急性腦梗死靜脈溶栓治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

急性卒中治療的獲益獲益病人%每治療100個病人能避免死亡/嚴重殘疾發(fā)生的人數(shù)卒中單元100%5rt-PA溶栓(0-3h)10%缺血性卒中12阿司匹林(0-48hr)65%缺血性卒中1本文檔共48頁；當前第1頁；編輯于星期二\14點31分超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策指南與實踐的差距/溶栓不規(guī)范3h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%)人為時間窗/不符合個體化病理生理狀態(tài)溶栓再通率低（33-50%）本文檔共48頁；當前第2頁；編輯于星期二\14點31分溶栓不規(guī)范規(guī)范培訓(xùn)安全監(jiān)測本文檔共48頁；當前第3頁；編輯于星期二\14點31分溶栓率極低(1-2%)促進公眾教育院前快速合理轉(zhuǎn)運院內(nèi)綠色通道本文檔共48頁；當前第4頁；編輯于星期二\14點31分人為時間窗影像學(xué)指導(dǎo)擴大時間窗本文檔共48頁；當前第5頁；編輯于星期二\14點31分溶栓再通率低（33-50%）IA溶栓IA+IV聯(lián)合溶栓超聲+IV聯(lián)合溶栓血管內(nèi)機械取栓亞低溫聯(lián)合溶栓N保護劑聯(lián)合溶栓新型溶栓劑的研制本文檔共48頁；當前第6頁；編輯于星期二\14點31分科學(xué)的流程是節(jié)省時間的保證本文檔共48頁；當前第7頁；編輯于星期二\14點31分確定為腦卒中病人確定發(fā)病時間生命體征評估

OCSP分型

維持生命體征穩(wěn)定

確定時間窗緊急頭顱CTTCDTACI/PACI/POCI血化驗、建立靜脈通道腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血LACI溶栓治療對癥治療脫水降顱壓手術(shù)治療腦卒中急診流程

卒中監(jiān)護病房本文檔共48頁；當前第8頁；編輯于星期二\14點31分急診腦卒中檢查項目排除低血糖抽血（血常規(guī)＋血型、凝血功能、生化）ECG頭顱CT檢查（盡快拿到CT片，不必等報告）TCD本文檔共48頁；當前第9頁；編輯于星期二\14點31分早期CT征象HMCASDotsign豆狀核模糊征島帶征皮髓交界模糊征早期淡低密度區(qū) 占位效應(yīng)：外側(cè)裂池變窄腦溝變淺消失腦室變形中線移位本文檔共48頁；當前第10頁；編輯于星期二\14點31分3小時CT48小時CT本文檔共48頁；當前第11頁；編輯于星期二\14點31分3小時CT3天CT本文檔共48頁；當前第12頁；編輯于星期二\14點31分MCA主干血栓信號本文檔共48頁；當前第13頁；編輯于星期二\14點31分本文檔共48頁；當前第14頁；編輯于星期二\14點31分適應(yīng)癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者本文檔共48頁；當前第15頁；編輯于星期二\14點31分絕對禁忌癥活動性出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常急性創(chuàng)傷（骨折等）懷孕/哺乳期婦女本文檔共48頁；當前第16頁；編輯于星期二\14點31分

相對禁忌癥（一）年齡大于80歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷既往有顱內(nèi)出血病史近3周胃腸或泌尿生殖系出血近3個月心梗、細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎既往2周內(nèi)重大手術(shù)既往1周在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.7mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎本文檔共48頁；當前第17頁；編輯于星期二\14點31分相對禁忌癥（二）敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤正在應(yīng)用抗凝劑，INR>1.53.若在既往48小時內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍4.未控制的高血壓，收縮壓>185mmHg和/或舒張壓>110mmHg5.并發(fā)癲癇發(fā)作6.月經(jīng)期婦女7.血小板<100,000/cmm本文檔共48頁；當前第18頁；編輯于星期二\14點31分相對禁忌癥（三）超過時間窗或發(fā)病時間不明NIHSS>25頭顱CT顯示早期腦梗死征象超過1/3MCA供血區(qū)本文檔共48頁；當前第19頁；編輯于星期二\14點31分rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量緩慢iv.，持續(xù)1min以上其余90％iv.drip，持續(xù)1h以上記錄輸注開始及結(jié)束時間輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管

