認(rèn)識眼震性質(zhì)是識別眩暈疾病的重要方式

2022認(rèn)識眼震性質(zhì)是識別眩暈疾病的重要方式（全文）眼震是眩暈疾病的常見體征，識別眼震性質(zhì)可提供眩暈疾病的重要診斷線索。眼震大致可分類為生理性眼震和病理性眼震。根據(jù)常見疾病來源和發(fā)生機(jī)制，病理性眼震可大致分為3類：耳源性眼震、眼源性眼震及中樞源性眼震。本文重點(diǎn)討論這3類病理性眼震及其性質(zhì)特征對識別眩暈疾病來源的意義。眼震是眩暈疾病的重要臨床體征，有時甚至是眩暈患者唯一的臨床體征。全面了解眼震類型，認(rèn)識眼震性質(zhì)及來源，可提供診斷眩暈疾病的重要線索。眼震大致分為生理性眼震和病理性眼震。生理性眼震指在正常生理?xiàng)l件下出現(xiàn)的眼震。例如，眼睛向側(cè)方或向上極度注視較長時間時出現(xiàn)的生理性終末性眼震，注視快速移動的景物引起的生理性視動眼震，以及前庭功能檢測或強(qiáng)靜息磁場條件下所誘發(fā)的生理性眼震。病理性眼震指由疾病打斷正常機(jī)制造成的眼震，但不包括“隨意性眼震”或“眼震樣”眼動。病理性眼震既可出現(xiàn)于直立頭位直視正前方的原位（或稱中心固視眼位）也可出現(xiàn)于其他頭位或眼位。原位時頭坐標(biāo)系與眼坐標(biāo)系一致，這個位置的眼震通常稱為自發(fā)性眼震。自發(fā)性眼震是病理性眼震的表現(xiàn)形式之一，但不是病理性眼震的唯一表現(xiàn)形式，有些病理性眼震僅出現(xiàn)在其他頭位或眼位。此外，還有些病理性眼震需經(jīng)誘發(fā)試驗(yàn)才能見到，如搖頭后眼震，振動誘發(fā)性眼震等。因此通常需要全面規(guī)范的眩暈疾病檢查才能確定病理性眼震的性質(zhì)和來源。很多眩暈疾病可引發(fā)病理性眼震，但根據(jù)常見眩暈疾病的來源和發(fā)生機(jī)制，大致可分為3類：耳源性眼震、眼源性眼震及中樞源性眼震。其他類型病理性眼震如神經(jīng)肌肉疾病等比較少見，因此本文重點(diǎn)討論這3類病理性眼震及其在不同眩暈疾病中的特征。耳源性眼震耳源性眼震主要指由迷路及迷路傳導(dǎo)通路的結(jié)構(gòu)性和生理性病變引發(fā)的眼震。常見耳源性眼震有兩類：源自半規(guī)管坐標(biāo)系的眼震和源自頭坐標(biāo)系的眼震。1.1源自半規(guī)管坐標(biāo)系的眼震每個半規(guī)管以其特定空間位置的內(nèi)淋巴流動方向形成旋轉(zhuǎn)平面以及與旋轉(zhuǎn)平面垂直的旋轉(zhuǎn)軸，受刺激的半規(guī)管通過與眼肌間的神經(jīng)支配關(guān)系，保證眼球圍繞受刺激半規(guī)管的旋轉(zhuǎn)軸轉(zhuǎn)動，構(gòu)成半規(guī)管坐標(biāo)系。因此半規(guī)管病變引發(fā)的眼震具有半規(guī)管坐標(biāo)系特征，常見兩類病源：耳石脫落性和非耳石脫落性。1.1.1耳石脫落性耳石脫落掉人半規(guī)管后可由頭位改變引發(fā)良性發(fā)作性位置性眼震(BPPN)，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)。除水平半規(guī)管BPPV在一定條件下可見假性自發(fā)性眼震外，BPPN需經(jīng)變位試驗(yàn)誘發(fā)才能觀察到。以患者視角為例在眼球處于原位時觀察，后半規(guī)管管石癥BPPN經(jīng)Dix—Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)出上旋眼震，水平半規(guī)管BPPN經(jīng)supine—Rou試驗(yàn)分別出誘發(fā)捎帶旋轉(zhuǎn)的水平向地性或背地性眼震，前垂直半規(guī)管管石癥BPPN經(jīng)直懸頭變位試驗(yàn)誘發(fā)捎帶旋轉(zhuǎn)的下向眼震。耳石移動形成的重力流體動力學(xué)特點(diǎn)決定BPPN持續(xù)時間短暫，大多不超過1min，但頂石癥時間可能超過1min。前躬后仰試驗(yàn)有助判定水平BPPV側(cè)別。