德國的醫(yī)療保險和護理保險

德國的醫(yī)療保險和護理保險

一、德國的醫(yī)療保險

德國醫(yī)療保險運行體系

目前，德國醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大運行系統(tǒng)構(gòu)成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟收入多少，在法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險之間進行選擇，同時，公民也可以在參加法定醫(yī)療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補充醫(yī)療保險。在法定和私人保險間進行選擇所依據(jù)的是個人收入水平，由政府根據(jù)實際情況予以規(guī)定，并適時加以調(diào)整。為了保證人人都能享受醫(yī)療保險，法律對未成年人和學生作了專門規(guī)定。對未成年人和沒有工作收入人的限制

法律規(guī)定符合條件參加法定醫(yī)療保險的雇員，其家庭成員可一起享受醫(yī)療保險的各種待遇，其中未成年子女或配偶的醫(yī)療保險免費參保，這就是所謂的家庭醫(yī)療保險。但年滿25周歲后，就不可以再和父母一起參加家庭保險。對于配偶則無年齡限制。私人醫(yī)療保險則是繳一人保一人，多子女雇員要參加私人醫(yī)療保險，費用要貴得多。

2.對大學生醫(yī)療保險的規(guī)定

所有在德國大學就讀的大學生，必須參加義務醫(yī)療保險?！傲x務”的含義是：學生必須參加醫(yī)療保險，否則不能在德國大學注冊；一般情況下，學生必須在公立的保險公司投保，也可在私立保險公司投保；大學生的義務醫(yī)療保險費是由德國政府統(tǒng)一制定的，目前，年繳保費在60-90馬克，有時會在此范圍內(nèi)做一定幅度的調(diào)整。

德國醫(yī)療保險市場概況

德國領(lǐng)土萬平方公里，人口8242萬人，2006年國民生產(chǎn)總值為億美元，人均34679美元，是世界上發(fā)達的工業(yè)化國家。由于具備雄厚的經(jīng)濟實力，在倡導建立社會福利國家和社會市場經(jīng)濟原則下，其法定醫(yī)療保險服務的范圍、項目和內(nèi)容覆蓋非常廣泛。參加法定醫(yī)療保險的被保險人，不管其當時經(jīng)濟狀況如何，均可得到及時、免費的治療，就診不需要支付現(xiàn)金，病人可在保險基金組織認定的醫(yī)院及治療的范圍內(nèi)自由就診，并可自由選擇開業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師。

目前，全德國近90%的人口，約7200萬公民參加法定醫(yī)療保險，其中，屬于義務投保者的主要是工人、職員及學徒，此外還有海員、養(yǎng)老保險金及失業(yè)金領(lǐng)取者、自由職業(yè)者、傳媒工作者和大學生等?，F(xiàn)在，德國約50%的醫(yī)療衛(wèi)生支出是由法定醫(yī)療保險承付的。余下的近10%的居民大都參加私人醫(yī)療保險。參加法定醫(yī)療保險由雇主和雇員各繳費50%，繳費率占工資收入的14%-15%。繳費基數(shù)設封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，保底線為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳，而工資性收入低于325歐元可免除繳費義務，封頂線和保底線由政府每年加以調(diào)整。

近幾年，德國的社會保障制度開支已占GDP的%以上，其中1／3的資金用于法定養(yǎng)老保險開支，1／5以上的資金用于法定醫(yī)療保險開支。

德國醫(yī)療保險存在的問題

德國的醫(yī)療保險體制發(fā)展到現(xiàn)在也存在不少問題，主要是過分追求團結(jié)互助的宗旨，使得健康保險如同吃大鍋飯，投保人、醫(yī)院、藥房、保險公司任何一方都沒有降低醫(yī)療費用的意識。收繳保險費的增長速度趕不上醫(yī)療保險費用支出的增長速度，法定醫(yī)療保險公司赤字嚴重。在不考慮繳費基數(shù)的前提下，法定醫(yī)療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現(xiàn)有的14%-15%.為此，德國政府于2003年下半年推出了醫(yī)療保險改革方案。

