抗菌藥物使用強心臟介入抗菌藥物使用

前言2011-2013年的抗菌藥物臨床應用專項整治活動中，衛(wèi)生部設定了一系列的抗菌藥物使用指標，用來考核醫(yī)院的醫(yī)療質量，并與等級醫(yī)院評審掛鉤（核心條款）：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人天以下圍術期抗菌藥物預防用藥率不超過30%治療用藥送檢率不低于30%我院與各科室簽署了責任狀，明確了各科抗菌藥物使用的目標強度（DDD/100人天）本文檔共32頁；當前第1頁；編輯于星期二\15點45分本文檔共32頁；當前第2頁；編輯于星期二\15點45分本文檔共32頁；當前第3頁；編輯于星期二\15點45分

相關科室2013抗菌藥物使用強度抗菌藥物強度（DDD/100人天）老年心血管科心血管內科河西心臟科

放射介入科神經內科責任狀強度20202020201月27284221222月30394938303月34242729224月45263527205月33332535196月43293221177月3827301522本文檔共32頁；當前第4頁；編輯于星期二\15點45分主要內容

DDD與DDDs抗菌藥物強度如何合理降低抗菌藥物強度

心臟介入治療抗菌藥物使用本文檔共32頁；當前第5頁；編輯于星期二\15點45分納入統(tǒng)計的抗菌藥物：抗生素類合成抗菌藥物類不納入統(tǒng)計的抗菌藥：非外用藥：抗病毒藥、抗寄生蟲藥、抗結核藥、植物成分抗菌藥物外用藥：皮膚科、五官科、婦產科、腸道準備等的外用藥明確抗菌藥物的范圍本文檔共32頁；當前第6頁；編輯于星期二\15點45分7釋義抗菌藥物使用強度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值

同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者數(shù)*平均住院日測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強度標準計算方法：針對出院患者本文檔共32頁；當前第7頁；編輯于星期二\15點45分甲醫(yī)院規(guī)格數(shù)量實際消耗量金額（元）DDDs頭孢地尼膠囊<恒丹>0.1g×10粒/盒5.00盒

5g310.58.33注射用頭孢西丁鈉2g/支50.0支100g2400.016.67總計105g2710.525乙醫(yī)院規(guī)格數(shù)量實際消耗量金額（元）DDDs羅紅霉素分散片<芙欣>150mg×10片(分散)2.00盒3g15.010莫西沙星<拜復樂>0.4g(250ml)/瓶14.00瓶5.6g442414總計8.6g4439.024？？

計算公式DDDs=總用藥量/DDD8本文檔共32頁；當前第8頁；編輯于星期二\15點45分表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值反映用藥頻度，可以累加DDDs大，對該藥的選擇傾向性大DDDs小，對該藥的使用較少DDD數(shù)DDDs

計算公式DDDs=總用藥量/DDD本文檔共32頁；當前第9頁；編輯于星期二\15點45分

WHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統(tǒng)（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。DDD定義為：用于主要適應癥、成人每日常用劑量

DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。ATC/DDD系統(tǒng)不適于指導醫(yī)保、定價和干預治療。TheDDDistheassumed

average

maintenancedose

perdayforadruguseditsmainindicationinadults

DDD限定日劑量本文檔共32頁；當前第10頁；編輯于星期二\15點45分藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone,combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gP/OLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬古霉素2.0gP/OFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復合制劑計算DDD時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）常見藥物的DDD值本文檔共32頁；當前第11頁；編輯于星期二\15點45分DDDs=數(shù)量*包裝數(shù)*標志量/DDD累積DDDs=n1DDDs+……+nnDDDs抗菌藥物強度=累積DDDs/總住院日本文檔共32頁；當前第12頁；編輯于星期二\15點45分2013年老年心臟科抗菌藥物使用強度1月2月3月4月5月6月7月累計DDDs5045648001018

