冠心病腦出血后遺癥并發(fā)急性胰腺炎的護理查房詳解演示文稿

冠心病腦出血后遺癥并發(fā)急性胰腺炎的護理查房詳解演示文稿本文檔共48頁；當前第1頁；編輯于星期二\10點15分（優(yōu)選）冠心病腦出血后遺癥并發(fā)急性胰腺炎的護理查房本文檔共48頁；當前第2頁；編輯于星期二\10點15分

大

綱一、病例介紹二、主要治療方法三、護理措施四、護理診斷五、出院指導六、總結性發(fā)言本文檔共48頁；當前第3頁；編輯于星期二\10點15分一、病例介紹

患者白英華，性別女，年齡70歲，因“發(fā)現血壓高30余年，上腹部不適伴嘔吐5天”入院。30余年前體檢時發(fā)現血壓高，最高達180/90mmHg,患者平素一直服用“尼群地平”，血壓控制情況不詳，5天前患者無明顯誘因下出現上腹部不適，主要位于劍突下，呈陣發(fā)性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐，于進食后嘔吐，嘔吐物為胃內容物，偶有便秘，無噯氣、反酸，無腹瀉，無嘔血、黑便等不適，今患者自覺上述癥狀加重，遂就診于本院，為進一步診治，門診擬“1.高血壓?。?級極高危）2.腹痛待查”收住入科。查體：體溫36.1℃脈搏68次/分呼吸19次/分血壓130/80mmHg叩診心濁音界不大，心率68次/分，律齊，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸左偏；胸片：未見異常；心臟彩超：1.左室順應性降低2.主動脈竇部內徑略增寬，運動減弱3.心動過速心動圖改變4.左室收縮功能正常；頸部血管彩超：雙側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成，本文檔共48頁；當前第4頁；編輯于星期二\10點15分一、病例介紹

左側頸總動脈扭曲；腹部彩超：輕度脂肪肝，膽囊壁毛糙，肝囊腫；泌尿系統彩超：未見異常；實驗室檢查：急查血常規(guī)：WBC14.51×109/l、N92.70%，余項未見異常；肝功能：ALT166u/l、AST173u/l、ALP198u/l、TBIL33.20umol/l、DBIL15.80umol/l，余項未見異常；BNP、TNT、血氣分析等均基本正常。尿常規(guī)：隱血（2+），余項未見異常；凝血四項：PT14.50s、APTT41.1s、FBG4.520g/l、D-二聚體6.30mg/lFEU。甲狀腺功能三項、腫瘤五項、免疫三項、乙肝二對半均未見異常。尿淀粉酶1040u/l；復查血淀粉酶850u/l，尿淀粉酶9023u/l，上腹部增強CT提示：1、總膽管結石；2、肝囊腫。腹部立位平片：腸梗阻。本文檔共48頁；當前第5頁；編輯于星期二\10點15分一、病例介紹

治療上予以禁食、胃腸減壓，抗感染、抗血小板聚集、降壓、抑酸、改善循環(huán)等對癥處理。液體石蠟油500ml灌腸。生長抑素以10滴/分輸液泵泵入。因血尿淀粉酶升高，請消化內科會診，建議轉科治療，故遵會診意見轉消化內科進一步治療。安全護送患者轉科。本文檔共48頁；當前第6頁；編輯于星期二\10點15分

四、臨床表現

急性胰腺炎的臨床表現和病程，取決于其病因、病理類型和治療是否及時。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病程常呈自限性，預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。

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四、臨床表現

1.腹痛是本病的主要表現和首發(fā)癥狀，多數為突然發(fā)作，常在暴飲暴食或酗酒后發(fā)作。疼痛多劇烈，可呈持續(xù)鈍痛、鉆痛、刀割痛或絞痛，常位于上腹中部及左上腹部，也可位于右上腹部并向腰背部放射。進食后可加劇，彎腰或起坐身體向前傾則可減輕。少數年老體弱者有時可無腹痛或極輕微。

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四、臨床表現

2.