2004年，德國開始實施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，對醫(yī)療保險體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險制度進行大規(guī)模革新。醫(yī)改的原則是在堅持團結(jié)互助、社會共濟的基礎之上，增強國民對醫(yī)療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，另一方面要求投保人個人承擔部分醫(yī)療費用。

二、德國的護理保險

1990年，統(tǒng)一后的德國人口自然增長率為零。連續(xù)20年人口的負增長致使人口數(shù)量減少，人口老化嚴重，65歲以上老人占全國人口的15%.據(jù)德國聯(lián)邦統(tǒng)計局提供的數(shù)字，2006年，參加法定及私人護理保險者已分別達7137萬人和848萬人，享受護理者達181余萬人，其中2／3是75歲以上的老年人。在德國，74歲以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社會提供護理服務，這些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在養(yǎng)老院中。由于人口老齡化，德國于1994年又頒布了《護理保險法》，成為繼養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、事故保險、失業(yè)保險四大險種之后的“第五大支柱”險種。

德國護理保險制度的內(nèi)容

德國法律規(guī)定了“護理保險跟從醫(yī)療保險的原則”，即所有醫(yī)療保險的投保人都要參加護理保險。護理保險是逐步實施的，從1995年1月1日開始交納保險費，同年4月1日起開始提供與家庭醫(yī)療有關(guān)的保險給付和服務，這是第一階段；從同年6月1日起，開始提供與規(guī)定醫(yī)療有關(guān)的保險給付和服務，此為第二階段。

護理保險的宗旨

護理保險的宗旨主要有兩點：第一，社會互助與個人自助。社會保險體系中的責任主體是由國家成立的自制性社會組織，即社會保險機構(gòu)來負責社會保險事務，保險費由個人、單位和國家三方共同負責，其中個人與單位承擔的社會保險費用超過2／3，國家財政解決剩下的費用；第二，收支定價制和風險定價制。社會保險采用收支定價制，把現(xiàn)收的保費收入用于支付當期的保費支出，其中社會養(yǎng)老保險實行代際互助，即一代人為上一代人買單，由在職雇員與雇主繳納的養(yǎng)老保險費用支付相同時期退休勞動者的養(yǎng)老保險金。

2.護理對象與護理需求的分類

國家官員、法官和職業(yè)軍人由國家負責，他們患病和需要護理時有專門人員負責并承擔有關(guān)費用。除此之外的所有公民則納入法定護理保險體系。護理分為在宅和住院護理兩大類，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。護理按需要強度分成3類：第一類主要是指在個人飲食、衛(wèi)生、日常行動方面1周至少需要幾次服務，比基本醫(yī)護的時間多；第二類主要是指1天至少需要3個不同的時間內(nèi)3次服務，比基礎醫(yī)護的時間多了2次，并1周需幾次家務服務；第三類是指需日夜服務并1周需幾次家務服務，每天至少5次，比基礎醫(yī)護的時間多4次。

3.護理保險的給付

在宅護理實物待遇給付第1類、第2類、第3類每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護理補貼第1類、第2類、第3類分別是400馬克、800馬克、1300馬克；在院護理金從2500馬克到3300馬克不等，而護理院的食宿等需投保者自理，平均約每月1500馬克。截止2005年初，參加法定及私人護理保險者已分別達到7137萬人和848萬人，享受護理者達181余萬人。

護理保險的管理與就業(yè)

