內(nèi)科入院護理記錄范文

誰能告訴我內(nèi)科一般護理記錄單怎么寫？最好是發(fā)一張給我看首次護理記錄的內(nèi)容包括：1、 入院時間、入院方式、診斷；2、 主訴不適癥狀；3、 生命體征；4、 護理查體獲得的陽性體征；5、 生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；6、 護理級別;7、 醫(yī)囑飲食要求；8、 治療、護理措施實施情況及效果；9、 重要的告知項目、效果。首次護理記錄規(guī)范樣例12.45:30于5:10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能III級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴"喘，呼吸費力，不能平臥?！盩36.0°C，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。I級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護示：竇律，心率110次/分。硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功、離子。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識，患者及家屬表示了解。首次護理記錄規(guī)范樣例27.189:00于8:30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力V級，右側(cè)肢體肌力I級。心電監(jiān)護示：竇律。特級護理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血交錯送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。住院過程記錄住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。手術(shù)患者護理記錄的內(nèi)容內(nèi)容包括幾點回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等。［內(nèi)科護理論文］具有合法的執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進(jìn)行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔(dān)錯誤的直接責(zé)任。2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各專科業(yè)務(wù)護理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，采用“問題--處理--效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態(tài)連續(xù)，不得中斷。4、 記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、 不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。6、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結(jié)果的及時妥當(dāng)記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進(jìn)行及時、妥當(dāng)記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上的一致性。7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。8、病情變化時，按問題重要性調(diào)整書......。【急啊】求一份內(nèi)科護理病歷范文［內(nèi)科護理論文］具有合法的執(zhí)業(yè)護士資格的護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程進(jìn)行的客觀記錄：1、逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當(dāng)、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔(dān)錯誤的直接責(zé)任。2、以病情、醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護理常規(guī)內(nèi)容，并與醫(yī)生及時溝通，保持與醫(yī)囑的一致性，不僅有陽性表現(xiàn)，還應(yīng)有重要的陰性表現(xiàn)。3、根據(jù)病情、醫(yī)囑和護理常規(guī)，采用“問題一一處理一一效果”三段式的方法記錄；針對問題，保持動態(tài)連續(xù)，不得中斷。4、 記錄內(nèi)容描述要客觀、具體、真實、及時，不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護理診斷及分析相關(guān)因素。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、 不使用描述忌語：如：通知醫(yī)生未處理、病情穩(wěn)定（尤其危重病人）大量飲水、效果待觀、留觀、繼觀、一般、尚可、再觀、晨護、心內(nèi)按摩、正腎、神清、輸液順畢、糾酸、（無原因）病人不在病房等。6、“八重視”：重視專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，嚴(yán)格記錄醫(yī)囑時間、內(nèi)容、執(zhí)行時間、效果；重視事件匯報時間、對象、事件和結(jié)果的及時妥當(dāng)記錄（必要時在記事本上記錄）；重視可能的危險、糾紛及事件，進(jìn)行及時、妥當(dāng)記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；重視簽字的嚴(yán)肅性；重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時間和內(nèi)容上的一致性。7、不涂改，錯字劃兩道，一頁上錯字少于2處，黑藍(lán)墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆記錄于體溫記錄單相應(yīng)處。8、病情變化時，按問題重要性調(diào)整書......。護理病歷書寫范文書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。一、首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等（表23-2）。二、計劃護理單是指護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。2.護理目標(biāo)是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。4.評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄。護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護理計劃;③計算機制定的護理計劃三大類。四、護理小結(jié)護理小結(jié)是患者住院期間護士按護理程序?qū)颊哌M(jìn)行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標(biāo)是否達(dá)到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經(jīng)驗教訓(xùn)和存在的問題等。五、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護理計劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點、個性特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項。