布魯氏菌病臨床診治

布魯氏菌病臨床診治

酒泉市人民醫(yī)院感染科高峰本文檔共39頁；當前第1頁；編輯于星期三\4點24分一、布魯氏菌病的幾個概念1、布魯氏菌?。˙rucellosis簡稱布?。┦怯刹剪斒暇鷮偾秩霗C體，引起傳染變態(tài)反應性人獸共患的傳染病。臨床可出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛、生殖系統(tǒng)改變以及某些患者的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)方面的癥狀。本文檔共39頁；當前第2頁；編輯于星期三\4點24分二、病原學布魯氏菌屬（Brucella)包括6個種19個生物型。即：羊種布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型牛種布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Brneotomae)綿羊附睪種布氏菌（Brovis)犬種布氏菌（Brcanis)1887年，英國軍醫(yī)Bruce從馬爾他島死于“馬爾他熱”的英國駐軍士兵的脾臟中分得羊種布氏菌(Br．melitensis)。

本文檔共39頁；當前第3頁；編輯于星期三\4點24分三、布病的發(fā)病機理感染過程：感染過程的形成及臨床表現(xiàn)特點，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)。感染過程大致分為五個階段淋巴源性遷徙階段；菌血癥階段；多發(fā)性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段本文檔共39頁；當前第4頁；編輯于星期三\4點24分病原微生物(布氏菌)怎樣造成傳染有三個要素，病原微生物的毒力、侵入數(shù)量和侵入途徑。毒力是病原微生物致病的物質(zhì)基礎。毒力主要包括侵襲力和毒素。本文檔共39頁；當前第5頁；編輯于星期三\4點24分變態(tài)反應（過敏反應）：