779883809

出院人數(shù)6956911019898101平均住院日27332622242121使用強度27303445334338本文檔共32頁；當前第13頁；編輯于星期二\15點45分抗菌藥物使用強度的影響因素：日劑量聯(lián)合用藥使用抗菌藥物的人數(shù)療程樣本數(shù)同期統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）本文檔共32頁；當前第14頁；編輯于星期二\15點45分某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）=該抗菌藥物每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww=該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，因此抗菌藥物的強度不受DDD值的影響但每日DDD數(shù)會因為日劑量不同而變化療程和使用抗菌藥物的人數(shù)與DDD數(shù)成正比某個藥物的DDD數(shù)的計算減少聯(lián)合用藥縮短療程減少無指征用藥本文檔共32頁；當前第15頁；編輯于星期二\15點45分抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥（減少抗菌藥物數(shù)）合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免誘導耐藥及二重感染值得強調的是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應根據(jù)病情和指南來合理使用藥物如何合理降低抗菌藥物使用強度本文檔共32頁；當前第16頁；編輯于星期二\15點45分如果單藥治療有效，應避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。不動桿菌感染要考慮聯(lián)合足量和長程治療，如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米諾環(huán)素或多西環(huán)素，日藥物DDDs可以達到3銅綠假單胞菌感染需要增加藥物劑量或聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少DDD，選擇單藥治療，無疑不能控制感染，導致療程延長或更換藥物，最終結果反而可能是導致更多的抗菌藥物使用。一、正確認識聯(lián)合用藥本文檔共32頁；當前第17頁；編輯于星期二\15點45分以治療CAP為例：臨床中的常用的兩種治療方案1、莫西沙星單藥治療2、頭孢西丁+阿奇霉素治療藥品用法ＤＤＤ值日ＤＤＤs治療方案抗菌藥物使用強度莫西沙星0.4QD0.4g1個ＤＤＤ單藥１ＤＤＤ頭孢西丁2.0Q8H6g1個ＤＤＤ聯(lián)合２ＤＤＤ阿奇霉素0.5QD0.5g1個ＤＤＤ聯(lián)合用藥的影響本文檔共32頁；當前第18頁；編輯于星期二\15點45分二、減少無指征的抗菌藥物嚴格控制外科I類切口的預防性用藥嚴格控制非細菌感染性疾病的用藥，如上呼吸道感染，嚴格控制非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。本文檔共32頁；當前第19頁；編輯于星期二\15點45分20南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

醫(yī)療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規(guī)定，術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。再次強調衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)-2009-38號第1條本文檔共32頁；當前第20頁；編輯于星期二\15點45分心臟介入治療抗菌藥物使用指征清潔介入手術一般情況下無需使用抗菌藥物2012衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知2012中國經皮冠狀動脈介入指南2011ACCF/AHA/SCAI發(fā)布的PCI指南心血管專業(yè)抗菌藥物臨床應用規(guī)范介入放射科抗菌藥物預防使用指南（討論稿）2010PracticeGuideline

forAdultAntibioticProphylaxisduringVascularand

Interventional

RadiologyProcedures原則上不宜使用抗菌藥物的清潔手術：1、腹股溝疝修補術（包括補片修補術）2、甲狀腺手術3、乳腺疾病手術4、頸動脈內膜剝脫術5、顱骨腫物切除手術6、關節(jié)鏡檢查手術7、經血管途徑介入診斷手術

8、白內障手術本文檔共32頁；當前第21頁；編輯于星期二\15點45分原則上不應使用抗菌藥物預防電生理檢查、冠狀動脈造影術、射頻消融術、冠狀動脈腔內溶栓術、二尖瓣球囊擴張術有植入物，可以使用抗菌藥物預防PTCA+支架術、起搏器植入術、先天性心臟病介入治療患者存在感染高危風險，可以使用抗菌藥物預防本文檔共32頁；當前第22頁；編輯于星期二\15點45分NNISReport.AmJInfectControl.1996；24:380-388預防用藥選擇手術類型可能的致病菌預防用藥選擇心臟大血管手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定頭孢呋辛神經外科手術頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢曲松周圍血管手術頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢呋辛乳腺手術頭孢唑啉或頭孢拉定頸外科（含甲狀腺）手術頭孢唑啉或頭孢拉定腹外疝頭孢唑啉或頭孢拉定本文檔共32頁；當前第23頁；編輯于星期二\15點45分24預防常用單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢曲松1-2g；對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用嚴格限制氟喹諾酮類在圍術期的預防使用不允許頭霉素類在圍術期的預防使用，包括頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢米諾等未推薦青霉素類用于圍術期的預防本文檔共32頁；當前第24頁；編輯于星期二\15點45分一般來說，應在手術開始前0.52h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）術前介入診斷與介入治療不好判定時，術中給藥視為合理預防用藥時機6/26/202325本文檔共32頁；當前第25頁；編輯于星期二\15點45分Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered26本文檔共32頁；當前第26頁；編輯于星期二\15點45分

ImportanceofTimingofSurgical

AntimicrobialProphylaxisTimeofAdministrationNo.ofpatientsNo.(%)ofinfectionsOddsratioEarly(2–24hoursbeforeincision)36914

(3.8)4.3*Preoperative(0–2hoursbeforeincision)

1,708

10

(0.59)NAPerioperative(≤3hoursafterincision)2824

(1.4)2.1?Postoperative(>3hoursaftertheincision,but<24hoursaftersurgery)48816

(3.3)5.8?*P=0.001.?

P=0.23.?

P=0.0001.NA=notapplicable.ClassenDCetal.NEnglJMed.1992;326:281–286.本文檔共32頁；當前第27頁；編輯于星期二\15點45分靜脈給藥，2030min滴完追加：常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，或失血量>1500ml，應術中給第２個劑量，必要時還可用第３次時間較長的手術，宜選擇長半衰期藥物如頭孢曲松預防用藥方法6/26/202328本文檔共32頁；當前第28頁；編輯于星期二\15點45分Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReview（28prospectivestudies）McDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.AdaptedwithpermissionfromBlackwellSynergy?1998.Allstudies,fixedAllstudies,rando