惡心、嘔吐及腹脹起病后多出現惡心、嘔吐，大多頻繁而持久,嘔吐劇烈者可吐出膽汁，嘔吐后腹痛并不減輕。常同時伴有腹脹，是腹腔神經叢受刺激產生腸麻痹的結果，腹腔積液時可加重腹脹。病人排便排氣停止，甚至出現麻痹性腸梗阻。本文檔共48頁；當前第9頁；編輯于星期二\10點15分

四、臨床表現

3.

發(fā)熱多數病人有中度以上發(fā)熱，一般可持續(xù)3~5日，若持續(xù)發(fā)熱1周以上并伴有白細胞升高，應考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。本文檔共48頁；當前第10頁；編輯于星期二\10點15分

四、臨床表現

4.

水、電解質及酸堿平衡失調

多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型的病人有明顯脫水與代謝性堿中毒，重癥病人可因低鈣血癥而引起手足抽搐，血鉀及鎂均可降低。本文檔共48頁；當前第11頁；編輯于星期二\10點15分

四、臨床表現

5.

低血壓和休克

常見于急性壞死型胰腺炎，病人可突然出現煩躁不安，皮膚呈大理石樣斑狀青紫，四肢濕冷，脈搏細速，血壓下降。休克的發(fā)生可能與頻繁嘔吐喪失體液，以致血容量減少，以及劇烈腹痛、胰酶損害組織等諸多因素有關。嚴重者可引起DIC。急性水腫型胰腺炎的體征輕微，絕大多數的病人可有上腹壓痛和輕度腹壁緊張。急性壞死型胰腺炎，常出現腸麻痹、明顯腹脹、腸鳴音減低等。本文檔共48頁；當前第12頁；編輯于星期二\10點15分

五、輔助檢查

1、實驗室檢查（1）、白細胞早期升高，以中性增高為顯著。（2）、血淀粉酶發(fā)病2～12小時后即可升高，大于500U/dl（正常值40—80U/dl，蘇氏法），即可確診.一般持續(xù)3～5天可恢復正常，但它的高低不能與病情成正比，有些急腹癥患者血淀粉酶也可升高。（3）、尿淀粉酶升高較晚且下降慢。一般在發(fā)病后12～24小時上升，可持續(xù)1～2周逐漸下降。（正常值80—300U/dl，蘇氏法），明顯升高，即具有診斷價值。適用于就診較遲的病例。本文檔共48頁；當前第13頁；編輯于星期二\10點15分（4）、血清脂肪酶明顯升高（正常值23—300U/L），適用于就診較遲的病例。（5）、血清鈣能反映病情的嚴重性和預后。當降至1.75mmol/L以下時，病人死亡率較高。2、影像學檢查

⑴腹部B超檢查：是首選的影像學診斷。

⑵腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等

⑶腹部增強CT檢查：幫助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度。本文檔共48頁；當前第14頁；編輯于星期二\10點15分二、主要治療方法

急性胰腺炎：1、非手術治療①禁食、鼻胃管減壓；持續(xù)胃腸減壓，防止嘔吐和誤吸。給全胃腸動力藥可減輕腹脹。②補充體液，防治休克；全部病人均應經靜脈補充液體、電介質和熱量，以維持循環(huán)穩(wěn)定和水電介質平衡。預防低血壓，改善微循環(huán)。③解痙止痛；診斷明確者，發(fā)病早期可對癥給予止痛藥，但宜同時給予解痙藥、生長抑素等。④抑制胰腺外分泌，可采用：禁食及胃腸減壓，抗膽堿藥，H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑靜脈給藥，胰升糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌⑤抗菌藥物，⑥抑制胰酶活性：適用于出血壞死型胰腺的早期，⑦腹膜透析⑧處理多器官功能衰竭。

2、手術治療急性胰腺炎的手術治療指征包括：①診斷不確定；②繼發(fā)性的胰腺感染；③合并膽道疾??；④雖經合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。

慢性胰腺炎：1、非手術治療①鎮(zhèn)痛；②飲食療法：戒酒。少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂飲食。③糖尿病者，應用飲食控制，小心應用胰島素控制血糖、尿糖。④營養(yǎng)支持。