是病理性免疫反應。指已致敏的機體再次遇到相同抗原的時候，發(fā)生反應性增高、免疫應答超常的現(xiàn)象,造成機體的組織細胞損傷或生理功能紊亂。根據(jù)變態(tài)反應發(fā)生的機理和表現(xiàn)形式，通常將其分為四型：本文檔共39頁；當前第6頁；編輯于星期三\4點24分1、淋巴源性遷徙階段口腔中淋巴組織（扁桃體、舌根部淋巴組織）咽后壁淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)回盲部淋巴結(jié)布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應淋巴結(jié)，往往見不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中可見到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點的淋巴結(jié)炎。細菌被吞噬細胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶本文檔共39頁；當前第7頁；編輯于星期三\4點24分2、菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散沖破淋巴屏障進入淋巴流和血流吞噬吞噬細胞當釋放出的細菌超過細胞的吞噬反應能力細胞外繁殖敗血癥菌體破壞釋放內(nèi)毒素破壞白細胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死本文檔共39頁；當前第8頁；編輯于星期三\4點24分3、多發(fā)性病灶形成階段細菌隨血流到達全身實質(zhì)臟器多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復雜。本文檔共39頁；當前第9頁；編輯于星期三\4點24分4、慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進入血流毒血癥反復發(fā)作機體致敏5、慢性纖維化階段部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關節(jié)強直等。本文檔共39頁；當前第10頁；編輯于星期三\4點24分布氏菌消化道皮膚粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴結(jié)感染量少、毒力弱機體抵抗力強布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限感染量大、毒力強機體抵抗力弱血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）多發(fā)性病灶形成遷延性病灶病灶外播散殘余變態(tài)（消散、纖維化）隱性感染痊愈慢性期急性期治療本文檔共39頁；當前第11頁；編輯于星期三\4點24分各系統(tǒng)病理變化皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。本文檔共39頁；當前第12頁；編輯于星期三\4點24分骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運動器官：骨、關節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。各系統(tǒng)病理變化本文檔共39頁；當前第13頁；編輯于星期三\4點24分四、臨床表現(xiàn)臨床癥狀和體征潛伏期：1~3周，平均為2周。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀：多數(shù)病例發(fā)病緩慢，發(fā)病急驟者約占10%。起病緩慢者前驅(qū)期癥狀類似重感冒。經(jīng)口感染者常見頸部淋巴結(jié)腫大。起病急劇者一般沒有前驅(qū)期癥狀。本文檔共39頁；當前第14頁；編輯于星期三\4點24分主要癥狀發(fā)熱：是常見臨床表現(xiàn)之一，可見于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。4.2531無熱0.413稽留熱9.3363馳張熱12.7893間歇熱15.36112不規(guī)則熱42.11307低熱15.78115波狀熱構(gòu)成比（%）例數(shù)熱型布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。在抗生素普遍應用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。本文檔共39頁；當前第15頁；編輯于星期三\4點24分多汗多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當嚴重，體溫下降時更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導致虛脫。本文檔共39頁；當前第16頁；編輯于星期三\4點24分骨關節(jié)肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關節(jié)與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關節(jié)，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等處常見，常因勞累或氣候變化而加重。頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)本文檔共39頁；當前第17頁；編輯于星期三\4點24分乏力這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺疲乏無力，能吃不愛動，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。本文檔共39頁；當前第18頁；編輯于星期三\4點24分其它癥狀急性期患者可以產(chǎn)生極度的毒血癥，血小板減少，心內(nèi)膜炎。食欲不振，腹瀉，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，煩燥，畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽萎，遺精，自覺手足發(fā)燒。本文檔共39頁；當前第19頁；編輯于星期三\4點24分主要體征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)炎，化膿骨關節(jié)變化：關節(jié)腫大，關節(jié)粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關節(jié)囊、關節(jié)周圍組織及肌肉腫脹。本文檔共39頁；當前第20頁；編輯于星期三\4點24分各系統(tǒng)改變呼吸系統(tǒng)：急性期可發(fā)生支氣管炎、支氣管肺炎。消化系統(tǒng)：胃和十二指腸分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰島素減少。泌尿生殖系統(tǒng)：男性睪丸、附睪炎，多為單側(cè)充血水腫。女性可發(fā)生乳腺炎、輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。也可發(fā)生腎臟損害。心血管系統(tǒng)：心臟血管損害以慢性患者多見。心肌炎、心律不齊，動、靜脈炎等。本文檔共39頁；當前第21頁；編輯于星期三\4點24分骨關節(jié)系統(tǒng)：大關節(jié)關節(jié)炎，脊椎病變，骨骼病變。軟組織：纖維組織炎和膿腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦炎和脊髓炎；神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎；植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。感覺器官：眼視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮；聽力減退等。本文檔共39頁；當前第22頁；編輯于星期三\4點24分臨床檢驗所見血液：血色素和紅細胞：急性期變化不大，慢性期或有并發(fā)癥存在時，有輕至中度低色素性貧血。白細胞：較正常值略低，淋巴細胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功能：可出現(xiàn)各種異常改變，但無特異性。本文檔共39頁；當前第23頁；編輯于星期三\4點24分

近年來，布病多為輕型經(jīng)過，不典型病例較常見。以隱性感染或慢性感染病人居多。發(fā)病率低，疾病持續(xù)時間比較短。其特點是：發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微，沒有明顯的肝脾腫大，關節(jié)、肌肉、骨骼等沒有發(fā)現(xiàn)明顯的客觀變化，周圍神經(jīng)的損害明顯減輕，神經(jīng)叢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害很少發(fā)現(xiàn)，生殖器官損害的發(fā)生率顯著減少，絕大部分病例的試管凝集試驗是低效價，變態(tài)反應強陽性者也大大減少。

五、現(xiàn)階段布病的臨床特點本文檔共39頁；當前第24頁；編輯于星期三\4點24分六、病程與預后病程以3-12個月居多。治療及時，措施得力，預后良好。如不及時治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，反復發(fā)作，遷延數(shù)年，嚴重影響勞動能力，甚至病灶纖維化后形成瘢痕，引起內(nèi)臟器官的器質(zhì)性改變或骨關節(jié)的變形強直，終生不愈。布病本身不易引起患者死亡。本文檔共39頁；當前第25頁；編輯于星期三\4點24分七、布病的診斷人間布病診斷方法和判定標準

