第七十章骨與關節(jié)結核

第七十章骨與關節(jié)(guānjié)結核長江大學(dàxué)臨床醫(yī)學院

外科教研室第一頁，共五十頁。精選ppt第一節(jié)概論(gàilùn)骨與關節(jié)(guānjié)結核好發(fā)于兒童與青少年。30歲以下的病人占80％。這是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。好發(fā)部位為血流緩慢，活動多或負重大的關節(jié)。以脊柱最多，其次為膝、髖、肘關第二頁，共五十頁。精選ppt病理(bìnglǐ)

骨與關節(jié)結核的最初病理變化是單純性滑膜結核或單純性骨結核，以后者多見。如果病變進一步發(fā)展(fāzhǎn)，結核病灶便會破向關節(jié)腔，使關節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關節(jié)結核。第三頁，共五十頁。精選ppt分類(fēnlèi)1、單純(dānchún)骨結核（1）

松質骨結核1）中心型2）邊緣型（2）

骨干結核（3）

干骺端結核2、單純滑膜結核3、全關節(jié)結核第四頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)1、起病緩慢，低熱、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血，兒童可見高熱(gāorè)及毒血癥狀。2、病變部位多為單發(fā)，青少年可有外傷病史。3、疼痛，兒童可有“夜啼”4、淺表關節(jié)可有腫脹、積液、壓痛和屈曲狀，晚期肌萎縮，關節(jié)梭形腫脹。第五頁，共五十頁。精選ppt5、“寒性膿腫”，竇道，可咳出、大便排出和尿出膿液。6、冷膿腫破潰會有混合感染，引流不暢可高熱。嚴重的慢性多器官功能衰竭致死。7、脊柱結核(jiéhé)可壓迫脊髓產(chǎn)生癱瘓。8、病理性骨折、脫位和半脫位。9、后遺癥——關節(jié)強直、攣縮，駝背，肢體不等長等第六頁，共五十頁。精選ppt實驗室檢查(jiǎnchá)

輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有混合感染時白細胞計數(shù)增高。紅細胞沉降率在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復發(fā)(fùfā)的重要指標。從單純性冷膿腫獲得膿液的結核菌培養(yǎng)：培養(yǎng)陽性率約70%，從混合性感染竇道中獲得膿液的結核桿菌培養(yǎng)陽性率極低。第七頁，共五十頁。精選ppt影像學檢查(jiǎnchá)

X線攝片檢查對診斷骨與關節(jié)結核十分重要，但不能作出早期診斷，一般在起病2個月后方有X線片改變(gǎibiàn)。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨特的優(yōu)點，死骨與病骨都可以清晰地顯露。第八頁，共五十頁。精選pptMRI檢查可以在炎性浸潤階段時顯示出異常信號(xìnhào)，具有早期診斷的價值。脊柱結核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結核很有價值。第九頁，共五十頁。精選ppt治療(zhìliáo)（一）全身治療1．支持療法注意休息、營養(yǎng)，每日攝人足夠(zúgòu)的蛋白質和維生素。2．抗結核藥物療法:以異煙臍（INH）、利福平（RFP）、毗嗓酞胺（PZA）、鏈霉素(SM）、乙胺丁醇（EMB）與氨硫脈（TBI）為一線藥物。主張聯(lián)合應用第十頁，共五十頁。精選ppt異煙肼H 300mg 晨服 2年利福平R 450mg 晨服 3月查肝功能乙胺丁醇 E750mg 晨服 視神經(jīng)鏈霉素SM750mg 肌注(jīzhù) 60-90G吡嗪酰胺 Z 0.5gTID 對氨基水楊酸鈉P 12g 靜注 2周阿米卡星 K 1g 靜注 2周第十一頁，共五十頁。精選ppt治核治愈(zhìyù)的標準為①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動(huódòng)已1年，仍能保持上述4項指標。第十二頁，共五十頁。精選ppt（二）局部(júbù)治療1．局部制動2·局部注射：局部注射抗結核藥物具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應小的優(yōu)點。最適用于早期單純性滑膜結核病例。3．手術(shǒushù)治療

(1）切開排膿

(2）病灶清除術

(3）其他手術治療：①關節(jié)融合術；②截骨術；③關節(jié)成形術第十三頁，共五十頁。精選ppt第二節(jié)脊柱(jǐzhù)結核一、脊柱結核脊柱結核占全身關節(jié)結核的首位，其中以椎體結核占大多數(shù)，附件結核十分罕見。腰椎結核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎(jǐngzhuī)更次之，至于骸尾椎結核則甚為罕見。本病以兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降。第十四頁，共五十頁。精選ppt病理(bìnglǐ)

