李學(xué)奇心力衰竭的非藥物治療

心力衰竭的治療MechanicalventilationCRRTCardiacasistIABPECMOLVADSCRT±ICDOthertreatmentsHF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分機(jī)械通氣治療本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分機(jī)械通氣的指征（1）出現(xiàn)心跳驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)（2）HF合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭兩種方式（1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（2）氣管插管和人工機(jī)械通氣

HF非藥物治療機(jī)械通氣（Mechanicalventilation）CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分機(jī)械通氣

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)是指通過(guò)鼻、口鼻面罩等與呼吸機(jī)連接（無(wú)需建立人工氣道）。分為兩種工作模式：1.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）2.雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）HF非藥物治療BiPAPCompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分NIPPV治療急性左心衰竭機(jī)制正壓通氣，尤其是呼氣末正壓，可使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加氣血交換面積，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)水腫液流回血管腔，減少毛細(xì)血管滲出，改善通氣/血流比,促進(jìn)氧彌散，使動(dòng)脈氧合迅速好轉(zhuǎn)同時(shí)減少肺泡和組織間隙水腫，肺順應(yīng)性得以改善，并促進(jìn)膈肌下移，減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難，增加肺泡有效通氣量，有助于二氧化碳排出HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分NIPPV治療急性左心衰竭機(jī)制正壓通氣通過(guò)增加胸內(nèi)壓會(huì)一定程度減少靜脈回流，從而減輕心臟前負(fù)荷NIV因正壓通氣可使胸腔內(nèi)壓力增高，從而能降低心臟后負(fù)荷使心輸出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后負(fù)荷隨呼吸大幅波動(dòng)引起的血壓波動(dòng)NIV通過(guò)降低心臟后負(fù)荷、增加心輸出量使舒張期容積減小，心室張力下降，從而有助于改善冠狀動(dòng)脈供血

HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分NIPPV治療急性左心衰竭機(jī)制a51-year-oldmanwithacuteanteriormyocardialinfarctionandACPENEnglJMed2005;353:2788-96HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分中華心血管病學(xué)分會(huì)2010年《急性心力衰竭診斷和指南》2012ESC《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》肯定了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)急性左心衰的治療作用機(jī)械通氣HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分血液凈化治療本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分血液凈化治療血液凈化治療（CRRT)設(shè)備

BM25動(dòng)脈靜脈濾出液HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素作用調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定容量波動(dòng)小溶質(zhì)清除率高

血液凈化治療機(jī)制（CRRT)HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分CRRT適用對(duì)象：

（1）急性心衰（2）高容量負(fù)荷，且對(duì)利尿劑抵抗（3）HF伴低鈉血癥（血鈉<110mmol/L）（4）HF伴腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐>500umol/L

CRRT不良反應(yīng):（1）與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血及感染等

（2）新的內(nèi)環(huán)境紊亂（3）熱量及蛋白的丟失血液凈化治療HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)制

增加主動(dòng)脈舒張壓及平均動(dòng)脈壓增加頸動(dòng)脈及上肢動(dòng)脈血流增加冠脈灌注壓增加冠脈血流供應(yīng)

增加心肌氧供

減低心肌氧需主動(dòng)脈瓣關(guān)閉球囊充氣大部分血液上肢、大腦小部分血液下肢、腎臟冠脈壓力心肌供血球囊充氣HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏機(jī)制

球囊放氣降低心室舒張末壓降低主動(dòng)脈壓力降低心室射血阻力降低心臟后負(fù)荷增加心臟排血量減少心肌氧需主動(dòng)脈瓣打開(kāi)前球囊放氣主動(dòng)脈阻力冠脈壓力心排血量心臟氧需HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP適應(yīng)證

（1）AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（3）心肌缺血伴頑固性心衰（4）重癥心肌炎伴頑固性心衰IABP禁忌證

（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾?。?）主動(dòng)脈瘤（3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證（5）嚴(yán)重血小板缺乏HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分體外模式人工肺氧合器（ECMO）本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分體外模式人工肺氧合器ECMO工作模式

V-A轉(zhuǎn)流：為心肺聯(lián)合替代的方式靜脈動(dòng)力泵人工肺動(dòng)脈靜脈動(dòng)力泵人工肺靜脈V-V轉(zhuǎn)流：為肺替代的方式HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分體外模式人工肺氧合器ECMO對(duì)心臟的作用

休息:減少心臟做功，減少藥物應(yīng)用支持:維持有效循環(huán)ECMO對(duì)呼吸的作用休息:減少高氧損傷，減少機(jī)械損傷支持:維持有效氣體交換HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分體外模式人工肺氧合器ECMO適應(yīng)癥