1、流行病學接觸史：密切接觸家畜、野生動物、畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)等或生活在疫區(qū)內(nèi)的居民。2、臨床癥狀和體征，應排除其他疑似疾病。3、實驗檢查：病原分離、試管凝集試驗、補體結(jié)合試驗、抗人球蛋白試驗。凡具備1、2和第3項中的任何一項檢查陽性即可確定為布病病人。對已確診的慢性布病病人和接種過菌苗的人，應以臨床癥狀為主要依據(jù)，血清學試驗效價高低，皮變反應僅供參考。本文檔共39頁；當前第26頁；編輯于星期三\4點24分布病臨床分類規(guī)則一、臨床分期發(fā)病3個月以內(nèi)，凡有高熱者有明顯其他癥狀，體征(包括慢性患者急性發(fā)作)并出現(xiàn)較高的血清學陽性反應者。發(fā)病在3～6個月，凡有低熱和有其他癥狀，體征(即有慢性炎癥存在)，并出現(xiàn)血清學陽性反應或皮膚變態(tài)試驗陽性者。(二)亞急性期：(一)急性期：本文檔共39頁；當前第27頁；編輯于星期三\4點24分發(fā)病6個月以上，體溫正常，有布病癥狀或體征，并出現(xiàn)血清學陽性反應或皮膚變態(tài)試驗陽性者。如果在急性期或亞急性期已確診的病人，體溫正常但仍有癥狀或體征，血清學檢查陽性也應視為慢性期病人。體溫正常，癥狀、體征較固定或功能障礙往往因氣候變化，勞累過度而加重者。(三)慢性期：(四)殘余期：本文檔共39頁；當前第28頁；編輯于星期三\4點24分八、鑒別診斷急性期應與下列疾病鑒別:風濕熱、傷寒與副傷寒、肺與淋巴結(jié)核、敗血癥、瘧疾。慢性期應與下列疾病鑒別：風濕性關節(jié)炎、結(jié)核性關節(jié)病、睪丸與附睪結(jié)核、老年性關節(jié)炎、神經(jīng)官能癥。本文檔共39頁；當前第29頁；編輯于星期三\4點24分

布病侵犯大關節(jié)，風濕病侵犯小關節(jié)。風濕病紅細胞沉降率加速，中性白細胞增多，心臟瓣膜常見。布病淋巴結(jié)和肝脾綜合征常見。實驗室檢查：風濕病抗：“O”試驗為陽性.布病特異性檢驗為陽性1．布病與風濕病的鑒別：本文檔共39頁；當前第30頁；編輯于星期三\4點24分2．布病與傷寒、副傷寒的鑒別布病急性期與傷寒混淆。主要區(qū)別，傷寒起病急，高熱，神昏譫語，煩燥不安，實驗室檢驗：傷寒為肥達氏反應陽性，傷寒菌培養(yǎng)陽性；布病特異性檢驗為陽性。本文檔共39頁；當前第31頁；編輯于星期三\4點24分3．布病與結(jié)核的鑒別結(jié)核病人消瘦，蒼白或頰部潮紅比較顯著。布病沒有結(jié)核病所特有的心動過速。結(jié)核病很少有肝脾腫大。代償失調(diào)的結(jié)核病人血沉一定增快，痰內(nèi)查到結(jié)核桿菌，胸部X線的檢查對肺結(jié)核常有著決定性意義。結(jié)核病與布病都可以有淋巴腫大的表現(xiàn)：淋巴結(jié)核多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破潰發(fā)生。本文檔共39頁；當前第32頁；編輯于星期三\4點24分4．布病與敗血癥鑒別敗血癥常有化膿性傳染病灶，中毒癥狀嚴重，大多發(fā)生高熱，呈馳張熱者居多。嚴重病例可見神志不清。甚至出現(xiàn)昏迷或休克。白細胞計數(shù)多增高，以中性粒細胞增高顯著，多數(shù)患者有進行性貧血；血培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)其他病原菌。布病高熱時神志清楚，甚少譫妄。白細胞減少，淋巴細胞相對增多。本文檔共39頁；當前第33頁；編輯于星期三\4點24分5．布病與瘧疾鑒別布病發(fā)病時沒有瘧疾發(fā)作時的那種有規(guī)律性的熱型。沒有觀察到瘧疾象布病那樣，運動器官及生殖器官的損害。末稍血涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。本文檔共39頁；當前第34頁；編輯于星期三\4點24分6．布病性關節(jié)炎與化膿性關節(jié)炎鑒別

化膿關節(jié)炎常查到原發(fā)感染灶，關節(jié)