耳石復(fù)位可化解BPPN。BPPN具半規(guī)管坐標(biāo)系特征，但患者固視方向可影響B(tài)PPN的表現(xiàn)。以后半規(guī)管BPPN為例：從眼坐標(biāo)系觀察，朝在上的健耳看更像垂直性眼震，朝在下的病耳看更像旋轉(zhuǎn)性眼震。但從半規(guī)管坐標(biāo)系觀察，上旋眼震的后半規(guī)管旋轉(zhuǎn)軸并未發(fā)生變化，是受刺激半規(guī)管的坐標(biāo)系決定的。眼坐標(biāo)系只對不同固視眼位的眼震垂直和旋轉(zhuǎn)成分比例產(chǎn)生影響。掌握不同坐標(biāo)系的觀察方法有助于識別自發(fā)性眼震的來源和性質(zhì)。非耳石脫落性病因包括先天發(fā)育不良、外傷、藥物或其他物質(zhì)等上半規(guī)管閉合不全：聲音或壓力容易在半規(guī)管骨缺損或裂處誘發(fā)內(nèi)淋巴流動，產(chǎn)生與上前）半規(guī)管旋轉(zhuǎn)平面一致性短暫眼震。但裂太大累及其他半規(guī)管或造成一側(cè)前庭功能損害時，其上半規(guī)管坐標(biāo)系特征的下旋眼震則會發(fā)生變化。創(chuàng)傷性外周淋巴瘦：累及半規(guī)管時可產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動錯覺性眩暈以及相應(yīng)半規(guī)管特征性眼震：垂直半規(guī)管瘦一般產(chǎn)生垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，水平半規(guī)管瘦一般為水平旋轉(zhuǎn)性眼震。累及耳石器官時可產(chǎn)生線性運(yùn)動錯覺性眩暈及相關(guān)類型眼震。酒精性位置眼震：正常半規(guī)管內(nèi)壺腹嵴膠頂與內(nèi)淋巴密度和比重一致，不對重力產(chǎn)生反應(yīng)。過多酒精進(jìn)入血液后首先彌散入壺腹嵴，嵴頂比重輕于內(nèi)淋巴發(fā)生重力敏感性改變。仰臥位向兩側(cè)轉(zhuǎn)動時引發(fā)向地性位置性眼震。5~10h之后酒精從嵴頂彌散入內(nèi)淋巴，嵴頂相比內(nèi)淋巴變重引發(fā)背地性位置性眼震。酒精性位置眼震的特點(diǎn)：①飲酒病史，酒后30~40min其濃度達(dá)到臨界值而誘發(fā)；②持續(xù)性位置性眼震存續(xù)于頭位改變期間，直至嵴頂密度與比重回復(fù)正常；③向地性與背地性眼震之間存在短暫無眼震期；④直立頭位檢查時如果病人頭位不正，可能會因此把酒精性位置眼震誤判為凝視誘發(fā)性眼震(gaze-evokednystagmus，GEN)。不過嚴(yán)重酒精中毒可因中樞結(jié)構(gòu)損害和功能障礙產(chǎn)生中樞性眼震。引起內(nèi)淋巴和嵴頂比重變化的因素較多。炎性蛋白滲出、急性內(nèi)耳缺血、內(nèi)淋巴分泌減少或增多，酒精或其他物質(zhì)均可引起比重改變。這類比重改變引起的位置陛眼震與耳石顆粒移動造成的重力性流體動力學(xué)特點(diǎn)不同，眼震持續(xù)時間通常較長，無法經(jīng)耳石復(fù)位化解，直到病因解除密度比重恢復(fù)正常。1.2源自頭坐標(biāo)系的眼震一側(cè)迷路及其傳人纖維病變引發(fā)的具有頭參照坐標(biāo)系特征的眼震。頭旋轉(zhuǎn)時所有半規(guī)管均受到刺激，各半規(guī)管旋轉(zhuǎn)軸傳遞的信息經(jīng)每個半規(guī)管的壺腹神經(jīng)匯集后形成一個綜合向量。因此頭坐標(biāo)系是半規(guī)管旋轉(zhuǎn)軸向量總和：一側(cè)病變時，水平半規(guī)管產(chǎn)生水平性，前后垂直半規(guī)管產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性上旋+下旋=旋轉(zhuǎn)性），綜合向量表現(xiàn)為水平稍帶旋轉(zhuǎn)的眼震。強(qiáng)度大仗III度）時在9個眼位均可見到（圖1），眼震方向不受固視眼位變化的影響。