發(fā)熱疼痛呼吸困難

發(fā)熱疼痛呼吸困難【目的要求】[教學目的]學習發(fā)熱、疼痛、咳嗽與咳痰的概念、病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及檢查要點。[教學要求]

了解發(fā)熱、疼痛、咳嗽與咳痰的一般概念。掌握發(fā)熱、疼痛、咳嗽與咳痰的發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)及檢查要點?！倦y點重點】重點：講解各種癥狀的診斷要點，提示相關(guān)疾病知識。難點：掌握發(fā)熱、疼痛、咳嗽和咳痰的臨床表現(xiàn)，問診要點?！菊n時安排】2學時【教學方法】一、啟發(fā)式教學

二、多媒體、膠片投影輔助教學第一節(jié)發(fā)熱【內(nèi)容提要】

【概念】【發(fā)生機制】【病因】【臨床表現(xiàn)】

【問診要點】

【檢查要點】【概念】由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0．5℃）時，就稱之為發(fā)熱（fever）。外致熱原細菌、病毒、真菌等細菌毒素、炎癥滲出物無菌性壞死組織內(nèi)生致熱原TNFIFNIL-6IL-1【發(fā)生機制】

發(fā)熱激活物：外致熱原、免疫復合物、類固醇等產(chǎn)EP細胞體溫調(diào)節(jié)中樞PGE、NO、Na+/Ca2+、cAMP、CRHAVP、a-MSH、Lipocortin-1調(diào)定點運動神經(jīng)

交感神經(jīng)

骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)皮膚血管收縮產(chǎn)熱散熱激活

【病因】感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱原因不明發(fā)熱感染性發(fā)熱病原體疾病病毒病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘等細菌傷寒、結(jié)核病、布魯菌病、細菌性心內(nèi)膜炎、肺炎鏈球菌性肺炎、猩紅熱、急性細菌性痢疾、丹毒、流行性腦脊髓膜炎等支原體肺炎支原體肺炎立克次體斑疹傷寒、恙蟲病螺旋體鉤端螺旋體病、回歸熱真菌放線菌病、念珠菌病、隱球菌病寄生蟲瘧疾、急性血吸蟲病、阿米巴肝病非感染性發(fā)熱原因舉例無菌性壞死物質(zhì)的吸收①機械性、物理性或化學性損害

②臟器的梗死或肢體壞死等

③組織細胞壞死與細胞破壞抗原-抗體反應風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織疾病等內(nèi)分泌與代謝障礙甲狀腺功能亢進癥、嚴重脫水等皮膚散熱減少廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起低熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常①物理性：如中暑②化學性：如重度安眠藥中毒；③機械性：腦出血、腦外傷等自主神經(jīng)功能紊亂屬功能性發(fā)熱，臨床上常表現(xiàn)為低熱。原因不明發(fā)熱發(fā)熱期>

2～3W體溫>

38℃排出其他原因，不能明確診斷者【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱過程熱型發(fā)熱的臨床分度低熱：37．5℃～38℃中等度熱：38．1℃～39℃高熱：39．1℃～41℃超高熱：41℃以上發(fā)熱過程體溫上升期（1）驟升型：幾小時內(nèi)達39℃～40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)，見于肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾等（2）緩升型：數(shù)日內(nèi)緩慢上升達高峰，見于傷寒、結(jié)核病等高熱持續(xù)期體溫下降期（1）驟降：數(shù)小時（2）漸降：數(shù)日熱型稽留熱（continuedfever）體溫持續(xù)于39℃～40℃以上，達數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒等的發(fā)熱極期。弛張熱（remittentfever）體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)體溫差達2℃以上，最低時一般仍高于正常水平。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。間歇熱（intermittentfever）高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達數(shù)度，無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。回歸熱（relapsingfever）體溫驟然升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。波狀熱（undulantfever）體溫逐漸升高達39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復多次。見于布魯菌病。【問診要點】應注意詢問與感染有關(guān)的病史、誘因和發(fā)病情況。發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度。體溫變化規(guī)律并分析熱型。伴隨癥狀【診查要點】觀察面容重點檢查

皮膚、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾和神經(jīng)系統(tǒng)。實驗室與器械及其他檢查血、尿、便常規(guī)檢查血涂片檢查血培養(yǎng)檢查X線胸片檢查等第二節(jié)疼痛

【內(nèi)容提要】【概念】【分類】【頭痛】【胸痛】

【腹痛】

【概念】

疼痛（pain）是損害性刺激作用于機體時所產(chǎn)生的一種復雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動和機體的防御反應?！痉诸悺科つw痛（skinpain）疼痛來自體表，定位明確，其刺激可分為機械性、化學性和溫度性。內(nèi)臟痛（visceralgia）內(nèi)臟痛是內(nèi)臟疾病的臨床癥狀之一。牽涉痛（referredpain）當某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時，常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或痛覺，這種現(xiàn)象稱為牽涉痛。內(nèi)臟疾病時牽涉痛的部位【頭痛】——病因顱腦病變

感染：腦膜炎血管病變：腦出血

占位性病變：腦腫瘤

顱腦外傷：腦震蕩顱外病變頸部疾?。侯i椎病

神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛眼、耳等所致的頭疼全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病、中毒等【頭痛】——問診要點頭痛的分類：急性頭痛：病程2周內(nèi)亞急性頭痛：病程3個月內(nèi)慢性頭痛：病程長于3個月頭痛的特點：部位性質(zhì)