為了提高護理管理水平，德國頒布了《護理保險法》，對護理職業(yè)提出了更高的要求。德國醫(yī)院護理管理組織相當嚴密，醫(yī)院設立護理院長或護理部主任，只有接受過護理高等教育和管理專業(yè)訓練的人才有資格擔任。護理人員除護理院長外，還有護士長、高級護士、注冊護士、助理護士4個級別。注冊護士以上資格的護理人員才能直接護理患者，助理護士只能為護士或醫(yī)師做一些準備和協(xié)助配合工作。按照規(guī)定，住院護理的3類護理患者除護理時間不同以外，護、患比也很不相同，例如3類患者為1人最多護理4人。另外，護理管理的監(jiān)控系統(tǒng)也很先進，各病區(qū)都有終端與主機聯(lián)網(wǎng)，護理院長或主任每天都要審閱各科室的護理信息，還可隨時開通監(jiān)控電視系統(tǒng)觀察各科室護士的工作情況，并能與各病區(qū)雙向交流，應病區(qū)護士長要求及時調(diào)配護理人員等。

護理專業(yè)化的發(fā)展促進了護理教育的多元化。德國的護理教育已有160余年的歷史。目前，德國的護理教育有3個層次：中專、專科培訓、大學本科。德國的護理教育以中專為主，現(xiàn)有公立護士學校943所，接受護理教育的最低要求是完成10年的基礎教育，入學年齡為17周歲。德國的繼續(xù)護理教育，也稱?？婆嘤枺饕菫榕R床培養(yǎng)?？谱o士，其資格由地方政府予以確認。全國已有50所護士學校開設了繼續(xù)教育有關(guān)專業(yè)，所設專業(yè)主要有重癥監(jiān)護、精神科護理、手術(shù)室護理、癌癥護理、社區(qū)護理和公共衛(wèi)生等。德國的大學護理教育起步較晚，1992年開設了護理科學、護理教育學、護理管理學的學士專業(yè)，但發(fā)展比較快，目前有七八所大學招收本科生。

護士就業(yè)人數(shù)的增加是《護理保險法》實施后的最直接也是最明顯的結(jié)果。據(jù)保險公司估算，這個法規(guī)為護士增加了2萬個新的就業(yè)崗位。

三、德國醫(yī)療保險與護理保險對我國的啟示

護理保險是適應人口老齡化發(fā)展的一項重要應對措施。我國已經(jīng)步入了老齡化社會，加之實行計劃生育政策，大中城市“四二一”的家庭結(jié)構(gòu)比較普遍，以家庭養(yǎng)老的方式難以滿足社會需求。而我國的護理保險市場則剛剛起步，處于供求脫節(jié)狀態(tài)。隨著需求和供給很多因素的變化，長期護理保險在我國將會是一個非常具有發(fā)展?jié)摿Φ谋ｋU產(chǎn)品，我國的護理保險市場會逐步發(fā)展并完善。

應把醫(yī)療保險和護理保險法制化。首先，建立社會保險體系，堅持社會保險制度法制化。德國社會保險法律已經(jīng)形成完整的體系，這個體系不僅包括原則性的指導思想，也包括具體細致的制度規(guī)定。這種做法體現(xiàn)了法治國家的特征。我國實行依法治國，公民和企業(yè)的權(quán)利受憲法和法律的保護。因此，社會保險制度法制化是建立規(guī)范的社會保險體系所必須遵循的基本原則。從運行層面看，社會保險制度在全國應該是統(tǒng)一的，在長時間內(nèi)應該是穩(wěn)定的，只有法律才能保障這個要求。其次，社會保障水平要與國家的經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平不允許為社會提供很高的保障水平。因此，建立國家有限責任、個人保障充分這一可持續(xù)并且可承受的社會保障體系是必要的。在一開始建立社會保障體系的時候，就要明確基本思路，盡量明確法定社會福利的范圍、程度和占財政負擔的比重。再次，要建立高效率、低成本運行的社會保險機構(gòu)，這是做好社會保險

鑒于我國人口老齡化程度嚴重、護士就業(yè)困難、護理教育重視專業(yè)知識，以及醫(yī)院護理存在“效益至上”的現(xiàn)狀，我們可以從德國的護理保險與護理事業(yè)中得到一些啟示：第一，在立法和政策制定過程中要充分考慮老齡化和部分就業(yè)的社會發(fā)展趨勢。我國社會老齡化的趨勢不可逆轉(zhuǎn)，