圖1源自頭坐標(biāo)系II度的眼震方向c公c單一方向性方向固定性）前庭外周源性眼震的特點(diǎn)如下：①雙眼協(xié)同性以水平為主稍帶旋轉(zhuǎn)成分的眼震，通常來自一側(cè)較完全病變的綜合向量。受累程度不完全如只累及垂直半規(guī)管時，也可能產(chǎn)生垂直一旋轉(zhuǎn)性眼震；②病變性質(zhì)類型：抑制型（一側(cè)降低或喪失）和興奮型（一側(cè)增高）。兩種類型均因一側(cè)病變造成的兩側(cè)前庭張力不平衡：靜息電位高的一側(cè)支配對側(cè)外展核一外展神經(jīng)一外展眼肌，眼球產(chǎn)生向?qū)?cè)的慢相偏移以及向同側(cè)的快相復(fù)位。臨床以一側(cè)損害造成的抑制型為多見，因此眼震方向通常朝向健側(cè);③改變注視方向時眼震方向不變。眼震沿頭坐標(biāo)系平面單一方向旋轉(zhuǎn)，不受固視眼位的眼軸變化影響；④大多遵循Alexander’s定律：朝快相方向注視時眼震慢相角速度最大。但某些固視性中樞陛眼震也遵循Alexander’s定律，需結(jié)合其他特點(diǎn)綜合分析；⑤可受固視抑制；⑥眼震水平成分在向健側(cè)臥健耳朝下）時減弱，向患側(cè)臥位患、耳朝下）時加劇；⑦眼震在前庭誘發(fā)試驗(yàn)（如搖頭、過度呼吸、乳突振動、Valsalva手法）時增強(qiáng)；⑧慢相速度波多呈常速型；⑨病變恢復(fù)過程中眼震方向可反轉(zhuǎn)，出現(xiàn)恢復(fù)性眼震心3；⑩通常不伴掃視跟蹤異常；⑩前庭神經(jīng)進(jìn)入或穿行于腦干以及終止于前庭核的區(qū)域，雖部位在中樞但功能仍是外周的延伸，其病變也可出現(xiàn)這類眼震，有時甚至可與其他中樞性眼震混合出現(xiàn)。前庭外周性位置性眼震。頭位相對于重力空問位置改變引發(fā)的眼震稱為位置性眼震（PN）。前庭外周性PN指源自外周前庭病變的緩慢位置改變時出現(xiàn)的眼震。主要特點(diǎn)：不同頭位時眼震方向固定，水平稍帶旋轉(zhuǎn)性成分，向快相側(cè)注視時大多眼震較強(qiáng)，眼震慢相多為常速波形，可被視覺固視抑制。眼源性眼震眼源性眼震主要指由眼部結(jié)構(gòu)或前視覺通路病變造成的眼震。前視覺通路主要指視覺通路的外周部分，后視覺通路主要指視覺通路的中樞部分。眼源性眼震常見兩類：后天性眼源性眼震和先天類型眼震。識別這類眼震有助于鑒別診斷。2.1先天性眼源性眼震。主要因胚胎或視覺發(fā)育異常造成，發(fā)病機(jī)制得益于動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ腿〉昧诉M(jìn)展。CEMAS工作團(tuán)隊(duì)根據(jù)大量臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)提出了眼動異常和斜視分類（classificationofeyemovementabnormalitiesandstrabismusCEMAS）。廣泛應(yīng)用于先天類型眼震。CEMAS主要界定了3個綜合征：①嬰兒眼震綜合征（INS）；②融合性發(fā)育不良眼震綜合征（FMNs）；③點(diǎn)頭痙攣綜合征：間歇性高頻低振幅擺動式分離性眼振蕩（也被歸類為眼震樣眼動），異常頭位和點(diǎn)頭。這里重點(diǎn)介紹INS和FMNs。INS以前稱為先天性眼震，CEMAs分類為嬰兒眼震綜合征，定義為出生時或嬰兒期6個月內(nèi)發(fā)生的眼震。6個月之后發(fā)生的眼震可能為遲發(fā)性INS，但神經(jīng)疾病性眼震也初具可能，為了警惕這種惡性眼震，將其稱為后天性眼震，以留下鑒別的空間避免誤診漏診。INS眼震特點(diǎn)：①雙眼協(xié)同性以水平為主的眼震旋轉(zhuǎn)軸。出現(xiàn)于9個眼位，呈眼坐標(biāo)系眼震特點(diǎn)，側(cè)方注視時水平眼震增強(qiáng)方向可變化，但向上或向下注視時仍呈水平性（圖2），形成與GEN區(qū)別的要點(diǎn)。持續(xù)一生以垂直成分為主的眼震不是典型的INS，應(yīng)考慮其他疾患的可能性，例如家族性發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)；②眼震波多為擺動型或速度遞增遞減型。