程度發(fā)生的時間與規(guī)律

加重或緩解的因素頭痛的伴隨癥狀：發(fā)熱、劇烈嘔吐、眩暈、意識障礙、癲癇發(fā)作及視力障礙等。【頭痛】——檢查要點全面詳細的體格檢查

測體溫、脈搏、呼吸、血壓及觀察面容

注意有無偏癱、腦膜刺激征

神經(jīng)系統(tǒng)與五官科檢查實驗室及其他檢查

周圍血象檢查

腦脊液（CSF）檢查

血氣分析

免疫學檢查

腦電圖檢查

影像學檢查

精神或心理檢查【胸痛】——病因胸壁疾病皮膚及皮下組織病變、肌肉病變、肋骨病變、肋間神經(jīng)病變等。心血管疾病

冠心病、心包心肌病變、血管病變、心臟神經(jīng)癥呼吸系統(tǒng)疾病

支氣管及肺部病變、胸膜病變等其他病因

食管疾病、縱隔疾病

【胸痛】——問診要點發(fā)病年齡與病史胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛持續(xù)的時間胸痛的誘因與緩解因素伴隨癥狀胸痛常見病因的鑒別特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛、心肌梗死食管、縱隔疾病部位固定于病變處。帶狀皰疹沿神經(jīng)走向，不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部位胸骨后或心前區(qū)，可牽涉至左肩、左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛。帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感，心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛；縱隔腫瘤為悶痛持續(xù)時間不定。帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫（＜15分鐘），心肌梗死時長（數(shù)小時或數(shù)日）縱隔腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動時加劇咳嗽、深呼吸時加劇心絞痛誘因明顯，含硝酸甘油迅速緩解；心肌梗死誘因不明顯，含硝酸甘油不緩解吞咽食物時出現(xiàn)或加劇

【胸痛】——檢查要點體格檢查實驗室及其他檢查

血象檢查及血沉檢查心肌酶的測定胸穿或心包穿刺

X線胸片檢查

超聲檢查

心電圖檢查治療性診斷【腹痛】——病因腹部疾?。焊鼓ぱ?/p>

腹腔臟器炎癥

空腔臟器梗阻或擴張

臟器扭轉(zhuǎn)或破裂

腹腔或臟器包膜牽張

化學性刺激

腫瘤壓迫與浸潤胸腔疾病的牽涉痛：如心絞痛、急性心肌梗死、胸膜炎等全身性疾?。骸靖雇础俊獑栐\要點既往史及年齡兒童—腸道蛔蟲癥青壯年—消化性潰瘍、闌尾炎中老年人—惡性腫瘤腹痛部位腹痛的性質(zhì)與程度誘發(fā)、加重或緩解的因素腹痛的伴隨癥狀【腹痛】——檢查要點體格檢查腹部檢查以觸診為主直腸檢查實驗室及器械檢查血、尿、便常規(guī)檢查腹部超聲檢查腹部X線檢查內(nèi)鏡檢查

腹部探查第三節(jié)咳嗽與咳痰【內(nèi)容提要】【概念】【病因】【問診要點】

【檢查要點】【概念】咳嗽（cough）是一種保護性反射動作，通過咳嗽反射能有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物和從外界進人呼吸道內(nèi)的異物?？忍担╡xpectoration）是將呼吸道內(nèi)病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的動作，屬病態(tài)現(xiàn)象?！静∫颉靠人院粑兰膊⌒啬ぜ膊⌒难芗膊≈袠猩窠?jīng)因素胃食管返流病咳痰【問診要點】發(fā)病年齡與性別咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律咳嗽的音色

聲音嘶啞、犬吠樣、雞鳴樣、金屬調(diào)等痰的性質(zhì)與量

黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、漿液血性、血性等伴隨癥狀

發(fā)熱、胸痛、哮鳴音等【檢查要點】重點檢查心肺實驗室及器械檢查

痰細菌學檢查影響學檢查第四節(jié)咯血【內(nèi)容提要】【概念】【病因】【問診要點】

【檢查要點】【概念】咯血（hemoptysis）是指喉部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。小量咯血<100ml/日中量咯血100ml/日--500ml/日大量咯血>500ml/日【病因】支氣管疾病如支氣管擴張、支氣管癌等肺部疾病如肺結(jié)核、肺膿腫等血管疾病如風心病等其他血液系統(tǒng)疾病、急性傳染病咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血病史肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅棕黑色或暗紅色，有時鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫和（或）氮食物殘渣、胃液黑便無（如咽下血液時可有）有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日酸堿反應堿性酸性【問診要點】病史咯血的量及其性狀咯血的伴隨癥狀【檢查要點】排出口腔、咽、鼻部位出血體格檢查實驗室及其他檢查第五節(jié)呼吸困難【內(nèi)容提要】【概念】【病因】【發(fā)生機制】【臨床表現(xiàn)】【問診要點】

【檢查要點】【概念】呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動（nasalalaeflap）、發(fā)紺（cyanosis）、端坐呼吸（orthopnea）及輔助呼吸肌參與呼吸活動?！静∫颉亢粑到y(tǒng)疾病肺部疾病呼吸道梗阻胸廓活動障礙神經(jīng)肌肉疾病膈肌運動受限心血管系統(tǒng)中毒血液病神經(jīng)精神因素【發(fā)生機制】通氣障礙彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)動