2、手術治療目的在于減輕疼痛，最大限度的保留內分泌和外分泌功能。手術分為：壺腹部處理，胰管引流術和胰腺部分切除術。本文檔共48頁；當前第15頁；編輯于星期二\10點15分二、主要治療方法

治療原則：減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。

1、輕癥急性胰腺炎：1、減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。

常用藥物有：

（1）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。（2）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。（3）質子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌。2、靜脈輸液：補充血容量、維持水電解質和酸堿平衡。3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時用哌替啶。

禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。本文檔共48頁；當前第16頁；編輯于星期二\10點15分二、主要治療方法

4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯合應用。2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應1.糾正休克和水電解質平衡紊亂。2.營養(yǎng)支持。3.減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑肽酶和加貝酯等。5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時需手術引流或切除。本文檔共48頁；當前第17頁；編輯于星期二\10點15分清胰湯輔助治療

加用中藥清胰湯（梔子10g、丹皮10g、丹參10g、延胡索10g、白芍10g、枳實10g、厚樸10g、木香10g、生大黃10g后下，芒硝15g）煎至200ml，待溫度降至32～34℃置患者左側臥位或半臥位，胃管插入深度55～65cm，抽取胃液，用注射器將藥液緩慢注入胃內，注入后胃管末端反折，用無菌紗布包裹，夾管1h，打開胃管連接負壓吸引袋，6h注入1次，注入前后均須用溫開水20ml沖洗胃管。保留灌腸：清腸液200ml，溫度37～39℃，抬高臀部15cm，肛管插入深度18～22cm，以80滴/min的速度滴入，保留時間30min以上。每日2次或遵醫(yī)囑，療程5～7d.本文檔共48頁；當前第18頁；編輯于星期二\10點15分運用清腸液的護理清腸液鼻飼或灌腸后，關注用藥后的反應是護理的重點：要觀察服藥后大便的次數、性質、腹痛節(jié)律的變化、腹部體征的改變、腸蠕動恢復的情況等。一般用藥1～2h后開始排便通氣，以3～5次/d為宜，便后腹痛逐減。如排便次數過多，患者出現心慌、頭暈、無力等情況及時通知醫(yī)師。如不排便或排便次數少，病情無明顯好轉者，應與醫(yī)師聯系，適當增加藥物劑量或報告醫(yī)師改變方劑。本文檔共48頁；當前第19頁；編輯于星期二\10點15分護理

1、密切觀察生命體征、意識、尿量的變化。(1)休息與體位：絕對臥床休息、指導和協助病人取彎腰、屈膝側臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導其下床活動。

(2)禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數病人需絕對禁食1—3天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液2000—3000m1，同時補充電解質，做好口腔護理。

(3)胃腸減壓：明顯腹脹和經禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內容物和胃內氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。

2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質和量。

3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準確記錄24小時出入液量。

4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動態(tài)變化。本文檔共48頁；當前第20頁；編輯于星期二\10點15分

胃管注藥的護理：清胰湯藥液中含生大黃，文獻報道大黃對胰腺有明顯的抑制作用，能降低奧迪括約肌張力，改善微循環(huán)，提高血流灌注，增強黏膜屏障，促進胃腸運動，加速腸腔內容物排出，以改善腹痛腹脹癥狀。一般可從胃管中注入中藥清胰湯藥液，每天1～2劑，每劑50ml,注藥后夾管30分鐘再開放。注藥時注意藥液的溫度在38～40℃，注藥前后用少量溫水沖注，防止管腔堵塞。本文檔共48頁；當前第21頁；編輯于星期二\10點15分用藥護理

藥物治療：以生長抑素和其他類似物奧曲肽療效較好。生長抑素在臨床上多選用微電腦輸液泵控制輸液速度，加強輸液巡視，防止發(fā)生藥物外滲致皮下壞死。本文檔共48頁；當前第22頁；編輯于星期二\10點15分（五）心理護理對病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷來減輕其疼痛。對禁食等各項治療方法及其重要意義應向病人解釋清楚，以取得其配合，促進病情盡快好轉。