1．中心型椎體結核：多見于10歲以下的兒童(értóng)，好發(fā)于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。2．邊緣型椎體結核多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄第十五頁，共五十頁。精選ppt寒性膿腫(nóngzhǒng)

①椎旁膿腫②流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜(jīnmó)間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫第十六頁，共五十頁。精選ppt不同部位的椎體結核(jiéhé)的蔓延途徑1、頸椎在上段可形成咽后壁膿腫；下段形成食管(shíguǎn)后壁膿腫；椎體側方病變流注到鎖骨上窩。2、頸胸段脊椎可向下到縱隔兩側，類似縱隔膿腫。3、胸椎多表現(xiàn)為椎旁膿腫。第十七頁，共五十頁。精選ppt4、腰椎多沿腰大肌筋膜(jīnmó)形成腰大肌膿腫。因重力關系，可蔓延到髂窩、股三角、股骨小轉子附近及大腿外側。5、胸腰段脊椎可同時有椎旁膿腫及腰大肌膿腫。6、腰骶段脊椎可同時有腰大肌膿腫及骶前膿腫。第十八頁，共五十頁。精選ppt第十九頁，共五十頁。精選ppt第二十頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)1、起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。2、兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。3、疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。4、頸椎(jǐngzhuī)結核除有頸部疼痛外，還有上肢麻等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，頸椎(jǐngzhuī)結核雙手撐住下頜穩(wěn)住頸部。

第二十一頁，共五十頁。精選ppt5、咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。后期時可在頸側摸到冷膿腫所致(suǒzhì)的頸部腫塊。6、腰椎結核重心后移，減輕體重對椎體的壓力，拾物試驗陽性。7、胸椎結核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現(xiàn)為腰骸部疼痛。脊柱后凸十分常見第二十二頁，共五十頁。精選ppt影像學檢查(jiǎnchá)

1、X線片上表現(xiàn)以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。2、寒性膿腫表現(xiàn)3、CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，CT檢查對腰大肌膿腫有獨特(dútè)的價值。4、MRI具有早期診斷價值。第二十三頁，共五十頁。精選ppt治療(zhìliáo)

1、局部固定用石膏背心或支架（胸椎及上腰椎結核）以及石膏腰圍(yāowéi)帶一腿（下腰椎結核），固定期為3個月，固定期間應多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3個月。2、全身治療同概論3、手術：①切開排膿，②病灶清除術，③矯形手術第二十四頁，共五十頁。精選ppt1、起病緩慢，結核中毒癥狀，夜啼2、疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀3、頸椎結核雙手撐住下頜穩(wěn)住頸部4、胸椎結核背痛，后突畸形5、腰椎結核重心后移，減輕體重對椎體(zhuītǐ)的壓力，拾物試驗陽性第二十五頁，共五十頁。精選ppt病灶(bìngzào)清除術的指征①骨與關節(jié)結核有明顯的死骨及大膿腫形成；②竇道流膿經(jīng)久不愈者；③單純性骨結核髓腔內積膿壓力過高者；④單純性滑膜結核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將(jíjiāng)發(fā)展為全關節(jié)結核者；⑤脊柱結核有脊髓受壓表現(xiàn)者。第二十六頁，共五十頁。精選ppt病灶(bìngzào)清除術的禁忌證①病人有其他臟器結核性病變尚處于活動期；②有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者；③病人合并有其他重要疾病難以耐受(naishòu)手術者。第二十七頁，共五十頁。精選ppt術前準備(zhǔnbèi)①術前系統(tǒng)正規(guī)有效抗結核治療2至4周以上，血沉(xuèchén)進行性下降②改善盆血及全身情況③改善凝血功能，補充維生素K。第二十八頁，共五十頁。精選ppt二、脊柱結核(jiéhé)并發(fā)截癱脊柱結核合并癱瘓的發(fā)生(fāshēng)率大約在10％左右，以胸椎結核發(fā)生(fāshēng)截癱最多見，頸椎結核發(fā)生(fāshēng)四肢癱瘓的次之第二十九頁，共五十頁。精選ppt發(fā)病(fābìng)機制早期癱瘓：發(fā)生于病灶處于活動期，隨著膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨進人椎管內壓迫(yāpò)脊髓遲發(fā)性癱瘓：發(fā)生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年。瘢痕組織壓迫，椎管前方的骨嵴，脊髓血管栓塞。第三十頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)和診斷(zhěnduàn)