可在兩個波形之間見到像標(biāo)點(diǎn)符號似的間隔，叫做中心凹期，是穩(wěn)定地瞄準(zhǔn)物象時出現(xiàn)的短暫眼震靜止期。這是INs視力接近正常的原因之一；③眼震零區(qū)間。通常在側(cè)方注視時眼震增強(qiáng)，但在某些具體固視眼位時眼震強(qiáng)度變?nèi)趸蜓壅鹜Ｖ?，這些眼位成為眼震零區(qū)間。零區(qū)間若在離心眼位可伴隨異常頭位，零區(qū)間若在原位或接近原位時易與GEN混淆；④常伴頭動異常，如搖頭，轉(zhuǎn)頭，頭振蕩或震顫。轉(zhuǎn)頭使眼睛在眼眶內(nèi)位置接近眼震最小的零區(qū)間；⑤斜視。大約30%伴斜視；⑥視覺障礙°INS不乏視力正常者，視力減退大多伴視覺系統(tǒng)疾患，前視覺通路異常約占38%~91%。一般不出現(xiàn)垂直性視振蕩，但失明眼可出現(xiàn)HeimannBielschowsky現(xiàn)象；⑦視動反應(yīng)倒轉(zhuǎn)。?？梢姷絆KN快相出現(xiàn)在視動刺激的相同方向；⑧抑制或加劇眼震的因素。會聚，分散注意力，眼瞼閉合或睡眠可抑制眼震，視覺注意或喚醒則可加重。圖2眼坐標(biāo)系眼震<—―>―>2.1.2FMNS以前稱為隱性眼震，伴弱視和斜視。與早年嬰兒內(nèi)斜視或弱視干擾或中斷了雙眼視力發(fā)育有關(guān)，是雙眼視力發(fā)育不良或不能的結(jié)果。眼震特點(diǎn)：①嬰兒期出現(xiàn)：伴先天性斜視弱視且缺乏雙眼視力；②單眼遮蓋后眼震出現(xiàn)或增強(qiáng)：雙眼注視時無眼震，通常無神經(jīng)系統(tǒng)障礙的證據(jù)；③顯性隱性眼震：出現(xiàn)于雙眼注視時。實(shí)為患者用一眼注視，另一眼因內(nèi)斜視偏離視線視覺受到抑制；④協(xié)同性水平眼震方向朝向正在注視的眼。當(dāng)一眼被遮蓋時，快相朝向未遮蓋眼注視眼）；⑤可伴旋轉(zhuǎn)成分?jǐn)[動型或急跳型）和上向成分；⑥慢相速度波呈線性或速度遞減型，可見中心凹期；⑦單眼跟蹤和OKN不對稱，視覺皮質(zhì)誘發(fā)電位反應(yīng)不對稱；⑧可伴分離性垂直偏轉(zhuǎn)：被遮蓋眼向上偏轉(zhuǎn)是常見特征；⑨通常遵循Alexander’s定律。眼震在快相方向時較大；⑩通過轉(zhuǎn)頭使正在注視的眼處于眼震最小的內(nèi)收位置以減弱眼震。擺動型蹺蹺板眼震和PAN均可因先天性視覺障礙以先天I生擺動性眼震的形式出現(xiàn)。2.2后天性眼源性眼震主要由眼屈光介質(zhì)、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及視交叉等前視覺通路的后天性病變造成的視力喪失性眼震，因此視力改善或恢復(fù)正常后眼震減弱或消失。清晰視力是視野維持反射對眼球漂移使物象滑出視網(wǎng)膜的反應(yīng)來維持的，現(xiàn)代研究也稱這個反應(yīng)為眼跟隨反應(yīng)，在視覺注視時抑制眼球漂移和眼震，以維持正常視覺固視功能。前視覺通路病變導(dǎo)致視覺校準(zhǔn)信息喪失使固視無法維持，眼球不斷跳動以求找到能看清的最好視角而導(dǎo)致眼震。不同部位的病變可出現(xiàn)不同特點(diǎn)的視力障礙型眼震：①雙眼視力喪失導(dǎo)致含3個旋轉(zhuǎn)平面成分的持續(xù)性急跳眼震的方向可于數(shù)秒數(shù)分內(nèi)變化，眼震方向變化的眼位不斷變化，呈持續(xù)性零點(diǎn)波動；②單眼視力喪失可見HeimannBielschowsky現(xiàn)象：失明眼的垂直性振蕩。垂直固視不穩(wěn)增加，有時伴低振幅水平眼震；③視神經(jīng)病變可產(chǎn)生單眼或不對稱性視力喪失：出現(xiàn)低頻垂直雙向慢相漂移以及單向慢相漂移時伴水平快相。