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并發(fā)癥的觀察與護理

腹腔內出血重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內大出血可發(fā)生在病程的任何階段。治療上以迅速恢復血容量和盡快止血是搶救生命的關鍵。腹腔內出血還包括感染性出血、合并消化道出血、凝血功能異常引起的出血等。護理:（1）注意嚴密觀察生命體征變化，每0.5～1h測脈搏、呼吸、血壓1次。（2）加強巡視，出血量小者可出現血壓下降，脈搏增快等改變;而出血量大者可出現出血性休克;腹部表現為劇烈腹痛，腹腔穿刺可抽出血性液體。（3）外科手術治療后，密切觀察切口敷料是否干燥及引流管中引流液的顏色和量，如有異常及時報告。本文檔共48頁；當前第24頁；編輯于星期二\10點15分

腸梗阻是重癥急性胰腺炎常見并發(fā)癥之一，早期常出現麻痹性腸梗阻，后期可并發(fā)機械性腸梗阻，護理方面應禁食水、保持胃腸減壓通暢，盡早改善腸外營養(yǎng);合理應用抗生素;持續(xù)給予吸氧，改善氧的供應;糾正水電解質紊亂和酸堿失衡;抑制消化液的分泌;定時測量腹圍情況。

本文檔共48頁；當前第25頁；編輯于星期二\10點15分

多器官功能障礙MODS常常繼發(fā)于胰周及腹腔感染或感染性休克，病死率較高。如急性腎衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥。護理上應嚴密觀察生命體征變化，保證中心靜脈護理通暢及給予氧氣吸入，嚴重的呼吸困難可行呼吸機輔助呼吸或氣管切開，每30min記錄病人呼吸頻率、血氧飽和度、血壓、心率、尿量，觀察病人精神及神經系統體征變化，定時測中心靜脈壓，及時調整輸液速度，保持水電解質平衡，早期腸內營養(yǎng)支持，判斷病人整體病情變化。本文檔共48頁；當前第26頁；編輯于星期二\10點15分常見護理診斷/問題1、疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關2、心輸出量減少：與心肌收縮力降低有關，與心臟前、后負荷增加有關。3、有受傷的危險：與病人活動無耐力有關。4、有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關5、營養(yǎng)失調低于需要量與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關6、知識缺乏:缺乏相關疾病防治及康復的知識7、潛在并發(fā)癥:腸梗阻、休克、MODS、感染、出血、8、潛在并發(fā)癥:低氧血癥與通氣灌注不足有關。9、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關。10、焦慮：與疾病反復頻繁發(fā)作、環(huán)境改變有關。11、恐懼：與害怕手術有關。本文檔共48頁；當前第27頁；編輯于星期二\10點15分常見護理診斷/問題本文檔共48頁；當前第28頁；編輯于星期二\10點15分（七）健康教育及康復指導（1）疾病知識指導：幫助病人及其家屬了解本病的誘發(fā)因素危害性。對有膽道疾病史的病人，應積極治療。（2）生活指導：

合理飲食：指導病人掌握飲食衛(wèi)生的基本知識，戒酒、宜進低脂易消化飲食，避免刺激性食物，避免暴飲暴食，以免病情反復。若長期限制脂肪的攝入，應注意脂溶性維生素的補充，多吃胡蘿素、西紅柿、南瓜、肝臟、蛋黃等食品。

合理休息：指導病人生活起居．避免勞累及情緒激動。本文檔共48頁；當前第29頁；編輯于星期二\10點15分護理（一）一般護理

(1)休息與體位：絕對臥床休息、指導和協助病人取彎腰、屈膝側臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導其下床活動。

(2)禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數病人需絕對禁食1—3天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液2000—3000m1，同時補充電解質，做好口腔護理。

(3)胃腸減壓：明顯腹脹和經禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內容物和胃內氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。

本文檔共48頁；當前第30頁；編輯于星期二\10點15分（二）、病情觀察

1、觀察生命體征、、意識、尿量的變化。

2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質和量。

3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準確記錄24小時出入液量。

4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動態(tài)變化。本文檔共48頁；當前第31頁；編輯于星期二\10點15分（三）對癥護理