本文檔共48頁；當前第20頁；編輯于星期二\14點31分rt-PA作用的持續(xù)時間半衰期極短溶解纖維蛋白原4hr溶解<40%24hr溶解>80%癥狀性顱內(nèi)動脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)在溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低本文檔共48頁；當前第21頁；編輯于星期二\14點31分UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完本文檔共48頁；當前第22頁；編輯于星期二\14點31分出現(xiàn)下列情況，停止輸注:

過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：?意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）?病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血本文檔共48頁；當前第23頁；編輯于星期二\14點31分一般處理24h內(nèi)絕對臥床用藥后24h內(nèi)不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺24h內(nèi)避免插胃管用藥30min內(nèi)盡量避免插尿管及時控制血壓在180/105mmHg以下纖維蛋白原<0.7g/L，補充血漿發(fā)現(xiàn)出血及時處理本文檔共48頁；當前第24頁；編輯于星期二\14點31分

病人的監(jiān)護測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h本文檔共48頁；當前第25頁；編輯于星期二\14點31分溶栓后觀察項目生命體征NIHSS如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT出血征象凝血功能監(jiān)測遠期：NIHSSBImRS復(fù)發(fā)本文檔共48頁；當前第26頁；編輯于星期二\14點31分溶栓后病情加重-可能的病因：顱內(nèi)出血-出血轉(zhuǎn)化或遠隔部位出血腦梗塞復(fù)發(fā)原發(fā)卒中進展癲癇發(fā)作低血壓敗血癥/感染中毒性休克低血糖腦水腫本文檔共48頁；當前第27頁；編輯于星期二\14點31分

HTCT分型

CT分型：HT分為2類4個亞型：出血性梗塞（hemorrhagicinfarction,HI）與腦實質(zhì)出血（parenchymalhematoma,PH）①HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點②HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點融合但沒有占位效應(yīng)③PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)④PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要歸為HI2或PH2本文檔共48頁；當前第28頁；編輯于星期二\14點31分HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點本文檔共48頁；當前第29頁；編輯于星期二\14點31分HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點融合但沒有占位效應(yīng)本文檔共48頁；當前第30頁；編輯于星期二\14點31分PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)本文檔共48頁；當前第31頁；編輯于星期二\14點31分PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。本文檔共48頁；當前第32頁；編輯于星期二\14點31分PH型顱內(nèi)出血占rtPA治療組的6.4%安慰劑組僅為1.1%本文檔共48頁；當前第33頁；編輯于星期二\14點31分出血的處理原則靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血↑BP–顱內(nèi)出血↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內(nèi)出血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH-可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。-請神經(jīng)外科或血液科會診-CT隨診-神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH處置本文檔共48頁；當前第34頁；編輯于星期二\14點31分思考…

溶栓前好轉(zhuǎn)的患者不溶栓？rtPA使用時間窗延長至4.5小時？溶栓后一度好轉(zhuǎn)，24小時內(nèi)再次加重的患者如何處理？溶栓前基線水平口服阿司匹林或華法林的患者溶栓是否影響出血并發(fā)癥或預(yù)后進展性卒中頻繁TIA的處理？本文檔共48頁；當前第35頁；編輯于星期二\14點31分Thankyou本文檔共48頁；當前第36頁；編輯于星期二\14點31分血管內(nèi)治療可能優(yōu)于靜脈溶栓的血管閉塞病變:

頸部ICA閉塞伴顱內(nèi)ICA或MCA栓塞顱內(nèi)ICA閉塞MCA近起始部主干閉塞基底動脈閉塞雙側(cè)椎動脈閉塞椎動脈顱外段閉塞伴顱內(nèi)動脈內(nèi)栓塞本文檔共48頁；當前第37頁；編輯于星期二\14點31分●

完全前循環(huán)梗塞（TACI）：

完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對側(cè)偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段→大片梗塞本文檔共48頁；當前第38頁；編輯于星期二\14點31分TACI本文檔共48頁；當前第39頁；編輯于星期二\14點31分3小時CT3天CT本文檔共48頁；當前第40頁；編輯于星期二\14點31分3小時CT48小時CT本文檔共48頁；當前第41頁；編輯于星期二\14點31分部分前循環(huán)梗塞（PACI）有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好②MCA遠段主干、各級分支，或ACA及起分支本文檔共48頁；當前第42頁；編輯于星期二\14點31分PACI-皮層梗塞本文檔共48頁；當前第43頁；編輯于星期二\14點31分PACI-基底節(jié)梗塞本文檔共48頁；當前第44頁；編輯于星期二\14點31