1、脊柱結核(jiéhé)的全身癥狀和局部表現(xiàn)外2、脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。第三十一頁，共五十頁。精選ppt治療(zhìliáo)

脊柱結核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者原則上都應該接受手術治療。部分不能耐受手術者可作(kězuò)非手術治療，待情況好轉時再爭取手術。第三十二頁，共五十頁。精選ppt第三節(jié)髖關節(jié)結核(jiéhé)髖關節(jié)結核(jiéhé)占全身骨與關節(jié)結核(jiéhé)發(fā)病率的第三位。兒童多見，單側性的居多。第三十三頁，共五十頁。精選ppt病理(bìnglǐ)

早期髓關節(jié)結核(jiéhé)為單純性滑膜結核(jiéhé)或單純性骨結核(jiéhé)，以單純性滑膜結核(jiéhé)多見。至后期會產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位。第三十四頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)起病緩慢(huǎnmàn)，有低熱、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦及貧血等全身癥狀。多為單發(fā)性，早期癥狀為疼痛。兒童患者常訴膝部疼痛。后期可在腹股溝內側與臀部出現(xiàn)寒性膿腫愈合后會遺留各種畸形，以髓關節(jié)屈曲內收內旋畸形、髓關節(jié)強直與下肢不等長最為常見。第三十五頁，共五十頁。精選ppt檢查(jiǎnchá)

1.4字試驗:病人平臥于檢查桌上，屈曲其患肢，將外踝擱在健側肢髕骨上方，檢查者用手下壓其患側膝部，若患髖出現(xiàn)疼痛而使膝部不能接觸桌面即為陽性(yángxìng)

2．髓關節(jié)過伸試驗3．托馬斯（Thomas）征陽性用來檢查骸關節(jié)有無屈曲畸形。第三十六頁，共五十頁。精選ppt第三十七頁，共五十頁。精選ppt影像學檢查(jiǎnchá)

X線對診斷髓關節(jié)結核十分重要，必須兩髓關節(jié)同時攝片以資比較(bǐjiào)。早期病變：局限性骨質疏松，關節(jié)囊腫脹進行性關節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期X線征象。隨著破壞的加劇，當現(xiàn)空洞和死骨；嚴重者股骨頭部幾乎消失。后期有病理性后脫位。第三十八頁，共五十頁。精選pptCT與MRI檢查可獲得(huòdé)早期診斷。能清楚顯示髖關節(jié)內積液多少，能揭示普通X線片不能顯示的微小骨破壞病灶。MRI還能顯示骨內的炎性浸潤。第三十九頁，共五十頁。精選ppt第四十頁，共五十頁。精選ppt治療(zhìliáo)

1、全身治療和局部治療同樣重要(zhòngyào)?？菇Y核藥物治療一般維持2年。有屈曲畸形者應作皮膚牽引。畸形矯正后上髓人形石膏3個月。2、單純滑膜結核可以關節(jié)腔內注射抗結核藥物；如果髖關節(jié)內液體較多，有指征作髖關節(jié)滑膜切除術。3、有寒性膿腫形成時宜作徹底的病灶清除術。第四十一頁，共五十頁。精選ppt4、髖關節(jié)出現(xiàn)纖維性強直，但微小活動便會誘發(fā)疼痛(téngtòng)，宜作髓關節(jié)融合術。也可在抗結核藥物控制下，作全髖關節(jié)置換術。5、對髓關節(jié)有明顯屈曲、內收或外展畸形者，可作轉子下矯形截骨術第四十二頁，共五十頁。精選ppt第四節(jié)膝關節(jié)結核(jiéhé)膝關節(jié)結核占全身骨關節(jié)結核的第二位，僅次于脊柱(jǐzhù)結核。兒童和青少年患者多見。第四十三頁，共五十頁。精選ppt病理(bìnglǐ)

起病時以滑膜結核多見。病變緩慢發(fā)展，以炎性浸潤和滲出為主隨著病變的發(fā)展，形成全關節(jié)結核。后期(hòuqī)則有膿液積聚，成為寒性膿腫，穿破后會成為慢性竇道。第四十四頁，共五十頁。精選ppt臨床表現(xiàn)1、占全身骨關節(jié)結核的第二位，兒童、青少年多見，起病以滑膜結核多見。起病緩慢，有低熱、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、貧血等全身癥狀。血沉增高。2、夜啼，腫脹明顯，浮髕試驗陽性3、隨病情關節(jié)穿刺液清亮、渾濁最終變?yōu)槟撔?、屈曲(qūqǔ)攣縮，竇道，脫位，強直