異常眼通常最明顯又稱為“單眼眼震”，眼震振幅在視力差的眼較大；④視交叉病變產(chǎn)生雙顳側(cè)視野喪失時可形成擺動型蹺蹺板眼震；⑤玻璃體出血、白內(nèi)障、進(jìn)行性視神經(jīng)萎縮等原因造成的視力喪失可形成擺動型周期交替性眼震(periodicalternatingnystagmus，PAN)；⑥視力恢復(fù)后眼震好轉(zhuǎn)或消失。中樞源性眼震中樞源性眼震指由于中樞結(jié)構(gòu)環(huán)路病變和機(jī)制障礙所產(chǎn)生的眼震。大致可分為3類：中樞前庭源性眼震、中樞視覺源性眼震及中樞機(jī)制障礙性眼震。3.1累及前庭通路中樞部分的眼震中樞源性單一方向性前庭眼震單一方向性前庭眼震也可出現(xiàn)于前庭中樞源性病變。眼震形式雖與前庭外周源性類似，但兩側(cè)張力不平衡源自前庭中樞。例如當(dāng)一側(cè)小腦病變造成對同側(cè)前庭核的抑制功能損害時，同側(cè)前庭核功能亢進(jìn)，對側(cè)前庭核功能相對性減弱。特點(diǎn)：①前庭眼動反射(vestibulo-ocularreflexVOR)增益正?；蛟龈?；②VOR抑制或VOR取消功能受損；③眼震通常不受固視影響或因固視增強(qiáng)；④搖頭或位置變化可引起眼震方向倒轉(zhuǎn)；⑤眼震方向通常朝向病側(cè)；⑥可能出現(xiàn)其他中樞性損害體征，如視跟蹤異常，眼偏斜，病理性GEN等。中樞源性PN源自重力傳導(dǎo)通路中樞部分的病變，可出現(xiàn)于變位試驗(yàn)或緩慢位置試驗(yàn)。①變位試驗(yàn)引發(fā)的中樞性發(fā)作性PN。常見于以下病變部位但不僅限于此：四腦室背外側(cè)部、小腦背蚓部、小腦小結(jié)葉和舌葉及舌下前核附近，也見于以發(fā)作性PN為表現(xiàn)形式的前庭偏頭痛。例如小結(jié)葉梗死在變位試驗(yàn)時所誘發(fā)出的看似BPPN的背地性PN。以下現(xiàn)象應(yīng)高度警惕中樞性發(fā)作性PN:原位出現(xiàn)下向性自發(fā)性眼震或位置性下向眼震、變位試驗(yàn)誘發(fā)的PN方向與所刺激半規(guī)管旋轉(zhuǎn)軸方向不一致、眼震衰減的時間常數(shù)顯著延長、眼震持續(xù)時間長但不伴眩暈、不能被固視抑制等;②位置試驗(yàn)誘發(fā)的中樞性PN。位置性上向眼震(UBN)和位置性下向眼震(DBN)統(tǒng)稱純垂直性PN，首先要除外中樞源性PN，文獻(xiàn)報(bào)告可見于前庭偏頭痛、多發(fā)性硬化、顱底畸形、腦干或小腦腫瘤、腦干或小腦梗死、小腦退變性等累及前庭小腦中樞通路的病變。中樞性PN的特點(diǎn)：不同頭位時眼震方向可不一致，眼震旋轉(zhuǎn)軸多為單一旋轉(zhuǎn)軸成分，純垂直性或純水平性多見，也可見純旋轉(zhuǎn)性眼震；有時可出現(xiàn)病理性GEN，眼震慢相波常呈遞增或遞減型，眼震粗大持續(xù)時間長，不能被固視抑制。vonBrevem等檢查了20名處于發(fā)作期的前庭偏頭痛患者，40%出現(xiàn)PN：不同位置時方向改變，眼震存續(xù)于維持這個頭位的整個期間。3.2源自后視覺通路病變的視覺喪失或損害的中樞視覺源性眼震眼動適應(yīng)機(jī)制因影像誤差信號缺失不能正常產(chǎn)生，注視時抑制眼球漂移和視覺眼動糾正偏離視靶的能力受損是主要機(jī)制。①后視覺通路損害性眼震：可來自大腦皮層后部的病變。如一側(cè)大腦半球及其白質(zhì)較大范圍病變使病側(cè)視跟蹤增益降低，健側(cè)視跟蹤增益相對增高，水平視跟蹤的不對稱產(chǎn)生慢相漂移朝向健側(cè)而快相朝向病側(cè)的低振幅水平性眼震，又稱跟蹤麻痹性眼震。常伴病側(cè)水平視跟蹤損害；②皮質(zhì)運(yùn)動視覺損害的間歇性眼震:可能具癲癇性眼震特點(diǎn)。但運(yùn)動視覺的皮質(zhì)病變很少產(chǎn)生非眼震性視振蕩；③后天獲得性擺動型眼震(acquiredpendularnystagmus，APN):視覺系統(tǒng)損害是造成擺動型眼震的最常見原因，損害可為先天性或后天獲得性。引起APN的疾病除了視覺因素外可能還有其他機(jī)制參與，如眼軟腭震顫。3.3中樞機(jī)制障礙性眼震神經(jīng)整合中樞(neuralintegratorNI)、速度儲存機(jī)制、協(xié)同性眼動通路及皮層等病變產(chǎn)生的眼震。