責(zé)任護士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23-2護理病歷首頁姓名冠*性別男年齡72床號13住院號179872民族漢職業(yè)離休干部文化程度高中婚姻已婚入院時間94.9.1311入院診斷支氣管哮喘出院診斷記錄時間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天。護理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸?？人裕河刑?、無痰。V表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。V全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。VV口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。引流物及傷口情況無V心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：。一般護理記錄單書寫樣本護理記錄是護士在進(jìn)行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當(dāng)中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。（4） 強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。（5） 患者出院當(dāng)日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等；手術(shù)當(dāng)日記錄要及時，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。3出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。4書寫護理記錄相關(guān)的注意事項（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內(nèi)容準(zhǔn)確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待其原因。（5） 護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6） 初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（7） 危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2?3天記錄，三級護理3?5天記錄。5護理記錄存在的問題及對策5.1問題5.1.1護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。而目前護理記錄無全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未確定護理頻率，多數(shù)護士只記。護理病歷書寫范例護理病歷書寫規(guī)范（zt）[2006-8-513:59:00|By:jiangman] 目錄1.護理病歷書寫一般規(guī)則2.1體溫表2.2長期醫(yī)囑單2.3臨時醫(yī)囑單2.4入院病人評估表2.5首次護理記錄2.6護理記錄2.6.1一般病人護理記錄2.6.2危重（特殊觀察）病人護理記錄單2.7護理記錄（送手術(shù)記錄）2.8手術(shù)護理記錄單2.9出院小結(jié)與指導(dǎo)2.10病人健康教育評估表2.11住院病歷排序1、護理病歷書寫一般規(guī)則1.1記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。1.2各種病歷表格除特殊規(guī)定外，一律使用藍(lán)黑色筆書寫，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色簽字筆標(biāo)識和連線。1.3使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.4文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)用同色筆畫雙線在錯別字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。每張記錄劃改不超過兩處，每處不超過3個字。1.5按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護理技術(shù)人員簽名。實習(xí)期間或試用期護理人員（新畢業(yè)一年，未取得護士資格證書）書寫的護理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)取得合法資格并注冊的護理技術(shù)人員審閱并簽名。進(jìn)修護士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫護理病歷。1.6上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病歷時用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。1.7一律采用中華人民共和國法定計量單位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。1.8因搶救急危重患者未及時書寫護理病歷，護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。1.9使用規(guī)范漢字，簡體字，異體字按《新華字典》（1992年重排本）為準(zhǔn)，杜絕錯別字。語句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。1.10書寫時間一律用24小時制。2.書寫規(guī)范2.1.體溫表2.1.1楣欄：用藍(lán)黑色筆填寫姓名、性別、年齡、入院日期、科別、床號、住院號。a.入院日期：年份必須寫4位數(shù)。b.床號、科別：填寫入院時安排的床號、科室，有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床號、科室后加“t”號，并寫明轉(zhuǎn)往的床號、科室。例如：內(nèi)二科t外一科，2t3。2.1.2日期欄：用藍(lán)黑色筆填寫。每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間用短橫線隔開（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填月、日或年、月、日。年份寫4位數(shù)。2.1.3住院日期欄：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用藍(lán)黑筆填寫，從入院當(dāng)天為第一天寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。2.1.4手術(shù)后（或分娩后）日數(shù)：由當(dāng)天第一次繪制體溫時，用紅筆填寫，手術(shù)當(dāng)天寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，寫“1”，依次填寫（分娩后日數(shù)填寫相同）。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“11-0”，以回病室時間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫，例如：2000-12-18號第一次術(shù)后第9天，11:45PM第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來已填寫好的“9”后面加填"（II-0）”，則寫成“9（II-0）”；如2000-12-19號0:30AM回病室，則在12月19號手術(shù)后日數(shù)欄內(nèi)寫上“11-0”。手術(shù)（分娩）日數(shù)連續(xù)填寫到手術(shù)第10日。2.1.542?40°C欄：在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/死亡后，用短豎線隔開（占一格）再寫時間，按12小時記，具體到時和分，填寫死亡時間應(yīng)與醫(yī)生一致。手術(shù)不寫