解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。

禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。

疼痛嚴重、止痛效果不佳者，根據醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復使用會成癮。

對發(fā)熱病人進行物理降溫，并觀察降溫效果。

做好口腔護理、皮膚護理。本文檔共48頁；當前第32頁；編輯于星期二\10點15分1、阿托品：不良反應口干、心率加快、青光年加

重及排尿困難。2、西咪替?。红o脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，

給藥速度不宜過快。3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現疼痛或針刺感。4、抑肽酶：可產生抗體，有過敏可能。5、加貝酯：靜點速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，多次使用時換部位，藥液應新鮮配制，對藥物有過敏史及妊娠孕婦和兒童禁用。（四）用藥護理

遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應本文檔共48頁；當前第33頁；編輯于星期二\10點15分

術前護理

1、患者準備：術前患者臥床休息,解除引起精神緊張的不良因素,使精神放松，了解藥物過敏史，備好雙側腹股溝區(qū)及會陰部備皮，洗澡后更換清潔被服。指導患者練習床上大小便,避免術后由于排便習慣改變發(fā)生便秘。了解股動脈、足背動脈的搏動情況。術前排空大小便,必要時導尿，左下肢予以靜脈留置針留置，攜帶病歷及所需物品入導管室。本文檔共48頁；當前第34頁；編輯于星期二\10點15分術前護理

2、藥物準備:患者術前0.5－1h口服泰嘉300mg，術前30分鐘給予魯米那和異丙嗪肌注。

3、心理護理：向患者講明介入治療手術相關注意事項，消除患者恐懼心理，消除其疑慮不安情緒，取得患者的配合。本文檔共48頁；當前第35頁；編輯于星期二\10點15分術前護理

4、術前常規(guī)檢查：術前常規(guī)檢查3項常規(guī)、心電圖、心、肝、腎功能及心臟彩超。常規(guī)查出凝血時間,以便為術中肝素的用量提供依據。本文檔共48頁；當前第36頁；編輯于星期二\10點15分術前護理

5.導管室準備:冠狀動脈造影,球囊擴張及支架植入所需材料、造影劑,急救藥品如利多卡因、多巴胺、阿托品、嗎啡、普通肝素等。除顫儀處于備用狀態(tài),專人負責。

本文檔共48頁；當前第37頁；編輯于星期二\10點15分術中本文檔共48頁；當前第38頁；編輯于星期二\10點15分術后護理

（1）嚴密觀察病情變化。術后行12導聯心電圖檢查，采用多功能監(jiān)測儀持續(xù)進行心率、血壓及血氧飽和度等監(jiān)測，每30min記錄1次患者心率及血壓等的變化，直至患者各項指標平穩(wěn)，可改為1h記錄1次，及時觀察患者有無出現心律失常，詢問患者有無胸痛等心肌缺血或梗死等癥狀。本文檔共48頁；當前第39頁；編輯于星期二\10點15分術后護理

（2）避免增加腹壓。養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢，對于便秘者可口服緩瀉劑等，避免引起腹壓增加。術后應多飲水，不僅可促進造影劑排出，而且有一定防止便秘的作用。術后2小時內注意有無排尿，排尿困難時可先給予誘導排尿，必要時給予留置導尿。本文檔共48頁；當前第40頁；編輯于星期二\10點15分術后護理

囑患者進食低鹽低脂豐富維生素的清淡飲食，少食多餐，少食產氣多的食物以免引起腹脹。本文檔共48頁；當前第41頁；編輯于星期二\10點15分術后護理（3）應嚴密觀察患者有無出血情況，大小便顏色有無變化。術后病人2～3d內每4h檢查1次凝血時間。半個月至1個月內常規(guī)每日檢查一次凝血酶原時間將凝血酶原時間調整至18-20s或保持正常人的2倍左右。

本文檔共48頁；當前第42頁；編輯于星期二\10點15分術后護理（4）動脈鞘管的護理：患者術后回病房