NI障礙性眼震主要以GEN形式出現(xiàn)，是眼球在眼眶內(nèi)移動到離心位置時產(chǎn)生的快相朝向固視方向。多為雙眼協(xié)同但也可在外展眼震更明顯時呈分離性或單眼性。極度側(cè)視時出現(xiàn)的終末眼震屬生理性，與NI障礙導(dǎo)致眼球不能維持在離心眼位上的GEN不同。因此病理性GEN實(shí)為固視維持障礙引起的眼震(gaze-holdingnystagmus，GHN)，多為眼坐標(biāo)系源性眼震。這類眼震通常呈固視眼震特點(diǎn)：大多遵循Alexander定律，固視常不引起眼震抑制，眼震方向受固視眼位變化的影響。腦干NI分水平和垂直一旋轉(zhuǎn)兩種，因此這類眼震也可表現(xiàn)為水平型或垂直一旋轉(zhuǎn)型。小腦NI對腦干NI起優(yōu)化作用，損害時多表現(xiàn)為固視不穩(wěn)性眼震，慢相波多呈速度遞增型。水平型：腦干水平NI主要位于前庭內(nèi)側(cè)核的內(nèi)側(cè)部及其相鄰的舌下前核。NI障礙導(dǎo)致的固視維持障礙眼震多由漏電型NI造成，慢相波多呈速度遞減型。藥物是影響NI功能狀態(tài)的因素之一。常見形式為病理性GEN，向心性眼震和反跳性眼震。其眼震方向特點(diǎn)見圖3。圖3水平型NI障礙性眼震方向特點(diǎn)GHN:側(cè)方或上方注視時眼球以速度遞減型朝中心眼位慢相漂移，產(chǎn)生朝固視方向的離心眼位快相。向心性眼震：向側(cè)方注視時，眼睛朝離心方向慢相漂移從而產(chǎn)生向心性快相。通常發(fā)生在持續(xù)性離心方向注視后產(chǎn)生的衰減而引發(fā)向心性方向反轉(zhuǎn)。反跳性眼震：長時間側(cè)方離心眼位固視后，眼球回到原位時出現(xiàn)朝向之前離心固視眼位的慢相漂移，引發(fā)朝向相反方向的快相。其本質(zhì)也是一種向心性眼震，不過發(fā)生在眼球回到原位時。3種眼震均與NI機(jī)制障礙或不穩(wěn)有關(guān)。病理性GEN可呈雙側(cè)或單側(cè)。單側(cè)僅在快相方向出現(xiàn)時，應(yīng)注意與I度前庭源外周和中樞）眼震區(qū)別。固視維持障礙加前庭張力不平衡可產(chǎn)生Brun’s眼震。眼震特點(diǎn)：因累及NI的離心性固視維持能力，向病側(cè)注視時出現(xiàn)低頻率大振幅的病理性GEN；因累及前庭系統(tǒng)造成張力不平衡，向健側(cè)注視時出現(xiàn)高頻率小振幅的前庭源性眼震。通常見于可同時損害兩種機(jī)制的橋小腦角較大腫瘤，可同時累及NI與前庭結(jié)構(gòu)的其他疾病也可出現(xiàn)Brun’s眼震或類似眼震。當(dāng)累及的結(jié)構(gòu)隨病情演變發(fā)生變化時，Brun’s眼震也會演變成其他類型眼震。垂直一旋轉(zhuǎn)型:腦干垂直一旋轉(zhuǎn)NI位于中腦頂端的Cajal間質(zhì)核°UBN、DBN、旋轉(zhuǎn)性眼震(torsionalnystagmus，TN)是垂直一旋轉(zhuǎn)NI障礙或同時伴其他機(jī)制損害的結(jié)果，例如垂直VOR通路的病變。DBN特點(diǎn)：①通常出現(xiàn)在原位。這種自發(fā)性DBN若在水平側(cè)方固視眼位仍為下向則提示眼坐標(biāo)源性眼震，若出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)成分則提示頭坐標(biāo)源性眼震；②純垂直性眼震可出現(xiàn)于垂直方向固視時，向下和向側(cè)方注視時常增強(qiáng)。有時出現(xiàn)在側(cè)方注視時并伴水平固視維掙陛眼震，看上去像斜向眼震;慢相波可為線型、速度遞增或速度遞減型；④大多遵循Alexander定律:向下固視時強(qiáng)度最大，向上固視時最小。向上固視時偶爾誘發(fā)DBN伴速度遞增型慢相，提示垂直固視維持不穩(wěn)；⑤不易被固視抑制；⑥改變頭位和雙眼會聚時受抑制或轉(zhuǎn)化為UBN:⑦強(qiáng)力水平或垂直搖頭或過度換氣情況下可強(qiáng)化。