；當前第89頁；編輯于星期二\0點31分膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制：膽道阻塞導致膽管壓力升高，引起膽管擴張→小膽管和毛細膽管破裂→CB返流入血肝內膽汁淤積有些并非是機械因素引起本文檔共127頁；當前第90頁；編輯于星期二\0點31分膽總管阻塞肝內膽管阻塞胰頭癌本文檔共127頁；當前第91頁；編輯于星期二\0點31分非結合膽紅素結合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原炎癥、腫瘤、結石阻塞性黃疸的發(fā)病機制特點血液總膽紅素結合膽紅素尿液

尿膽紅素糞便

糞膽原尿膽紅素本文檔共127頁；當前第92頁；編輯于星期二\0點31分衰老紅細胞破壞血紅蛋白“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源與血漿白蛋白結合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管腸道原膽元正?；驕p少尿膽原正常或減少體循環(huán)尿膽紅素陽性大便色可變淺Z蛋白Y蛋白高爾基體微粒體內多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素1.膽紅素增加2.腎臟尿膽元正?；驕p少尿膽元光面內質網(wǎng)非酯型膽紅素增加酯型膽紅素排泌障礙膽汁淤積性黃疸逆流入血黃疸肝細胞破損本文檔共127頁；當前第93頁；編輯于星期二\0點31分本文檔共127頁；當前第94頁；編輯于星期二\0點31分膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞顏色更深，呈黃綠色，伴皮膚瘙癢心動過緩尿色深糞便顏色變淺或呈白陶土色

本文檔共127頁；當前第95頁；編輯于星期二\0點31分尿液顏色深黃糞便顏色白陶土色皮膚顏色深黃或黃綠臨床表現(xiàn)本文檔共127頁；當前第96頁；編輯于星期二\0點31分膽汁淤積性黃疸實驗室檢查：血：TB↑

，CB

↑尿：尿膽紅素(+)，尿膽原↓或(－)糞便：糞膽素↓或消失血清堿性磷酸酶↑本文檔共127頁；當前第97頁；編輯于星期二\0點31分先天性非溶血性黃疸肝細胞對膽紅素的攝取、結合及排泄有先天性缺陷本文檔共127頁；當前第98頁；編輯于星期二\0點31分Gilbert綜合征肝細胞攝取非結合膽紅素功能障礙葡萄糖醛酸轉移酶不足使非結合膽紅素增高肝功能正常膽囊顯影良好肝活組織檢查無異常本文檔共127頁；當前第99頁；編輯于星期二\0點31分Crigler-Najjar綜合征肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶非結合膽紅素明顯增多由于血中非結合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（nuclearjaundice)，見于新生兒本文檔共127頁；當前第100頁；編輯于星期二\0點31分Roter綜合征肝細胞攝取非結合膽紅素障礙肝細胞排泄結合膽紅素障礙非結合、結合膽紅素均增高肝活組織檢查正常本文檔共127頁；當前第101頁；編輯于星期二\0點31分Dubin-Johnson綜合征肝細胞對某些陰離子排泄障礙肝細胞對結合膽紅素排泄障礙結合膽紅素增高口服法膽囊造影常不顯影肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細胞內有特異的棕褐色素顆粒本文檔共127頁；當前第102頁；編輯于星期二\0點31分各種黃疸的常見臨床特征溶血

面色蒼白、身體乏力、頭昏肝炎

發(fā)燒、疲乏、食欲減退結石

腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深本文檔共127頁；當前第103頁；編輯于星期二\0點31分膚色飲食、藥物病程體征的影響因素本文檔共127頁；當前第104頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素測定的意義實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?類型TB(μmol/L)CB/TB溶血性<85.5<20%肝細胞型17.1-17120%-50%阻塞性>171>50%本文檔共127頁；當前第105頁；編輯于星期二\0點31分膽紅素升高原因：生成過多攝取、結合和排泄受損膽紅素從損傷的肝細胞或膽管流出判斷：非結合膽紅素還是結合膽紅素升高肝功能檢查是否有異常本文檔共127頁；當前第106頁；編輯于星期二\0點31分黃疸實驗室檢查的方法血清膽紅素的測定血清肝酶譜的檢測血、尿常規(guī)的檢查有無黃疸確定類型確定類型本文檔共127頁；當前第107頁；編輯于星期二\0點31分血清肝酶譜的檢測反映肝細胞損害反映膽汁淤積肝細胞膽管上皮細胞堿性磷酸酶(ALP)谷氨酰基轉移酶(GGT)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)門冬氨酸氨基轉移酶(AST)本文檔共127頁；當前第108頁；編輯于星期二\0點31分血液常規(guī)檢驗（Routine

BloodTest）球型紅細胞鐮刀型紅細胞瘧原蟲血細胞分析儀＋血涂片鏡檢血液常規(guī)檢驗有助于溶血性黃疸的診斷本文檔共127頁；當前第109頁；編輯于星期二\0點31分尿液成份分析（Urinalysis）尿膽紅素＋尿膽紅素－尿膽原＋尿膽紅素＋＋尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷本文檔共127頁；當前第110頁；編輯于星期二\0點31分★三種黃疸的實驗室鑒別

血清

尿液糞色

總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素CB/TB尿膽原尿膽紅素溶血性

↑↑↑正常或輕度<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝細胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋變淺或正常膽汁瘀積性

↑正?；蜉p度↑↑↑>50-60%（－）＋＋＋淺，陶土色本文檔共127頁；當前第111頁；編輯于星期二\0點31分輔助檢查B超：肝內外阻塞X線腹部平片，膽道造影ERCP經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病。PTC經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：肝內膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍。放射性核素檢查198金或99锝肝掃描肝穿刺、腹腔鏡CT：肝內外阻塞核磁共振：對肝臟的占位性病變較CT為優(yōu)。胰膽管造影（MRCP）：無創(chuàng)顯示膽管形態(tài)結構。本文檔共127頁；當前第112頁；編輯于星期二\0點31分伴隨癥狀伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結石(Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌本文檔共127頁；當前第113頁；編輯于星期二\0點31分伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌伴皮膚瘙癢:

膽汁淤積本文檔共127頁；當前第1