機(jī)械循環(huán)支持:心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過(guò)渡

急性心肌炎AMI心源性休克

呼吸支持：ARDS新生兒肺疾患替代體外循環(huán):肺移植腦外科無(wú)心跳供體支持急性非栓塞的搶救HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分體外模式人工肺氧合器清醒ECMOAALAbridgetoXP:Hoopes,2009HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分心室輔助裝置本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分左心輔助裝置（LVAD）

1964年Spencer首次植入LVADLVAD把左心血流引出，經(jīng)升壓泵注入主動(dòng)脈內(nèi)RVAD把右心血流引出，經(jīng)升壓泵注入肺動(dòng)脈

作用：逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)心肌壞死、纖維化和凋亡減輕心臟負(fù)荷減輕心衰癥狀改善Renin、BNP、NE恢復(fù)HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分左心輔助裝置LVAD適應(yīng)癥心臟術(shù)后不能脫離體外循環(huán)心源性休克頑固性左心衰或不易控制致命性心律紊亂心臟移植后排斥反應(yīng)所致心源性休克心臟移植前過(guò)渡，改善臟器功能高危病人手術(shù)如PCI時(shí)預(yù)防心臟驟停LVAD用于：CI<2.0，LAP/RAP>20mmHg，SBP<90mmHg，尿量<20ml/hSVR>2100RVAD用于：CI<1.8，擴(kuò)容后RAP>20mmHg而左室壓不升雙心輔助用于：嚴(yán)重全心衰患者

HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分全人工心臟（TAH)

TAH是將體肺循環(huán)靜脈血經(jīng)人工泵系統(tǒng)回輸?shù)絼?dòng)脈，完全代替心臟射血功能，減輕心臟負(fù)荷，緩解心功能不全1982年西雅圖最早TAH，存活

112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式TAHJavik-7-100型全人工心臟HF非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分

55歲男子整個(gè)心臟摘除成全球首位“無(wú)心人”（2011）

HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分AHF的非藥物治療HMU綿羊“天久”（天津泰達(dá)）2013年5月13日61daysCompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分心臟再同步治療（CRT)本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分心臟再同步治療（CRT)

HF的非藥物治療雙心室起搏電極放置位置

右房電極右室電極冠狀竇電極CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分心臟再同步治療（CRT)

HF的非藥物治療

CRT心臟再同步治療又稱為雙心室起搏治療心力衰竭30%進(jìn)展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。CRT帶來(lái)益處的可能機(jī)制CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分心臟再同步治療(CRT)

最新ESC2012《急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》HF非藥物治療推薦推薦類別證據(jù)水平LBBBQRS波圖形對(duì)竇性心律、QRS間期≥120ms、呈LBBBQRS圖形、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年的患者，推薦植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)IA非LBBBQRS圖形無(wú)論QRS圖形如何，對(duì)竇性心律QRS間期≥150ms、EF≤35%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存>1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和過(guò)早死亡的危險(xiǎn)IIaA對(duì)竇性心律、盡管用了優(yōu)化的藥物治療，NYHA心功能III級(jí)和不臥床IV級(jí)心衰且射血分?jǐn)?shù)持續(xù)降低的患者，推薦用心臟再同步化治療（CRT）CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分心臟再同步治療（CRT)

HF的非藥物治療CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分與自主神經(jīng)有關(guān)的HF治療本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分與自主神經(jīng)有關(guān)的HF治療心區(qū)交感神經(jīng)阻滯術(shù)

(TEA)

HF非藥物治療孫桂云劉鳳岐，中華心血管病雜志，2004,32（Z1）：246-248頁(yè)

硬膜外阻滯交感神經(jīng)（胸1-6或胸1-7節(jié)段），硬膜外注射藥物：0.5%利多卡因4ml,地塞米松5mg截止目前，約有2080例患者從中獲益。射血分?jǐn)?shù)增加幅度在5-25%，心臟平均縮小3-12毫米

脊髓刺激治療(SCS)：以脈沖電流刺激脊髓背部Circulation2009Jul28;120(4):286-94

腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融治療心衰迷走神經(jīng)刺激治療(VNS)CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分迷走神經(jīng)刺激治療(VNS)

HF非藥物治療Cardiologyjournal,2010,Vol.17,No.6,pp.638–643CompanyLogo本文檔共37頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\16點(diǎn)15分心臟收縮調(diào)節(jié)治療（CCM)CCM又稱不應(yīng)期刺激術(shù)，是在