水平搖頭后出現(xiàn)的DBN稱為倒轉(zhuǎn)性眼震，與前庭驅(qū)動力的不適當(dāng)交叉偶聯(lián)有關(guān)；⑧伴核間性眼肌麻痹(INO)時呈非協(xié)同性：一眼較多垂直性，另一眼較多旋轉(zhuǎn)性。有些患者表現(xiàn)為下向一離散性眼震；⑨可伴前庭小腦受累的其他體征。垂直頭脈沖檢查可見垂直VOR不對稱，提示前與后半規(guī)管的敏感性不對稱；⑩垂直平穩(wěn)跟蹤受損，向下跟蹤時呈齒輪狀。UBN特點(diǎn)：①通常出現(xiàn)于原位。應(yīng)與僅在上視時出現(xiàn)的UBN區(qū)別，后者一般見于伴外周眼動疾患如重癥肌無力等情況造成的固視維持衰竭；②大多遵循Alexander定律：向上注視時眼震增強(qiáng)最大但通常不伴側(cè)方注視增強(qiáng)。不過有時向下注視時減弱；③眼震波可呈線型、速度遞增或速度遞減型。向下注視減弱時呈速度遞增型慢相，提示垂直固視維持不穩(wěn)定；④不易被固視抑制，尤在遠(yuǎn)視靶固視時；⑤會聚可增強(qiáng)、抑制或轉(zhuǎn)化成DBN。某些患者可出現(xiàn)上向一離散性眼震；⑥不同頭位時眼震垂直方向可變化。頭位改變可誘發(fā)UBN或轉(zhuǎn)化成其他形式眼震；⑦可因累及垂直VOR通路伴垂直前庭反應(yīng)異常；⑧累及垂直跟蹤通路時伴垂直平穩(wěn)跟蹤異常；⑨可出現(xiàn)Bow—tie眼震。UBN疊加了方波跳動的一種特殊類型UBN；⑩可伴掃視性側(cè)傾：健側(cè)過沖，病側(cè)欠沖。旋轉(zhuǎn)性眼震指原位出現(xiàn)的繞垂直于額狀面的前后軸旋轉(zhuǎn)的眼震，不包括帶有旋轉(zhuǎn)成分的其他類型眼震。眼坐標(biāo)系的旋轉(zhuǎn)軸通路損害多見于中樞性病變，如中腦或延髓病變。特點(diǎn)：①原位出現(xiàn)的純旋轉(zhuǎn)性眼震，通常為雙眼協(xié)同性；②不易受到固視抑制，尤在遠(yuǎn)視靶注視時；③頭位改變或強(qiáng)力搖頭時旋轉(zhuǎn)性眼震加劇。文獻(xiàn)報(bào)告小腦小結(jié)葉患者在搖頭后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震；④會聚可能會抑制眼震；⑤可伴眼傾斜反應(yīng)(oculartiltreactiOTR)或INO;⑥垂直平穩(wěn)視跟蹤損害可誘發(fā)旋轉(zhuǎn)性眼震（也稱視跟蹤誘發(fā)性眼震）。文獻(xiàn)報(bào)告小腦中腳患者在垂直視跟蹤過程中出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震；⑦中腦病變時眼震快相的旋轉(zhuǎn)方向通常朝向健側(cè)，多是雙側(cè)riMLF間質(zhì)核和Cajal間質(zhì)核受累的表現(xiàn)；⑧固視抑制外周前庭眼震時也可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)主導(dǎo)性眼震，固視抑制對水平成分比對垂直成分更有效之故。速度儲存機(jī)制障礙性眼震表現(xiàn)為后天獲得性PAN。前庭內(nèi)側(cè)核，前庭上核，舌下前核以及前庭聯(lián)合參與速度儲存機(jī)制，小結(jié)葉一舌葉等小腦結(jié)構(gòu)參與速度儲存機(jī)制的穩(wěn)定性調(diào)節(jié)。小結(jié)葉實(shí)驗(yàn)性和梗死性病灶證實(shí)可產(chǎn)生PAN。Baclofen對大多數(shù)后天獲得性PAN有效。PAN特點(diǎn)：周期性眼震方向改變的水平自發(fā)性眼震。眼震在一個方向逐漸減弱，繼而出現(xiàn)眼震消失期零區(qū)間），之后再出現(xiàn)另一個方向的眼震，周而復(fù)始。眼震持續(xù)時間1~6min不等，通常每90~120s—個周期。某些患者的周期可很短，例如視力喪失產(chǎn)生的PAN周期大約30（10?50）s，比一般小腦病變的PAN周期短很多。眼震減弱或停止的持續(xù)時間約2~20s不等，一般10s左右。觀察時間不足，可因觀察不到其周期性變化特征而錯失診斷機(jī)會。其他特點(diǎn)：①可伴周期交替性頭動。即頭轉(zhuǎn)向眼震的快相方向，而眼睛轉(zhuǎn)到慢相方向，以便通過Alexander定律將眼震最小化，達(dá)到部分或完全停止眼震的目的；②眼震周期很少受固視影響；③前庭刺激可改變或暫時停止眼震。如頭轉(zhuǎn)動時或改變頭與重力空間位置關(guān)系時引起的前庭刺激；④伴DBN或方波跳動時，更容易在眼震減弱停止或反轉(zhuǎn)的短暫期問觀察到；⑤如伴腦干快相啟動機(jī)制損害可產(chǎn)生周期交替性凝視偏轉(zhuǎn)。由于快相缺失，雙眼大約每2min交替性向左右偏轉(zhuǎn)。此時應(yīng)注意與乒乓凝視鑒別：以大約0.25Hz頻率持續(xù)性協(xié)同向兩側(cè)移動。眼睛偏轉(zhuǎn)向一側(cè)，數(shù)秒中反轉(zhuǎn)到另一側(cè)，交替出現(xiàn)。見于缺氧和中毒性代謝性腦病等雙側(cè)半球病變意識喪失患者；⑥大多數(shù)后天獲得性PAN可同時伴視跟蹤和OKN受損；⑦會聚功能大多保存，會聚時可見PAN抑制；⑧PAN變異型交替性風(fēng)車眼震：周期交替性水平眼震疊加了周期交替性垂直眼震，兩個周期時相相差90度，眼震方向呈鐘狀旋轉(zhuǎn)。見于長期視力喪失的患者，可能與固視穩(wěn)定和速度儲存機(jī)制損害相關(guān)。先天性PAN:①具有分子遺傳學(xué)特點(diǎn)；②大多出生或早年發(fā)??；③眼震慢相波常與典型INS眼震類似呈速度遞增型；④眼震方向反轉(zhuǎn)的時間變異性較大。其眼震周期很不規(guī)則，常被稱之為“非周期性”。非協(xié)同性眼震指雙眼的旋轉(zhuǎn)平面和方向不等量的眼震。其中眼震速度或振幅不等者又稱分離性眼震，眼震方向不同者又稱異向性眼震。雙眼記錄可更好地觀察這類眼震。分離性眼震多見于INO眼震和后天性蹺蹺板眼震，異向性眼震可見于會聚一離散I生擺動型眼震和會聚一回縮性眼震等。INO眼震：雙眼協(xié)同性依賴內(nèi)側(cè)縱束的完整。內(nèi)側(cè)縱束損害造成分離性眼震°INO特點(diǎn)：①病側(cè)內(nèi)側(cè)縱束產(chǎn)生內(nèi)收性協(xié)同眼動無力或麻痹，部分損害時內(nèi)收掃視滯后；②會聚時內(nèi)收可能正常；③分離性“眼震”在病側(cè)內(nèi)側(cè)縱束的對側(cè)眼明顯，源于外展掃視伴掃視后向心性漂移；④眼偏斜產(chǎn)生雙眼垂不一致，病側(cè)眼較高；⑤分離性垂直一旋轉(zhuǎn)眼震為朝病側(cè)的上旋，但也可見蹺蹺板或下向眼震；⑥雙側(cè)損害時也可見垂直眼動異常，如凝視誘發(fā)的垂直眼震，垂直跟蹤損害，向上頭動時垂直VOR反應(yīng)降低；⑦注視可被小振幅掃視侵?jǐn)_打斷。蹺蹺板眼震：①前半個周期一眼的慢相抬高內(nèi)旋同時另一眼慢相降低外旋。在隨后的半個周期垂直一旋轉(zhuǎn)眼動成分慢相反轉(zhuǎn)：原先抬高內(nèi)旋的慢相降低外旋，而原先降低外旋的慢相抬高內(nèi)旋。交替往復(fù)形成此類眼震；垂直成分通常非協(xié)同性，旋轉(zhuǎn)成分和水平成分大致協(xié)同；兩眼眼震振幅可不同，尤其當(dāng)眼球在眶內(nèi)位置不同時；蹺蹺板眼震分為急跳型或擺動型。急跳型有快慢相之分，大多見于兩側(cè)前庭張力不平衡，如抵達(dá)Cajal間質(zhì)核的一側(cè)耳石前庭傳人中斷或垂直VOR通路損害?？梢娪谥心X或延髓，也可伴隨顱底畸形出現(xiàn)或作為眼軟腭震顫綜合征的一部分出現(xiàn)。若病變來自一側(cè)耳石通路可能同時伴有OTR。擺動型無眼震快相，多與后天性前視覺通路損害導(dǎo)致的視覺喪失或先天性視覺異常如伴INS）有關(guān)。APN主要見于脫髓鞘病變，眼軟腭震顫，眼咀嚼肌震顫。其擺動型眼震以不同的非協(xié)同性形式表現(xiàn)出來，主要特點(diǎn)見表1。表1不同病源的非協(xié)同性APN頊掃服軟B?震胡h虹恂眼炎2-B1-35-!.0振墻主腰